醫學倫理學組長：周丹雅任務分配：曾世民：第一章及文獻檢索劉超：醫學倫理學理論

周丹雅：醫德基本原則和準則及相關文獻檢索姜瑞文：醫德基本范疇和基本原則自主學習匯總張強：預防醫學倫理姚元：臨床常規診治倫理陳孔武:臨床典型問題診治及醫患溝通自主學習匯總曹藝騰：生殖倫理和死亡倫理Medicaleducationaccreditationorganizationsrequiremedicalethicsandhumanitieseducationtodevelopprofessionalisminmedicallearners,yettherehasneverbeenacomprehensivecriticalappraisalofmedicaleducationinethicsandhumanities.TheProjecttoRebalanceandIntegrateMedicalEducation(PRIME)IWorkshop,convenedinMay2010,undertookthefirstcriticalappraisalofthedefinitions,goals,andobjectivesofmedicalethicsandhumanitiesteaching從案例中走進醫學倫理學1.漢中案件2.孕婦之死3.過度醫療：哈爾濱的天價醫療費事件4.開顱戒毒5.姐姐殺死精神病妹妹

1984年10月，患者夏素文，59歲，被醫院診斷為“肝硬化腹水”。1986年6月，病情加重，被送入漢中市傳染病院肝炎科住院診療。經該院肝炎科主任、主治醫師蒲連生診斷為：１、肝硬化腹水；２、肝性腦病（肝腎綜合癥狀）；３、滲出性潰瘍并褥瘡２－３度。入院后的第三天，病人煩燥不安，于1996年6月28日清晨開始昏睡，８時醫院查房，夏素文的兒子王明成向該院院長雷某詢問病情，雷某答：“病人送得太遲，已經不行了”。王聽后，要求為其母實施安樂死，免受痛苦，雷回絕。９時，王明成及其妹王曉玲來到蒲連生辦公室，要求為其母實施安樂死，蒲先回絕，在王明成兄妹表示愿意承但責任后，蒲開了100毫克復方冬眠靈的處方，注明家屬要求“安樂死”，王明成在處方上簽了“兒子，王明成，6月28日9點40分”的字樣。護士長將處方退回醫生辦公室，拒絕執行。蒲又指令實習生為夏執行處方，實習醫生不從，但在蒲的斥責下，無奈違心地為夏注射，實際只向病人的體內注射了75毫克。蒲又交代接班醫生李某，“夏素文若在12點尚未咽氣,你再打一針”。后李某又開了100毫克復方冬眠靈的處方，讓護士注射。夏素文于29日凌晨5時死于病房。（摘自《醫德的困惑與選擇：醫學倫理學案例分析》（東南大學出版社，1989年））

2007年11月21日下午4點左右，北京某醫院，一名孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫院，面對身無分文的孕婦，醫院決定免費入院治療，而其同來的丈夫竟然卻拒絕在醫院的剖腹產手術上面簽字，焦急的醫院幾十名醫生、護士束手無策，在搶救了3個小時后(19點20分)，醫生宣布孕婦搶救無效死亡。

在長達3個小時的僵持過程中，該男子一直對眾多醫生的苦苦勸告置之不理，該醫院的院長親自到場、110支隊的警察也來到醫院。為了讓該男子簽署同意手術單，甚至醫院的許多病人及家屬都出來相勸，一名住院的病人當場表示：如果該男子簽字，則立即獎勵他一萬元錢。然而所有說服都毫無效果，該男子自言自語道：“她(指妻子)只是感冒，好了后就會自己生了。”過了一會，他開始放聲大哭：“再觀察觀察吧”。醫生和其他病人百般勸服下不能打動他，該男子竟然在手術通知單上寫上：“堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術，后果自負。”為確認其精神沒有異常，醫院緊調來已經下班的神經科主任，經過詢問，其精神毫無異常。

該醫院婦產科醫生在3個小時的急救過程中，一方面請110緊急調查該孕婦的戶籍，試圖聯系上她其他家人；一方面上報了北京市衛生系統的各級領導，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術。在“違法”與“救死扶傷”的兩難中，醫院的幾名主治醫生只好動用所用急救藥物和措施，不敢“違法”進行剖腹產手術。呼吸機已經無任何作用，幾個醫生輪番進行心臟按摩。晚7點20分，22歲的孕婦搶救無效死亡。

看到妻子真的死去，這名男子當場大放悲聲，說要簽字給妻子手術。翁文輝生前是哈爾濱市一所中學的離休教師。一年前74歲的翁文輝被診斷患上了惡性淋巴瘤。因為化療引起多臟器功能衰竭，今年6月1號，他被送進了哈爾濱醫科大學第二附屬醫院的心外科重癥監護室。

患者老伴富秀梅表示他們從來沒欠過醫院一分錢，只要醫院提出藥費，不管是多貴，他們都會想辦法交齊。富秀梅保留著二個月來在醫院給翁文輝交費的每一張收據。67天住院時間，他們共向醫院繳納了139萬7千多元。平均每天將近2萬1千元。但是這幾百萬元的花費沒能挽回老人的生命。今年8月6日，翁文輝因搶救無效在醫院病逝。

疑問重重的帳單

在料理后事準備和醫院結帳時，一個意外的發現讓翁家對那一摞巨額的收費單開始產生了懷疑：在住院收費的明細單上，記載著病人使用過一種叫氨茶堿的藥物，但是翁文輝對氨茶堿有著嚴重的過敏反應。為什么病人應該嚴禁使用的過敏藥物會出現在收費單上？收費單背后還有什么？幾經努力，翁家8月12日從醫院復印到部分病歷資料，這些病歷非但沒有解決他們的疑惑，相反，帶來的是更多的不解和震驚。按照醫院的收費標準，胸腹水常規檢查每次收費32元，在患者翁文輝去世后兩天，還出現了兩次檢查，收化驗費64元。醫院對此的解釋是，計算機輸入錯誤，把賬單打錯了。另外在7月31日的收費帳單上，還顯示，這一天醫院收了翁文輝22197元的血費，一天給病人輸血達83袋

如果加上自購藥，兩個多月時間，翁文輝的醫藥費超過500多萬元。但是這500多萬元，家屬認為很多地方花得不明不白：為什么嚴禁使用的過敏藥會出現在收費單上？病人去世后的化驗費用是怎么產生的？一天之內，又怎么能輸入106瓶鹽水？這些僅從常理來看就讓人難以置信的問題到底是怎么回事呢？如何把握醫學倫理的價值尺度？應該如何去做？為什么要這么做？美德倫理———應當成為什么樣的人（仁慈，忠誠，嚴謹，正直）規范倫理———應當做什么以及怎么做醫學倫理理論功利論（最大多數人的最大幸福）義務論（人格力量和力量）德行論（內在品質）生命論（神圣，質量，價值）幸福論（對欲望的滿足，認可）分析角度我們需要對實質性價值列表的確定及如何在實踐中確定不同價值的相對重要性展開廣泛的討論，特別是對于那些無決策能力的病人，最佳利益標準尤為重要，而這一標準也需要一個價值列表的指導。這一方面更加強調了醫生在做臨床倫理決策的過程中所擔負的積極的責任，也從另一個角度幫助我們理解如何尊重“病人的自主”，即醫生不僅應該在消極的意義上尊重病人的自主，而且還應該在積極的意義上尊重病人的自主。也就是說在醫療實踐的操作中，尊重病人自主除了需要形式上的完整性，還需要對其實質的內容進行考量，這樣在病人的自主沒有犯道德錯誤的情況下，通過對病人自主的尊重盡量在病人關心的各種價值之間達到平衡，爭取達到病人最佳利益的考慮。（臨床治療中尊重自主性的相關問題）——實質性善理論：臨床倫理決策的基礎醫德基本范疇醫德基本范疇概述醫德基本范疇析要突出倫理問題求解醫德基本范疇概念醫德基本范疇特點醫德基本范疇作用權利與義務（核心）情感與理智（正確看待，個人利益）審慎與膽識（特殊品格和要求）良心與榮譽（境界）權利義務實踐中的倫理沖突倫理沖突的化解（遵循化解準則）預防醫學倫理預防醫學與倫理公共衛生倫理疾病防控倫理準則貫徹“預防為主”的思想，樹立“大衛生觀”對社會負責，堅持原則，秉公執法對社會負責，堅持原則，秉公執法慢性非傳染性疾病防控理論傳染病防控理論職業病防控理論地方病防控理論類別效用準則公正準則尊重準則互助準則準則特殊診治倫理1.對象2.手段（診療手段等）3.過程（各科室涉及的倫理）4.最終結果的特殊性特殊科室倫理急診科倫理：急診病人1突發性強、人群密集、2病況復雜、搶救困難、3病情危急、易發生糾紛

倫理要求1分秒必爭全力以赴

2常備不懈沉著冷靜3集思廣益團結協作4優化技能強化功底5人性服務呵護心靈6膽大心細堅守慎獨臨床實習與倫理醫生角色的倫理定位醫患者方面：責任和品質生角自然角色色的人格角色：和諧醫院的建設者倫理定位社會方面：公共健康的傳播者3醫患溝通與倫理

醫患溝通：是指在醫療衛生和保健工作中，醫患雙方圍繞疾病的預防、診斷、治療、康復等相關問題，以醫方為主導通過各種有效的全方位信息的多途徑，引導病人及其家屬進行治療方案的認定及其配合治療。實踐“人是目的”的倫理價值奠定醫患溝通的思想基礎醫倫理在醫營造醫患溝通的良好氛圍患患溝通中的作用提供醫患溝通的行為準則溝醫患溝通尊重有利公正通的倫理原則文明誠信與

理

醫患溝通注重心理治療效果的倫理目標體現人文關懷理念增進醫患互相信任

（溝通什么：病情，術中，術中風險，手術并發癥，手術后遺癥）

生殖倫理輔助生殖技術優生優育倫理生育控制倫理避孕及其倫理人工流產及其倫理絕育及其倫理避孕：是指基于社會和個人的某些醫學或非醫學的需要，運用一定的技術或方法防止懷孕的一系列措施。分為自然控制法和人工控制法1避孕將“性”與“生殖”分離開來是否應該；2避孕是否會導致性行為的混亂人工流產也稱為誘發流產，是指以人工手段有意終止妊娠。分為治療性人工流產和非治療性人工流產。1生命既是一種物質，又是一種運動；既是一種狀態、時期、現象、行為和事實，又是一種能力和特征。2人的概念需要從生物學、心理學、社會層面來界定。絕育是指用手術等醫學方法使人長久或永久失去生育能力。“化學閹割”的功能有：代替懲罰、治療手段和防范進一步犯罪。優生的概述消極優生處理積極優生處理優生是指通過醫學手段改良人的遺傳因素、提高人們的體力和智力水平的生育控制。優生的倫理價值1.有利于提高人口身體素質2.有利于節約有限的社會資源3.有利于家庭幸福。優生的倫理詰問：1.優生給人類帶來的不一定是好處2.優生政策是否對個人生育權利的過度干預3.優生政策曾經給人類帶來災難。主要措施1.孕前管理2.生育控制3.生育保健倫理問題：1.遺傳咨詢2.產前診斷醫學措施1.通過生殖技術進行積極優生2.通過基因增強進行積極優生。倫理問題：1.積極優生是否可能2.積極優生是否應該生殖技術：是替代人類自然生殖過程某一步驟的醫學技術。死亡倫理臨終關懷安樂死死亡標準死亡標準是人類對自身死亡現象尤其是臨床死亡現象的把握。心肺死亡標準和腦死亡標準安樂死的概述安樂死的倫理爭論安樂死的現實選擇安樂死是指在病人身患無法治愈的疾病、已處于不可逆的瀕臨死亡且備受劇烈病痛折磨的狀態之中，為消除其肉體和精神痛苦，應其要求，應用醫學手段使其無痛苦地結束生命的死亡方式。安樂死分類1.主動安樂死和被動安樂死2.自愿安樂死和非自愿安樂死贊成安樂死的主要倫理依據1.安樂死體現更高層次的人性關懷2.安樂死對病人家屬及社會有利3.安樂死不會與救死扶傷的職責相悖離。反對安樂死的主要倫理依據1.安樂死是一種消極對待人生的態度2.安樂死會導致社會道德的潰敗3.安樂死會為醫務人員擺脫職責提供借口。1.必須嚴格掌握要求放棄搶救或治療的病人的適應證2.必須把病人的利益放在首位，即只有基于病人的“最佳利益”標準進行生命價值判斷才是合乎倫理的。醫學對死亡的控制1、生命維持技術2、臨終關懷3、安樂死臨終關懷的概述基本特點1.服務對象多元化2.服務內容全面化3.服務形式多樣化、本土化臨終關懷的倫理意義臨終關懷的倫理訴求1.有利于人類死亡觀念的有序嬗變2.有利于醫學人道主義的不斷升華3.有利于社會精神文明的全面進步4.有利于醫療衛生資源的合理分配。1.理解臨終病人的心理2.保護臨終病人的權利3.優化臨終病人的生活4.關心臨終病人家屬伊娃韋爾泰什：It'sdifferentwhenabacteriacomesintothebody--

that'saforeignobject--wewantthatout.

Butwhenthebodyisactuallyinitiatingaprocess

andwe'recallingitadisease,itdoesn'tseemasthougheliminationis

therightsolution.Soeventogofromthere,i