中國慢性便秘診治指南20132013-8一、概述便秘：表現為排便次數減少、糞便干結和/或排便困難。排便次數減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個月。便秘與肛門直腸疾病（如痔、肛裂及直腸粘膜脫垂等）關系密切。慢性便秘在結直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾海默病等疾病的發生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導致死亡。便秘影響患者的生存治療，部分患者濫用瀉藥或反復就醫，增加了醫療費用。二、病因及病理生理1、慢性便秘可尤多種疾病引起，包括功能性疾病和器質性疾病。其中大部分為功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征（IBS-C）。2、功能性便秘病因與結腸傳輸和排便功能紊亂有關。目前按病理生理學機制，將功能性疾病所致便秘分：1）慢性傳輸型便秘、2）正常傳輸型便秘、3）排便障礙型便秘、4）混合型便秘二、診斷和鑒別診斷1、慢性便秘的診斷：首先排除器質性疾病和藥物因素導致的便秘，且符合羅馬III診斷標準。羅馬III標準中“功能性便秘”診斷標準：1）必須包括以下至少2項（4個25%）：至少25%的排便感費力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便需手法輔助（手指協助、盆底支持）；每周排便小于3次2）不用瀉藥時很少出現稀便3）不符合腸易激綜合征的診斷標準注：診斷前癥狀出現至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標準。慢性便秘鑒別診斷對近期內出現便秘，便秘或伴隨癥狀發生變化的患者，鑒別診斷尤為重要。對年齡＞40歲、有報警征象者，應進行必要的試驗室、影像學和結腸鏡檢查，以明確便秘是否為器質性疾病所致、是否伴有結直腸的影響學改變。（報警征象：包括便血、糞便隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包快、有結直腸息肉史和結直腸腫瘤家族史。）2、功能性便秘診斷功能性必須符合功能性便秘的診斷標準。排便障礙在反復嘗試排便過程中，至少包括以下3項中的2項：1）球囊逼出試驗或影像學檢查證實有排出功能減弱；2）壓力測定、影像學或肌電圖檢查證實盆底肌肉（如肛門括約肌或恥骨直腸肌）不協調性收縮或括約肌基礎靜息壓松弛率＜20%；3）壓力測定或影像學檢查證實排便時直腸推進力不足。注：診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準。3、功能性便秘的分型功能性便秘患者腸道動力和肛門直腸功能改變特點將功能性便秘分4型：可根據臨床特點進行初步判斷。1）STC：結腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數減少、糞便干硬、排便費力。2）排便障礙型便秘：即功能性排便障礙，既往稱之為出口梗阻型便秘，主要變現為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需手法輔助排便等。診斷應在符合功能性便秘的基礎上有肛門直腸排便功能異常的客觀證據，分為不協調性排便和直腸推進力不足2個亞型。3）混合型便秘：患者存在結腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據。4）NTC：IBS-C多屬這一類，患者的腹痛、腹部不適便秘相關。三、腸道動力、肛門直腸功能監測1、結腸傳輸試驗：判斷食物存在結腸傳輸延緩、排便障礙。對考慮手術治療的STC患者，術前建議重復此項檢查。2、測壓法：評估肛門直腸功力和感覺功能，監測用力排便時盆底肌有無不協調性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺閾值有無變化等。3、球囊逼出試驗：反映肛門直腸對球囊（可用水囊或氣囊）的排除能力。4、排糞造影：模擬生理性排便活動，動態觀察更悶直腸的功能和解剖結構變化。主要用于與便秘相關的肛門直腸疾病的診斷。5、其他肛門測壓結合腔內超聲檢查等。四、治療總原則：個體化綜合治療，包括推薦合理的膳食結構，建立正確的排便習慣，調整患者的精神心理狀態；對有明確病因者進行病因治療；需長期應用通便藥物維持治療者，應避免濫用瀉藥；外科手術應嚴格掌握適應癥，并對手術療效作出客觀預測。1、調整生活方式：合理膳食、多飲水、運功、建立良好的排便習慣。2、藥物治療分類機制注意事項適應人群藥物溶積型瀉藥滯保留糞便中的水分服藥時補充液體輕度歐車前增加糞便含水量、體積麥麩滲透性瀉藥在腸道內形成高滲狀態老人、腎功能輕中度聚乙二醇吸收水分增加糞便體積減退者慎用乳果糖刺激腸道蠕動刺激性瀉藥作用于腸神經系統建議短期、間斷使用各型酚酞增強腸道動力蒽醌類刺激腸道分泌蓖麻油3、精神心理治療合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導和認知治療等，使患者充分認識到良好的心理狀態和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性。必要時精神心理科專科治療。4、生物反饋

循證醫學證實生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法（I級推薦，A級證據）5、其他治療方法：益生菌、針灸（改善STC患者的癥狀和焦慮抑郁狀態）、按摩（促進胃腸道蠕動，有助于改善便秘癥狀）等。6、手術治療五、特殊人群治療原則1、老年人：盡量停用導致便秘的藥物，改變生活方式、適當運動。通便藥物首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，嚴重者短期適量應用刺激性瀉藥2、妊娠婦女：增加膳食纖維、多飲水、適當運動。容積性瀉藥（乳果糖、聚乙二醇可選用），比沙可啶可引起腸痙攣不建議應用。應避免應用蒽醌類、蓖麻油。3、兒童：基礎治療包括家庭駕馭、合理飲食和排便習慣訓練。可選用開塞露或溫氯化鈉溶液灌腸，可應用容積性瀉藥（同孕婦）4、糖尿病患者：前提控制血糖，可選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。5、終末期患者：與患者運動、進食少，使用阿片類藥物有關。推薦刺激性瀉藥或聯合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥。可引起便秘的藥物：解痙藥、利尿劑、阿片類、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非甾體抗炎藥、抗組胺藥、抗精神病藥、抗抑郁、抗癲癇、鈣拮抗劑六、分級診治一級診治：使用與多數輕、中度慢性便秘患者。強調生活方式調整、認知治療，慎用引起便秘的藥物，根據便秘特點選用瀉劑，療程為2-4周，若治療無效，可考慮加大劑量或聯合用藥。二級診治：主要對象是經驗性治療無效的患者，可酌情選擇進行結腸傳輸試驗、肛門直腸測壓等，并初步評估心理狀況，確定便秘類型后進一步選擇治