麗水市中心醫院侵襲性深部真菌感染-------------------藥學監護

麗水市中心醫院

朱延焱

主要內容1病歷資料3藥學監護2用藥情況病例資料男，35歲，油漆工，左下肢缺失主訴：咳嗽、咳黃痰13天，伴發熱、痰血7天現病史：患者13天前受涼后出現咳嗽、咳痰，咳嗽較劇烈，痰量多，色黃，無發熱，在當地診所診為“氣管炎”，輸液治療（具體不詳）4天，未見好轉，且出現畏寒、發熱，體溫最高達39.0℃，出現痰中偶有帶血，血色鮮，量少，住入慶元縣醫院，查肺部CT示：兩肺多發結節腫塊實變，考慮肺部真菌病可能，痰液中找到曲霉菌，診斷為：曲霉菌肺炎，給予“頭孢哌酮舒巴坦針、萬古霉素針、氟康唑針”抗感染治療3天，未見好轉，仍每日高熱。既往史：既往體健。5年前左腿因意外被機器軋斷，后齊大腿根部截肢，現配假肢。有吸煙史。否認放射性物質接觸史。否認吸毒、冶游史病歷資料---輔助檢查病歷資料---輔助檢查纖支鏡檢查：兩側支氣管多發白色分泌物附著，纖支鏡下刷檢：見炎性壞死及大量曲霉菌絲臨床診斷1.兩肺侵襲性曲霉菌病Ⅰ型呼吸衰竭2.肺支原體感染3.左下肢截肢術后治療經過對癥治療抗感染抗真菌氧療治療經過抗真菌：伊曲康唑針5d→兩性霉素B20d

（12.18-12.22）（12.22-1.11）用法用量維持時間兩性霉素BDXMInj.5%GS500ml靜滴維持時間1d5mg3.0mg500ml6h1d10mg3.0mg500ml6h1d15mg3.0mg500ml6h1d20mg3.0mg500ml6h12d25mg3.0mg500ml7h2d25mg2.5mg500ml7h1d30mg2.0mg500ml7h1d35mg1.0mg500ml7h伊曲康唑針：

200mgivgttq12h

2d

改200mgqd3d治療激素治療(12.20-1.4)：

甲潑尼龍針80mgivgttq8h3d(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d護肝治療(12.25-1.11)：甘草酸二銨針150mgivgttqd(Inj.5%GNS500ml,Inj.10%KCL15ml)藥學監護激素治療（甲潑尼龍）抗真菌藥物治療(兩性霉素B)抗真菌藥學監護1.定義：侵襲性肺部真菌感染（IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染,分為原發性和繼發性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等。2.IPFI的診斷：

輔表1

IPFI的診斷標準_______________________________________________

宿主因素

臨床特征

微生物學

組織病理學

_______________________________________________

確診

+*

+

+△

+

臨床診斷

+

+

+

－

擬診

+

+

－

－

_______________________________________________注：*原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性（除外肺孢子菌）臨床處理程序

治療經過

兩性霉素B伊曲康唑氟康唑高熱、頭痛、咳嗽、咳血，色鮮紅仍高熱、頭暈、胸悶、呼吸急促、但咳嗽減少加用激素后，體溫下降，但仍呼吸急促、胸悶藥師建議:兩性霉素B為什么藥師建議選用兩性霉素B？抗菌譜

常用抗真菌藥物活性比較藥物念珠菌曲霉菌腎毒肝毒AmB++++++++++++LipAmB+++++++++伊曲康唑++++/+++--+伏立康唑+++++++--+卡泊芬凈++++++/+++--+多烯類抗真菌藥物--AmB主要機制：與細胞膜上的固醇相結合，損傷細胞膜的通透性，導致細胞內重要物質（如鉀離子、核苷酸和氨基酸等）外漏，破壞細胞的正常代謝從而抑制其生長。多烯類抗真菌藥物AmB特點:毒性較大：腎毒性、心血管毒性，低血鉀癥等LiPAmB:生物相容性較好，具有靶向性，較快分布于肝、脾、肺等網狀內皮組織，大大的降低了兩性霉素B的腎毒性，加大了用藥的劑量。但是該類藥物不同產家不同品種的制劑中藥物的含量是不一致的，具體參考說明書。兩性霉素B鞘內給藥：首次0.05～0.1mg，以后漸增至每次0.5mg，最大量一次不超過1mg，每周給藥2～3次，總量15mg左右。鞘內給藥時宜與小劑量地塞米松或琥珀酸氫化可的松同時給與，并需用腦脊液反復稀釋藥液。局部用藥：氣溶吸入：成人每次5～10mg（0.2%～0.3%）超聲霧化吸入：濃度為0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10ml；持續膀胱沖洗：每日以兩性霉素B5mg加入1000ml滅菌注射用水中，按每小時注入40ml速度進行沖洗，共用5～10日。兩性霉素B---注意事項

1.避光，緩慢靜滴：每次滴注時間需6小時以上，靜滴過快時可引起心室顫動或心臟驟停。2.注意監測腎功能：幾乎所有患者在治療過程中均可出現不同程度的腎功能損害，治療累積劑量大于4g時可引起不可逆性腎功能損害。3.注意監測血清電解質：尤其是血鉀，該藥會引起低鉀血癥。4.堿化尿液：口服碳酸氫鈉片或者靜滴碳酸氫鈉，加速排泄，減少腎毒性。5.其他不良反應包括：靜滴時易發生血栓性靜脈炎，或出現寒顫、惡心、嘔吐等。兩性霉素B毒性較大，不良反應多見，但它又是治療危重深部真菌感染的有效藥物，選用本品時必須權衡利弊后作出決定.療效評價療效：1.臨床癥狀2.影像學檢查3.實驗室檢查時間體溫（℃）PO2（%）呼吸（次/分）Kmmol/L肌酐μmol/L尿氮μmol/L12.1638.897%21---12.1739.197%215.71692.812.1838.894%203.7--12.1939.496%21---12.2038.495%21---12.2137.390%27---12.2236.995%304.99545.712.233695%36---12.2436.898%29---12.2536.598%24---12.2636.398%23---12.273798%23---12.2836.998%25----12.293798%234.35547.412.3037.197%21---12.313796%22---1.13798%24---1.237.295%23---1.537.397%224.41238.81.636.995%22---1.937.195%22---1.113796%19---pre-treatmentpost-treatment藥學監護激素治療（甲潑尼龍）藥物治療(兩性霉素B)抗真菌激素治療甲潑尼龍針(12.20-1.4)：80mgq8hivgtt3d

(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d藥學監護---激素治療目的：對于重癥且達到急性肺損傷標準的病例，應及時規律地使用糖皮質激素，以減輕肺炎性的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能,可以改善預后。指導原則：A:2～4mg?kg-1?d-1（甲潑尼龍）；B:沖擊療法：甲潑尼龍（500mg/d，3～5天）少數危重病人；C:一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程。密切監測不良反應:A:代謝紊亂水電解質、血糖、血脂、體重增加、出血傾向、血壓異常等情況。B:同時應用抑酸劑和胃黏膜保護劑.

藥學監護激素治療：

甲潑尼龍針80mgivgttq8h3d(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d護胃：泮托拉唑鈉針40mgiv-vpqd(Inj.NS30ml)項目時間體溫℃PO2%呼吸次/分血壓mm/HgKmmol/LNammol/LClmmol/LCammol/LMgmmol/LPhommol/LGlummol/L12.1638.897%21122/8012.1737.797%21120/865.711381042.150.881.116.2612.1838.894%20122/723.712.1937.696%21112/7012.203895%21118/7212.2137.390%27124/8312.2236.995%30131/794.9914110912.233695%36134/8112.2436.898%29126/7412.2536.598%24120/7412.2636.398%23116/7112.273798%23131/8212.2836.998%25119/7012.293798%23122/6112.3037.197%21126/7912.313796%22124/791.13798%24115/701.295%23130/701.5120/784.411391042.230.891.535.491.695%22119/701.995%22122/611.1196%19126/79出院1.全病程中監測肝腎功能電解質2.帶藥：兩性霉素B針25mg*10/35mgivgttqd3.后續治療pre-treatment