卡博平卡司平培訓（治療篇）

市場五部高翼五駕馬車：強調早期、長期、綜合、個體化的原則宣傳教育自我監測藥物治療體育鍛煉飲食治療糖尿病的治療糖尿病的藥物治療非口服藥治療：胰島素口服藥治療：促進胰島B細胞分泌胰島素的制劑：磺脲類降糖藥（SUs）

餐時血糖調節劑（瑞格列奈、那格列奈）促進外周組織增加葡萄糖利用的藥物:雙胍類（二甲雙胍）抑制腸道葡萄糖吸收的藥物:α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）：噻唑烷二酮類非口服藥——胰島素或類似物提高純度，降低免疫原性從動物Ins發展到生物合成Ins生物合成改良的人Ins“類似物”成功由單一的短效制劑發展到中、長效預混合系列制劑Ins給藥方法和注射工具的改進氨基酸序列A鏈B鏈類別891030人Ins蘇絲異亮蘇豬Ins蘇絲異亮丙牛Ins丙絲纈丙人、豬、牛Ins結構中氨基酸順序的差別胰島素治療研究的進展(?型糖尿病)胰島素作用時間示意圖024681012141618202224

1/224814101/2212短效胰島素起效1/2h，高峰1-3h持續6-8h中效胰島素起效2h，高峰4-12h持續18-24h預混胰島素起效1/2h，高峰2-8h持續24h胰島素的副作用（一）低血糖反應：多見于胰島素劑量過大，未按時進餐，肝、腎功能不全，升血糖反應有缺陷的病人。（二）皮下脂肪營養不良：長期使用非純化胰島素，或長期在一個部位注射時可出現。（三）胰島素過敏：見于動物胰島素與非純化胰島素，分為局部與全身過敏。局部過敏僅為注射部位及周圍出現斑丘疹瘙癢。全身過敏可引起尋麻疹，過敏性紫癜，極少數嚴重者可出現過敏性休克。過敏反應可見于初始使用，或使用1個月后，以及停用一段時間后又開始使用者。（四）高胰島素血癥：尤以2型肥胖者常見，而且胰島素用量偏大者。（五）胰島素抗藥性：在無酮癥酸中毒的情況下，每日胰島素用量>200μ，持續48小時者可以確診為胰島素抗藥性。（六）胰島素水腫：糖尿病未控制前，體內有失水、失鈉、細胞外液減少，一旦接受胰島素治療，血糖控制后4~6日內，體內水鈉潴留，出現顏面與四肢水腫，一般數日內可自行吸收。（七）屈光不正：胰島素治療后血糖迅速下降，引起眼晶體、玻璃體滲透壓改變，晶體內水份外溢而視物模糊，屈光率下降，一般2~4周自愈。

（八）體重增加：尤以老年2型糖尿病人多見。在注射胰島素后引起腹部肥胖，為高胰島素血癥的表現，可改用純化胰島素或加服口服降糖藥，以減少胰島素用量。磺脲類降糖藥作用機制與B-細胞膜上的Su受體特異性結合抑制ATP依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，B-細胞去極化，改變膜電位。鈣離子通道開啟。鈣離子內流增加，B細胞內結合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。抑制磷酸二脂酶活性。

cAMP水平增加，促進B細胞內結合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。抑制內原性肝糖形成。減少靶細胞胰島素的抵抗，增加胰島素受體的敏感性。格列本脲（140kD）ATP格列美脲（65kD）Kir6.2去極化磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體磺脲類藥物副反應磺脲類主要副作用為低血糖

低血糖發生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續時間長，導致永久性神經損害消化道反應如惡心、嘔吐或肝功能異常、膽汁郁積必需停藥者＜2%；皮疹、瘙癢、紅斑、溶血性貧血和骨髓抑制等發生率＜0.1%，并且這些副作用通常發生在藥物治療的6周內磺脲類降糖藥使用中，中等程度的體重增加較常見。格列奈類優勢主要表現是作用靶位上，“快開-速閉”，快速降糖，減輕胰島β細胞負荷，延長β細胞生命。

不易引起低血糖，誘發胰島素分泌的同時不抑制逆向調節胰高血糖素的升高。對胰島β細胞膜上鉀離子通道上的36KDA蛋白的親和力強，起效快，快速降空腹及餐后血糖，無需餐前半小時服用。膽汁排泄，腎功能不全者可以使用。口服藥（2）——雙胍類苯乙雙胍（Phenformin、降糖靈）

我國以往采用，目前已較少應用。應用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲雙胍（Metformin美迪康，迪化糖錠，格華止）

為目前國際、國內主要應用的雙胍類。引起乳酸性酸中毒的機會較少，但仍應警惕。作用機制(1)抑制過多的內源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機制，是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結果。(2)改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用，是二甲雙胍改善餐后血糖的重要機制。(3)其它機制減輕體重是雙胍類藥物的顯著特點，可減少內臟和體內總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結果。減輕體重改善胰島素敏感性有助于其降糖作用，但其降糖作用不依賴于體重的下降。降糖外的作用(1)改善血脂異常的作用，它可降低血甘油三脂、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。與降糖及減輕體重無關。(2)增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activatorinhibitor1，PAI1）濃度、降低血小板的密度和聚集能力。二甲雙胍（Metformin,降糖片，美迪康，迪化糖錠，格華止）的吸收和代謝二甲雙胍的口服吸收不完全，20~30%的口服量出現在糞便里，口服2小時后達血藥峰值，在6個小時內趨于完全吸收，而且吸收的大多限于小腸上部。胃對二甲雙胍吸收很少。二甲雙胍蓄積在食道、胃、十二指腸、唾液腺和腎臟內，也可出現在肝臟里。口服二甲雙胍，有50%在尿中，27%在糞便中出現，幾乎不在肺部呼出。二甲雙胍的用法與用量1.常用劑量:500mg:每次一片，每日3次850mg:每次一片，每日2次2.起始劑量：500mg:每次一片，每日2次850mg:每次一片，每日1次3.最大劑量：500mg:每次二片，每日3次850mg:每次一片，每日3次

老年人不能使用最大劑量服用方法：應在飯中或飯后吞服

雙胍類藥物優點（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應關系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內二甲雙胍很少誘發乳酸性酸中毒應用范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞具有調脂、抗凝作用二甲雙胍的局限性一般來說，二甲雙胍在糖尿病治療中有非常強大的優勢，但也存在局限性。1.胃腸道副反應：發生率為5-20％。包括食欲不振、腹部不適、惡心和口腔金屬味。約20％的患者會發生腹瀉。通常這些副反應是暫時的，一個月內消失。解決方法：1.進餐時服用2.以低劑量開始緩慢增加至理想劑量

包括阿卡波糖（Acarbose,卡博平、拜唐蘋）、伏格列波糖（Voglibose,倍欣）、米格列醇（Miglitol）。口服藥（3）——a-糖苷酶抑制劑a-糖苷酶包括：a-蔗糖酶、a-糊精酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶等。其作用是催化寡糖水解生成葡萄糖；催化蔗糖形成果糖和葡萄糖。小腸刷狀緣的a-糖苷酶被抑制后，造成腸道葡萄糖吸收減慢，降低餐后高血糖.作用機制注：纖維素：指D葡萄糖在B-1、4位形成糖苷鏈的多糖類，不被消化酶消化，也稱為食物纖維。與雙胍類藥物不同的是:延緩而不是抑制小腸內糖的吸收。雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---副作用及護理指導

胃腸道副反應：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開始,逐漸增量,2～3周后小腸下段a-糖甘酶逐漸被誘導升高，腹脹癥狀即可好轉或消失,僅個別人因不能耐受而停藥;

聯合用藥時注意低血糖反應：單獨使用AGI不會引起低血糖。當與SU、格列奈類藥物或胰島素合用時出現低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。

AGI的最佳服藥時間：宜于進餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼碎吞服。應避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品同時服用，因為它們可能會降低阿卡波糖的作用。口服藥（4）——噻唑烷二酮類

胰島素增敏劑噻唑烷二酮類

TZD是第一個針對胰島素抵抗而發明的藥物,早期產品曲格列酮因為嚴重的肝臟毒性而被淘汰，目前臨床應用的包括羅格列酮(文迪雅)和吡列格酮(卡司平、瑞彤、艾汀)。TZD作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過氧化物酶體增殖物激活受體γ（Peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ，PPARγ），TZD與受體結合后形成活化復合物，增加眾多影響糖代謝的相關基因的轉錄和蛋白質的合成，最終增加胰島素的作用。噻唑烷二酮類的作用機制噻唑烷二酮類非降糖作用改善脂質代謝：降低TG、FFA、LDL-C、、VLDL-C和升高HDL-C，主要機制為抑制肝臟合成TG和促進外周組織清除TG。抗氧化作用：抑制脂質過氧化，防止LDL的氧化修飾，降低過氧化脂質形成。降血壓作用：降低胰島素抵抗性和高胰島素血癥，可能對胰島素抵抗綜合征高血壓的發生有治療作用。防治大血管病變：除以上調脂、抗氧化、降血壓作用外，尚發現可抑制血管平滑肌細胞生長和內膜增殖，因而可能有益于防止動脈粥樣硬化和大血管病變。噻唑烷二酮類副作用水腫、水潴留和體重增加：水腫可能與增加某些血管內皮生長因子，導致血管壁通透性升高有關。

體重增加，與水潴留、脂肪含量增加有關。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。肝臟毒性：雖然羅格列酮和吡格列酮沒有表現出