超聲下神經阻常州市中醫醫院麻醉科許旭東一、神經定位——阻滯成功的關盲穿時，沒有異感就沒有作用當針尖刺到神經時，一定有異感嗎神經刺激器，一定會有肌顫嗎兩個研究在超聲引導下當針尖接觸到神經時，僅38%的患者感覺到麻木，而使≤0.5mA電流刺激時，僅75%了肌肉顫動，但給藥后97%的患者達到了PerlasA,NiaziA,McCartneyC,etal.Thesensitivityofmotorresponsetonervestimulationandparesthesiafornervelocalizationasevaluatedbyultrasound.RegAnesthPainMed,2006,31:445–450.SinhaSK,AbramsJH,WellerRS.Ultrasound-guidedinterscaleneneedleplacementproducessuccessfulanesthesiaregardlessofmotorstimulationaboveorbelow0.5 提示損傷；神經刺激器下阻滯神經以≤0.5mA來判斷針尖位置的合理性也值得懷超聲也有問題，問題在于培訓和使用，能否準確地看到針尖是總體來說，超聲是趨勢，尤其解剖變異、體表標志不清的，而且使 的阻滯變得安全，如鎖骨上、鎖骨下臂叢神經阻滯二、局麻藥的擴散——阻滯效果的條件，導致阻滯效果不全和阻滯時延三、安全性——開展阻滯的前神經阻滯并發局麻藥周圍組織損無關神經阻首先需要明確的是，神經阻滯并發癥本身就神經損傷——嚴重的并發NeurologicalComplicationsAfterRegionalAnesthesia:ContemporaryEstimatesofRichardBrull,MD,總體發生CI低CI高Q臂叢阻肌間總體發生CI低CI高Q臂叢阻肌間P＜鎖骨0腋肱骨中0腰叢阻腰大股神骶神經阻坐骨神腘窩在2~25神經損傷原因針刺的損害＋局麻藥的毒性=加重傷神經鞘內注射引起神經缺血，可加重高度局麻藥和血管收縮劑的神經毒性如何避免和減少？尚沒有法可以完全避早期發現至關重要——超Bigeleisen記錄了72例神經內注BigeleisenPE.Nervepunctureandapparentintraneuralinjectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnotinvariablyresultinneurologic一個專門研究神經內注射的研究ChanVW,BrullR,McCartneyCJ,etal.Anultrasonographicandhistologicalstudyofintraneuralinjectionandelectricalstimulationinpigs.Anesth 發現和神經刺激器相比，對神經內注藥超聲有明顯的預示作用，而神刺激器電流的變化并不能預還發現，神經膨脹主要是在神經束膜外發這也解釋了為什么嚴重的、持久的神經損傷并不建議盡量配備超盲穿或神經刺激器時，即使注藥時沒有感覺，也一要注意針尖的壓力，緩慢注盡量使用短斜面穿刺四、減少局麻藥的使用減少局麻藥的必要性——以臂叢麻醉為BrullR,McCartneyCJL,SawyerRJ,etal.Theindicationsandapplicationsofinterscalenebrachialplexusblockforsurgeryabouttheshoulder.AcutePain,2004,6:57-77.肌間溝臂叢神經阻滯即使常規20～30ml即可引起一系列并發癥：膈阻滯（100%）、喉返神經阻滯（3～21%）、星狀神經節阻滯）、椎管內麻醉（0.4～4%）、局麻藥（3%）Al-KaisyAA,ChanVWS,PerlasA.Respiratoryeffectsoflow-dosebupivacaineinterscaleneblock.BrJAnaesth,1999,82:217-220.臂叢阻滯可導致肺功能明顯減退：用力肺活量降低21～34%，用力量降低17～37%，呼氣峰值流速降低15.4%關于減少局麻藥的研究——遞增遞減法Minimumeffectivevolumeoflocalanestheticforshoulder gesiabyultrasound-guidedblockatrootC7withassessmentofpulmonaryfunction.起始0.75%起始有效藥量定為6ml，如果成功或失敗，則在下一個減少或增能測定和膈肌運動在手術結束后2小時無明顯改變，而持續注射22。Minimumvolumeoflocalanaestheticrequiredtosurroundeachoftheconstituentnervesoftheaxillarybrachialplexus,usingultrasoundguidance:apilotstudy.神經2.30ml五、操作時間和起效時間——神經阻滯的軟肋操作時間和起效時間過長滿意度下組織損周轉時間延接受度下縮短時間的研究——主要聚焦在超聲Comparedwithdualnervestimulation,ultrasoundguidanceshortensthetimeforinfraclavicularblock我院開展的神經阻臂叢神經阻腹橫筋膜阻髂腹下、髂神經阻椎旁阻前路腰叢阻坐骨神經阻神經阻滯的——右美托咪定中樞作用：高選擇性α腎上腺素能受體激動劑，作用于α:α受體比例為。最密的腦干藍斑，產生、作用。激動脊髓α受體，通過減少致痛物質（如P物質）的釋放，產生鎮痛作用，減少阿片類藥的使用。鎮而要喚易喚醒，減少焦慮，而且在的同時不產生呼吸抑制。抑制交感活性，維持手術、氣管插管和拔管時血流動力學的穩外周作用：加入局麻藥可增加局麻藥阻滯效果，延長作用時間神經阻滯時右美托咪定用法0.8ug/kg劑量緩慢靜注，輸注時間10分0.2～0.6ug/kg/h持續注在時追加芬太