重型顱腦損傷病人的

腸內營養治療南寧市第九人民醫院外二科陳芳芳重型顱腦損傷病人的

腸內營養治療南寧市第九人民醫院外二科1主要內容腸內營養的定義1顱腦損傷下機體代謝的特點2營養支持治療的必要性35467腸內營養的途徑及方法熱量與氮需要量的計算腸內營養的禁忌癥腸內營養的并發癥與防治CompanyLogo主要內容腸內營養的定義1顱腦損傷下機體代謝的特點2營養支持治2前言在顱腦損傷的發生、發展、演變過程中，由于營養支持治療重視不夠，導致機體免疫能力下降，使本來已得以控制的原發病患者，卻因機體衰老而最終導致多器官衰竭。早期積極合理的營養治療不僅可增加病人的能量和氮攝入量，促進蛋白質合成，恢復氮平衡，而且可以降低感染率，促進神經功能恢復，降低死亡率和致殘率，提高生存質量。因此，營養支持治療已成為不可缺少的重要治療手段。CompanyLogo前言在顱腦損傷的發生、發展、演變過程中，由于營養支持治療重視3腸內營養的定義廣義定義腸內營養是指經口或喂養管提供營養物質至胃腸的方法。狹義定義腸內營養專指經鼻飼方法將營養物質送至胃腸內。CompanyLogo腸內營養的定義廣義定義腸內營養是指經口或喂養管提供營養物質4顱腦損傷下機體代謝的特點高能量代謝能量消耗和需求均增高，為正常靜息的1-2.5倍神經-內分泌激素增加應激時血液中兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素及甲狀腺激素分泌增加血糖增高，但糖氧化直接供能卻減少，糖無效循環增加，組織對糖的利用也發生障礙

CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點高能量代謝CompanyLogo5顱腦損傷下機體代謝的特點細胞因子生成增加與代謝有關的細胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL6，它們均能夠增加畸形相蛋白質合成，氮基酸從骨骼中丟失增多，基蛋白降解增加，體重減輕。IL-1能夠引起谷氨酰胺酶活性下降，使腸道對谷氨酰胺的攝取減少CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點細胞因子生成增加CompanyLo6顱腦損傷下機體代謝的特點高分解代謝蛋白質代謝改變—表現為高尿酸和負氮平衡應激時蛋白質分解代謝較正常增加40%-50%，尤其是骨骼肌分解可增加70-110%。分解出來的氨基酸部分經糖異生作用后供給能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（C-反應蛋白，α-抗胰蛋白酶等）原料。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點高分解代謝CompanyLogo7顱腦損傷下機體代謝的特點由于IL-1及TNF還能夠減少白蛋白mRNA轉錄，并促進白蛋白由血管內向血管外間隙轉移，加重低蛋白血癥。脂代謝改變脂代謝改變的特點為脂肪運動增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三酯及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。同時游離的脂肪酸在肝內轉變成甘油三酯。如果甘油三酯轉運障礙，則可形成脂肪肝。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點由于IL-1及TNF還能夠減少白蛋白8顱腦損傷下機體代謝的特點糖代謝改變糖原異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能卻減少，糖的無效循環增加。糖無效循環途徑葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；

6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點糖代謝改變CompanyLogo9顱腦損傷下機體代謝的特點這些循環不產生能量卻消耗ATP，因而被稱作為無效循環或能量浪費。這些循環也可能有其有利的一面，即增加應激時熱的產生。組織對糖的利用障礙是應激狀態下糖代謝的另一特點，雖然胰島素的分泌量正常甚至增加，但是因胰島素受體受到抑制，糖的氧化代謝發生異常，糖利用障礙。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點這些循環不產生能量卻消耗ATP，因而10顱腦損傷下機體代謝的特點電解質及微量元素改變臨床觀察發現，嚴重的創傷感染、多器官功能障礙綜合征患者，極易出現低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質紊亂。

電解質及微量元素改變的發生原因CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點電解質及微量元素改變Company11顱腦損傷下機體代謝的特點—應激性高血糖及胰島素受體抑制；—鉀、鈉、鎂、鋅等電解質攝入減少、排出增加；—鉀由細胞外向細胞內轉移；—胰島素促進ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；—胰島素增加機體對鎂的攝取而導致低鎂血癥；—應激時結合蛋白鋅在肝內濃度增加，鋅離子從血漿向肝臟轉移，鋅在腎臟的排泄增加，導致血清鋅下降。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點—應激性高血糖及胰島素受體抑制；Co12營養支持治療的必要性營養支持治療的目的

在應激早期營養支持是為了減輕營養底物的不足，防止細胞代謝紊亂發生；支持器官、組織的結構與功能，參與機體調節免疫，維持器官正常功能、預防器官功能障礙發生。

在后期營養支持的目的為加速組織的修復，促進病人康復。CompanyLogo營養支持治療的必要性營養支持治療的目的CompanyLog13營養支持治療的必要性營養要素的選擇眾所周知碳水化合物含量高的飲食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。

應用含脂肪較高的食物則能夠使CO2生成量降低，使氧耗量和每分鐘通氣量減少。

無疑選擇具有高脂肪而低碳水化合物營養配方，是對呼吸功能不全患者的最佳選擇。CompanyLogo營養支持治療的必要性營養要素的選擇CompanyLogo14營養支持治療的必要性低蛋白血癥營養支持

低蛋白血癥原因—病程較長的危重患者，多存在營養不良，這是低蛋白血癥的主要原因。

低蛋白血癥后果—低蛋白血癥→膠體滲透壓下降→血容量不足→組織缺血水腫→MOF。

—血漿蛋白是體內物質（內源、外源及藥物）

轉運的主要工具，因此，低蛋白血癥患者使許多藥物不能正常發揮作用。CompanyLogo營養支持治療的必要性低蛋白血癥營養支持CompanyLog15營養支持治療的必要性白蛋白的代謝白蛋白在肝內合成，降解于外周血管內皮細胞。

以往認為白蛋白半衰期為17-20天。

最近有人應用I125標記，在各種疾病中其半衰期有很大差異，一般為12.5天，降解速度取決于血液中的濃度。CompanyLogo營養支持治療的必要性白蛋白的代謝CompanyLogo16營養支持治療的必要性營養不良是導致低蛋白血癥的重要原因，但無法用營養不良解釋以下幾種現象：創傷、感染等應激時，血漿蛋白水平迅速下降。

高熱卡供應不能防止低蛋白血癥的發生。

輸注白蛋白后不能糾正低蛋白血癥。CompanyLogo營養支持治療的必要性營養不良是導致低蛋白血癥的重要原因，但無17營養支持治療的必要性上述現象的解釋

白蛋白血管內外重分布應激、感染時血管通透性增加，白蛋白從血管內向血管外轉移明顯增加；

抑制白蛋白基因形成應激、感染時白蛋白的基因表達迅速下降，說明應激后有抑制白蛋白基因形成。

血漿蛋白合成下降應激、感染時細胞因子生成增加，肝細胞白蛋白mRNA表達下降，血漿蛋白合成下降。CompanyLogo營養支持治療的必要性上述現象的解釋CompanyLogo18營養支持治療的必要性輸注白蛋白對危重病人預后的影響一般認為血漿白蛋白的水平與病人的預后有很大關系。血漿白蛋白水平在3.0-3.5g%時，死亡率升高15%。血漿白蛋白水平低于2.0g%時，死亡率幾乎達100%CompanyLogo營養支持治療的必要性輸注白蛋白對危重病人預后的影響Compa19營養支持治療的必要性輸注外源性白蛋白能否改善危重病人的預后？白蛋白用于危重病人低蛋白血癥的治療已有50余年的歷史，其利弊還有待進一步探討。現在認為輸注白蛋白并不能夠改善危重病人的預后。輸注外源性白蛋白，危重病人死亡率并沒有降低。有人對1419例病人臨床觀察，應用白蛋白組，死亡率反而增加6%。CompanyLogo營養支持治療的必要性輸注外源性白蛋白能否改善危重病人的預后？20營養支持治療的必要性輸注外源性白蛋白為什么不能改善危重病人的預后？全身性炎癥反應旺盛階段，血管通透性增加，白蛋白從血管內向血管外轉移增加，同時將大量的水帶到第三間隙。過去認為白蛋白能從第三間隙向血管內重吸收水的觀點可能是錯誤的，這也是應用白蛋白不能改善預后原因。CompanyLogo營養支持治療的必要性輸注外源性白蛋白為什么不能改善危重病人的21營養支持治療的必要性低白蛋白癥治療營養支持應用白蛋白是不合適的，一是價格昂貴，二是容易引起肺水腫等并發癥。應用人工合成的分子量較大的血漿代用品是可取的（如賀斯，血代等）。減少應激、控制感染，保護腸粘膜屏障功能是治療低白蛋白癥重要的措施。在充足的營養底物基礎上，今早開展腸內營養。適當加用生長激素，增加蛋白合成。CompanyLogo營養支持治療的必要性低白蛋白癥治療CompanyLogo22營養支持治療的途徑腸外營養在腸道功能有障礙時，特別是嚴重創傷早期或是腹部創傷、腸梗阻、急性腹膜炎，嚴重的腸吸收不良或腸內營養無法滿足需求時，腸外營養成為主要的供給途徑。

肝功能損害，膽汁淤積，腸粘膜萎縮，腸道屏障功能減退是腸外營養不足。CompanyLogo營養支持治療的途徑腸外營養CompanyLogo23營養支持治療的途徑腸內營養胃腸道不僅具有消化吸收功能，而且還具有免疫功能。近年來胃腸道在MOF發病中的作用，引起人們的重視。臨床上發現有些敗血癥的病人始終找不到明確的感染灶，血培養細菌陰性，甚至死亡后尸檢也找不到明確的感染灶，有人稱這種感染為“無菌性臨床敗血癥”。CompanyLogo營養支持治療的途徑腸內營養CompanyLogo24營養支持治療的途徑無菌性臨床敗血癥的原因胃腸道可能是這類病人感染的來源。在感染創傷或長期進食后，腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退，表現為腸粘膜水腫、潰瘍、出血、腸蠕動減弱、腸麻痹。胃腸道的細菌及其他有害物質可漏到腹膜腔，或經門靜脈系統不斷的進入到體循環，成為重要的感染源。此外由于胃腸道內菌株改變，加上蠕動反常，部分細菌可上行進入到胃，并逆流進入到呼吸道，成為肺感染的來源。故有人稱胃腸道是產生MOF的動力。CompanyLogo營養支持治療的途徑無菌性臨床敗血癥的原因CompanyLo25營養支持治療的途徑谷氨酰胺作用谷氨酰胺是條件必需營養素，其作用是—腸細胞能量的來源—保護腸道屏障功能—防止腸道菌群易位—提高機體免疫功能因此，主張盡早進行腸內營養。CompanyLogo營養支持治療的途徑谷氨酰胺作用CompanyLogo26營養支持治療的途徑腸內營養的口號

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只要腸道有功能，就要使用它！CompanyLogo營養支持治療的途徑腸內營養的口號CompanyLogo27營養支持治療的途徑腸內營養的優點經濟的醫療花費安全方便的途徑符合人體的生理—提供安全、平衡的各大營養素和微量元素。—直接營養胃腸道（腸粘膜70%的營養來源于腸腔），維持消化系統的正常生理功能。—有助于維持腸道的機械，生理，免疫屏障功能。防止細菌移位，減少感染發生率。CompanyLogo營養支持治療的途徑腸內營養的優點CompanyLogo28營養支持治療的途徑能夠增加靜脈血流，改善腸道循環，防止粘膜萎縮。有助于腸道細胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保證了腸道免疫及化學屏障作用。刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進膽囊收縮，促進胃腸道運動，減少了腸道并發癥的發生。臨床并發癥更少避免了腸外營養容易引起的淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，導致敗血癥。CompanyLogo營養支持治療的途徑能夠增加靜脈血流，改善腸道循環，防止粘膜萎29腸內營養的方法口服是最常用的方法鼻胃導管或鼻十二指腸管對不能口服患者是腸內營養的最佳選擇方法。術中行預防性空腸或胃造口腹部大手術，或有潛在性長期不能進食或營養不良并發癥時此法為明智之舉。胃、空腸造瘺術以內窺鏡為引導，做皮穿刺，導入營養導管，行胃、空腸造瘺術，為腸內營養提供了新穎方法。CompanyLogo腸內營養的方法口服是最常用的方法CompanyLogo30昏迷病人鼻飼要點昏迷病人因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，鼻飼應緩慢逐步開始：第一天每2h給50ml電解質溶液；第二天用稀釋的管飼食物（25ml開水+25ml鼻飼食物），每2h一次；如無反流腹脹，第三天可每2-3h管飼食物200-300ml。老年患者易出現反流，可采取間斷分次緩慢滴注法，由少漸多，并與稀釋，一般第一天500ml，待適應可增至所需的管飼量。CompanyLogo昏迷病人鼻飼要點昏迷病人因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，鼻飼31熱量與氮需要量中度顱腦損傷每日尿素氮排出量10-15g，相當于50-100g蛋白質。重度顱腦損傷每日尿素氮排出量20-30g，相當于150-200g蛋白質。顱腦損傷時負氮平衡持續2-3周，尿素氮排出峰值在傷后10-14天。單純顱腦損傷昏迷病人能量消耗比預計值增加120%-250%，平均140%。CompanyLogo熱量與氮需要量中度顱腦損傷每日尿素氮排出量10-15g32熱量與氮需要量的計算顱腦損傷病人每天熱能需要總量（kj）=基礎能量消耗（BEE）×靜息代謝消耗百分比系數（%RME）公式計算BEE

男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A

女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68A營養公式計算%RMEGCS≤7,RME=152-14GCS+0.4HR+70SIGCS≥8,RME=90-3GCS+0.9HRCompanyLogo熱量與氮需要量的計算顱腦損傷病人每天熱能需要總量（kj）=基33營養支持治療的具體方案1能全力（膳食纖維標準型）用法

—鼻食或口服，不能靜脈使用

—能量密度1Kcal/ml,正常滴速100-125ml/h—一般病人每天4瓶（2000Kcal）,高代謝病人可增至8瓶/天

—開始劑量最好2瓶/天，滴速宜慢，2-3天內增至正常量注意事項

—不適用于1歲以內嬰兒和1-5歲小兒的單一營養CompanyLogo營養支持治療的具體方案1能全力（膳食纖維標準型）Compan34營養支持治療的具體方案1能全力的特點營養均衡，可作為唯一的營養來源

100%的優質絡蛋白來源，生物利用度高

100%的植物蛋白，保證足夠的必需脂肪酸不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹瀉含6種膳食纖維，維持、調節腸道功能，延遲葡萄糖在腸道的吸收，適用于糖尿病病人低滲透壓（250mosm/L），預防高滲性腹瀉

即用型液體制劑，無需配置，即開即用CompanyLogo營養支持治療的具體方案1能全力的特點CompanyLogo35營養支持治療的具體方案2益力佳用法

—鼻飼或口服、不能靜脈內使用—能量密度1Kcal/ml—一般病人每天8-9份（每份237ml）,每次胃管內滴注250-400ml,分5-8次滴入，每次20-30分鐘或使用腸內喂食泵在16-24小時內以恒定灌注速度滴入。CompanyLogo營養支持治療的具體方案2益力佳CompanyLogo36營養支持治療的具體方案2益力佳的特點高纖維素、低糖的糖尿病專用腸內營養品富含單不飽和脂肪酸（MUFA）,改善血脂代謝，維護心血管健康含34種營養素，可作為糖尿病病人的單獨營養品低電解質，適合有電解質限制的病人等滲透壓（355mosm/L）,不會引起等滲性腹瀉即用型液體制劑，無需配置，即開即用CompanyLogo營養支持治療的具體方案2益力佳的特點CompanyLogo37腸內營養的禁忌癥麻痹性或機械性腸梗阻消化道活動性出血嚴重腹瀉休克極度吸收不良CompanyLogo腸內營養的禁忌癥麻痹性或機械性腸梗阻CompanyLogo38腸內營養的并發癥與防治機械性并發癥鼻咽部和食道損傷喂養管梗阻

感染性并發癥誤吸致吸入性肺炎—半臥位、空腸內輸注、胃動力藥物等—停止腸內營養、清除氣管內誤吸物、應用抗生素腹膜炎—固定好，一旦發生，立即停輸CompanyLogo腸內營養的并發癥與防治機械性并發癥CompanyLogo39腸內營養的并發癥與防治胃腸道并發癥腹瀉

—控制營養液的溫度、滲透壓、輸入速度等胃排空延遲、腹瀉

—應用胃動力藥惡心、嘔吐腸痙攣便秘CompanyLogo腸內營養的并發癥與防治胃腸道并發癥CompanyLogo40腸內營養的并發癥與防治代謝性并發癥高血糖

—持續、低速輸注營養液

—糾正水、電解質失調

—調整胰島素鼻飼綜合征以脫水、高鈉、高氯血癥、氮質血癥為特點

—低蛋白營養液輸注—加大補液量CompanyLogo腸內營養的并發癥與防治代謝性并發癥CompanyLogo41腸內營養的并發癥與防治高碳酸血癥改用低糖、高脂肪營養液改善肺功能水、電解質與微量元素失衡應用滲透壓在300-700mosm/kg.H2O范圍的營養液及時糾正已存在的水、電解質與微量元素失衡CompanyLogo腸內營養的并發癥與防治高碳酸血癥CompanyLogo42混合奶的制作說明CompanyLogoCompanyLogo43管喂顱腦外傷混合奶制作黃特流混合奶方法:1、雞蛋去殼打碎，加入溫米湯、白糖、食鹽混勻，放蒸鍋中蒸熟2、將蒸好的混合物搗碎，過籮（消毒成流質狀混合奶）CompanyLogo管喂顱腦外傷混合奶制作黃特流混合奶方法:1、雞蛋去殼打碎，44管喂顱腦外傷混合奶CompanyLogo管喂顱腦外傷混合奶CompanyLogo45ThankYou!ThankYou46重型顱腦損傷病人的

腸內營養治療南寧市第九人民醫院外二科陳芳芳重型顱腦損傷病人的

腸內營養治療南寧市第九人民醫院外二科47主要內容腸內營養的定義1顱腦損傷下機體代謝的特點2營養支持治療的必要性35467腸內營養的途徑及方法熱量與氮需要量的計算腸內營養的禁忌癥腸內營養的并發癥與防治CompanyLogo主要內容腸內營養的定義1顱腦損傷下機體代謝的特點2營養支持治48前言在顱腦損傷的發生、發展、演變過程中，由于營養支持治療重視不夠，導致機體免疫能力下降，使本來已得以控制的原發病患者，卻因機體衰老而最終導致多器官衰竭。早期積極合理的營養治療不僅可增加病人的能量和氮攝入量，促進蛋白質合成，恢復氮平衡，而且可以降低感染率，促進神經功能恢復，降低死亡率和致殘率，提高生存質量。因此，營養支持治療已成為不可缺少的重要治療手段。CompanyLogo前言在顱腦損傷的發生、發展、演變過程中，由于營養支持治療重視49腸內營養的定義廣義定義腸內營養是指經口或喂養管提供營養物質至胃腸的方法。狹義定義腸內營養專指經鼻飼方法將營養物質送至胃腸內。CompanyLogo腸內營養的定義廣義定義腸內營養是指經口或喂養管提供營養物質50顱腦損傷下機體代謝的特點高能量代謝能量消耗和需求均增高，為正常靜息的1-2.5倍神經-內分泌激素增加應激時血液中兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素及甲狀腺激素分泌增加血糖增高，但糖氧化直接供能卻減少，糖無效循環增加，組織對糖的利用也發生障礙

CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點高能量代謝CompanyLogo51顱腦損傷下機體代謝的特點細胞因子生成增加與代謝有關的細胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL6，它們均能夠增加畸形相蛋白質合成，氮基酸從骨骼中丟失增多，基蛋白降解增加，體重減輕。IL-1能夠引起谷氨酰胺酶活性下降，使腸道對谷氨酰胺的攝取減少CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點細胞因子生成增加CompanyLo52顱腦損傷下機體代謝的特點高分解代謝蛋白質代謝改變—表現為高尿酸和負氮平衡應激時蛋白質分解代謝較正常增加40%-50%，尤其是骨骼肌分解可增加70-110%。分解出來的氨基酸部分經糖異生作用后供給能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（C-反應蛋白，α-抗胰蛋白酶等）原料。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點高分解代謝CompanyLogo53顱腦損傷下機體代謝的特點由于IL-1及TNF還能夠減少白蛋白mRNA轉錄，并促進白蛋白由血管內向血管外間隙轉移，加重低蛋白血癥。脂代謝改變脂代謝改變的特點為脂肪運動增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三酯及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。同時游離的脂肪酸在肝內轉變成甘油三酯。如果甘油三酯轉運障礙，則可形成脂肪肝。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點由于IL-1及TNF還能夠減少白蛋白54顱腦損傷下機體代謝的特點糖代謝改變糖原異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能卻減少，糖的無效循環增加。糖無效循環途徑葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；

6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點糖代謝改變CompanyLogo55顱腦損傷下機體代謝的特點這些循環不產生能量卻消耗ATP，因而被稱作為無效循環或能量浪費。這些循環也可能有其有利的一面，即增加應激時熱的產生。組織對糖的利用障礙是應激狀態下糖代謝的另一特點，雖然胰島素的分泌量正常甚至增加，但是因胰島素受體受到抑制，糖的氧化代謝發生異常，糖利用障礙。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點這些循環不產生能量卻消耗ATP，因而56顱腦損傷下機體代謝的特點電解質及微量元素改變臨床觀察發現，嚴重的創傷感染、多器官功能障礙綜合征患者，極易出現低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質紊亂。

電解質及微量元素改變的發生原因CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點電解質及微量元素改變Company57顱腦損傷下機體代謝的特點—應激性高血糖及胰島素受體抑制；—鉀、鈉、鎂、鋅等電解質攝入減少、排出增加；—鉀由細胞外向細胞內轉移；—胰島素促進ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；—胰島素增加機體對鎂的攝取而導致低鎂血癥；—應激時結合蛋白鋅在肝內濃度增加，鋅離子從血漿向肝臟轉移，鋅在腎臟的排泄增加，導致血清鋅下降。CompanyLogo顱腦損傷下機體代謝的特點—應激性高血糖及胰島素受體抑制；Co58營養支持治療的必要性營養支持治療的目的

在應激早期營養支持是為了減輕營養底物的不足，防止細胞代謝紊亂發生；支持器官、組織的結構與功能，參與機體調節免疫，維持器官正常功能、預防器官功能障礙發生。

在后期營養支持的目的為加速組織的修復，促進病人康復。CompanyLogo營養支持治療的必要性營養支持治療的目的CompanyLog59營養支持治療的必要性營養要素的選擇眾所周知碳水化合物含量高的飲食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。

應用含脂肪較高的食物則能夠使CO2生成量降低，使氧耗量和每分鐘通氣量減少。

無疑選擇具有高脂肪而低碳水化合物營養配方，是對呼吸功能不全患者的最佳選擇。CompanyLogo營養支持治療的必要性營養要素的選擇CompanyLogo60營養支持治療的必要性低蛋白血癥營養支持

低蛋白血癥原因—病程較長的危重患者，多存在營養不良，這是低蛋白血癥的主要原因。

低蛋白血癥后果—低蛋白血癥→膠體滲透壓下降→血容量不足→組織缺血水腫→MOF。

—血漿蛋白是體內物質（內源、外源及藥物）

轉運的主要工具，因此，低蛋白血癥患者使許多藥物不能正常發揮作用。CompanyLogo營養支持治療的必要性低蛋白血癥營養支持CompanyLog61營養支持治療的必要性白蛋白的代謝白蛋白在肝內合成，降解于外周血管內皮細胞。

以往認為白蛋白半衰期為17-20天。

最近有人應用I125標記，在各種疾病中其半衰期有很大差異，一般為12.5天，降解速度取決于血液中的濃度。CompanyLogo營養支持治療的必要性白蛋白的代謝CompanyLogo62營養支持治療的必要性營養不良是導致低蛋白血癥的重要原因，但無法用營養不良解釋以下幾種現象：創傷、感染等應激時，血漿蛋白水平迅速下降。

高熱卡供應不能防止低蛋白血癥的發生。

輸注白蛋白后不能糾正低蛋白血癥。CompanyLogo營養支持治療的必要性營養不良是導致低蛋白血癥的重要原因，但無63營養支持治療的必要性上述現象的解釋

白蛋白血管內外重分布應激、感染時血管通透性增加，白蛋白從血管內向血管外轉移明顯增加；

抑制白蛋白基因形成應激、感染時白蛋白的基因表達迅速下降，說明應激后有抑制白蛋白基因形成。

血漿蛋白合成下降應激、感染時細胞因子生成增加，肝細胞白蛋白mRNA表達下降，血漿蛋白合成下降。CompanyLogo營養支持治療的必要性上述現象的解釋CompanyLogo64營養支持治療的必要性輸注白蛋白對危重病人預后的影響一般認為血漿白蛋白的水平與病人的預后有很大關系。血漿白蛋白水平在3.0-3.5g%時，死亡率升高15%。血漿白蛋白水平低于2.0g%時，死亡率幾乎達100%CompanyLogo營養支持治療的必要性輸注白蛋白對危重病人預后的影響Compa65營養支持治療的必要性輸注外源性白蛋白能否改善危重病人的預后？白蛋白用于危重病人低蛋白血癥的治療已有50余年的歷史，其利弊還有待進一步探討。現在認為輸注白蛋白并不能夠改善危重病人的預后。輸注外源性白蛋白，危重病人死亡率并沒有降低。有人對1419例病人臨床觀察，應用白蛋白組，死亡率反而增加6%。CompanyLogo營養支持治療的必要性輸注外源性白蛋白能否改善危重病人的預后？66營養支持治療的必要性輸注外源性白蛋白為什么不能改善危重病人的預后？全身性炎癥反應旺盛階段，血管通透性增加，白蛋白從血管內向血管外轉移增加，同時將大量的水帶到第三間隙。過去認為白蛋白能從第三間隙向血管內重吸收水的觀點可能是錯誤的，這也是應用白蛋白不能改善預后原因。CompanyLogo營養支持治療的必要性輸注外源性白蛋白為什么不能改善危重病人的67營養支持治療的必要性低白蛋白癥治療營養支持應用白蛋白是不合適的，一是價格昂貴，二是容易引起肺水腫等并發癥。應用人工合成的分子量較大的血漿代用品是可取的（如賀斯，血代等）。減少應激、控制感染，保護腸粘膜屏障功能是治療低白蛋白癥重要的措施。在充足的營養底物基礎上，今早開展腸內營養。適當加用生長激素，增加蛋白合成。CompanyLogo營養支持治療的必要性低白蛋白癥治療CompanyLogo68營養支持治療的途徑腸外營養在腸道功能有障礙時，特別是嚴重創傷早期或是腹部創傷、腸梗阻、急性腹膜炎，嚴重的腸吸收不良或腸內營養無法滿足需求時，腸外營養成為主要的供給途徑。

肝功能損害，膽汁淤積，腸粘膜萎縮，腸道屏障功能減退是腸外營養不足。CompanyLogo營養支持治療的途徑腸外營養CompanyLogo69營養支持治療的途徑腸內營養胃腸道不僅具有消化吸收功能，而且還具有免疫功能。近年來胃腸道在MOF發病中的作用，引起人們的重視。臨床上發現有些敗血癥的病人始終找不到明確的感染灶，血培養細菌陰性，甚至死亡后尸檢也找不到明確的感染灶，有人稱這種感染為“無菌性臨床敗血癥”。CompanyLogo營養支持治療的途徑腸內營養CompanyLogo70營養支持治療的途徑無菌性臨床敗血癥的原因胃腸道可能是這類病人感染的來源。在感染創傷或長期進食后，腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退，表現為腸粘膜水腫、潰瘍、出血、腸蠕動減弱、腸麻痹。胃腸道的細菌及其他有害物質可漏到腹膜腔，或經門靜脈系統不斷的進入到體循環，成為重要的感染源。此外由于胃腸道內菌株改變，加上蠕動反常，部分細菌可上行進入到胃，并逆流進入到呼吸道，成為肺感染的來源。故有人稱胃腸道是產生MOF的動力。CompanyLogo營養支持治療的途徑無菌性臨床敗血癥的原因CompanyLo71營養支持治療的途徑谷氨酰胺作用谷氨酰胺是條件必需營養素，其作用是—腸細胞能量的來源—保護腸道屏障功能—防止腸道菌群易位—提高機體免疫功能因此，主張盡早進行腸內營養。CompanyLogo營養支持治療的途徑谷氨酰胺作用CompanyLogo72營養支持治療的途徑腸內營養的口號

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只要腸道有功能，就要使用它！CompanyLogo營養支持治療的途徑腸內營養的口號CompanyLogo73營養支持治療的途徑腸內營養的優點經濟的醫療花費安全方便的途徑符合人體的生理—提供安全、平衡的各大營養素和微量元素。—直接營養胃腸道（腸粘膜70%的營養來源于腸腔），維持消化系統的正常生理功能。—有助于維持腸道的機械，生理，免疫屏障功能。防止細菌移位，減少感染發生率。CompanyLogo營養支持治療的途徑腸內營養的優點CompanyLogo74營養支持治療的途徑能夠增加靜脈血流，改善腸道循環，防止粘膜萎縮。有助于腸道細胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保證了腸道免疫及化學屏障作用。刺激消化液分泌，胃腸激素分泌，促進膽囊收縮，促進胃腸道運動，減少了腸道并發癥的發生。臨床并發癥更少避免了腸外營養容易引起的淤膽，肝臟損害，各種代謝紊亂，導致敗血癥。CompanyLogo營養支持治療的途徑能夠增加靜脈血流，改善腸道循環，防止粘膜萎75腸內營養的方法口服是最常用的方法鼻胃導管或鼻十二指腸管對不能口服患者是腸內營養的最佳選擇方法。術中行預防性空腸或胃造口腹部大手術，或有潛在性長期不能進食或營養不良并發癥時此法為明智之舉。胃、空腸造瘺術以內窺鏡為引導，做皮穿刺，導入營養導管，行胃、空腸造瘺術，為腸內營養提供了新穎方法。CompanyLogo腸內營養的方法口服是最常用的方法CompanyLogo76昏迷病人鼻飼要點昏迷病人因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，鼻飼應緩慢逐步開始：第一天每2h給50ml電解質溶液；第二天用稀釋的管飼食物（25ml開水+25ml鼻飼食物），每2h一次；如無反流腹脹，第三天可每2-3h管飼食物200-300ml。老年患者易出現反流，可采取間斷分次緩慢滴注法，由少漸多，并與稀釋，一般第一天500ml，待適應可增至所需的管飼量。CompanyLogo昏迷病人鼻飼要點昏迷病人因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，鼻飼77熱量與氮需要量中度顱腦損傷每日尿素氮排出量10-15g，相當于50-100g蛋白質。重度顱腦損傷每日尿素氮排出量20-30g，相當于150-200g蛋白質。顱腦損傷時負氮平衡持續2-3周，尿素氮排出峰值在傷后10-14天。單純顱腦損傷昏迷病人能量消耗比預計值增加120%-250%，平均140%。CompanyLogo熱量與氮需要量中度顱腦損傷每日尿素氮排出量10-15g78熱量與氮需要量的計算顱腦損傷病人每天熱能需要總量（kj）=基礎能量消耗（BEE）×靜息代謝消耗百分比系數（%RME）公式計算BEE

男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A

女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68A營養公式計算%RMEGCS≤7,RME=152-14GCS+0.4HR+70SIGCS≥8,RME=90-3GCS+0.9HRCompanyLogo熱量與氮需要量的計算顱腦損傷病人每天熱能需要總量（kj）=基79營養支持治療的具體方案1能全力（膳食纖維標準型）用法

—鼻食或口服，不能靜脈使用

—能量密度1Kcal/ml,正常滴速100-125ml/h—一般病人每天4瓶（2000Kcal）,高代謝病人可增至8瓶/天

—開始劑量最好2瓶/天，滴速宜慢，2-3天內增至正常量注意事項

—不適用于1歲以內嬰兒和1-5歲小兒的單一營養CompanyLogo營養支持治療的具體方案1能全力（膳食纖維標準型）Compan80營養支持治療的具體方案1能全力的特點營養均衡，可作為唯一的營