急性心肌梗死第一頁，共三十九頁。案例一

患者李××，女，38歲，因“咽部疼痛3小時”收耳鼻喉科住院，經纖維鼻咽喉鏡檢查未發現明顯異常。追問病史，患者近1年來反復出現胸骨后壓榨感，每次發作時間約3-5分鐘，經休息自行好轉。遂行心電圖提示v

1-3導聯ST段弓背向上抬高……第二頁，共三十九頁。案例二患者劉××，男，66歲，因“呼吸困難2小時”收入呼吸內科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經解痙、平喘等處理無好轉，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導聯ST弓背向上抬高……第三頁，共三十九頁。Contents12概述1臨床表現3診斷要點4治療要點5病因與發病機制相關心電圖6第四頁，共三十九頁。概述

由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重持久的缺血而發生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。第五頁，共三十九頁。冠狀動脈解剖部位解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支第六頁，共三十九頁。病因與發病機制一、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈、栓塞、痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴重狹窄。病因與發病機制二、誘因：飽餐、睡眠、大便、重體力活動、情緒激動、等。第七頁，共三十九頁。病理變化冠脈閉塞20－30分鐘，心肌即可有少數壞死；冠脈閉塞1－12小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死。冠脈閉塞1－2周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；冠脈閉塞6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。第八頁，共三十九頁。（一）癥狀

1.先兆癥狀：如穩定型心絞痛變為不穩定型，心絞痛發作頻繁，持續時間較長，程度嚴重，硝酸甘油療效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續時間更久，可長達數小時甚至數天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時發作。第九頁，共三十九頁。3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭其中5、6、7條是最嚴重的癥狀常發生在起病后數小時～1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因第十頁，共三十九頁。

（二）體征1、心臟無特異性體征。2、血壓均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。3、心力衰竭、休克體征。第十一頁，共三十九頁。檢查及診斷1.ECG:（1）動態改變第十二頁，共三十九頁。AMIECG演變及分期第十三頁，共三十九頁。血清酶及其他標志心肌壞死的物質的測定

（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復正常。第十四頁，共三十九頁。心梗后各種心肌酶的變化表肌酸磷酸激酶（CK）6－10小時開始升高，12小時達高峰。3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小時內升高，16－24小時達高峰，3－4日恢復正常。更具有特異性敏感性。天門冬氨酸轉移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）

第十五頁，共三十九頁。心梗后血心肌壞死標記物肌紅蛋白（MB）

2小時內升高，12小時內達高峰，較血清酶出現早，持續24－48小時恢復正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT）

起病3-4小時開始上升，cTnI于11-24小時達高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時達高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗死有意義的指標。第十六頁，共三十九頁。Diagram

診斷要點急性心肌梗死的診斷標準，必須至少具備下列3條標準中的2條：1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖的動態演變3心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變對老年病人，突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能，并此案按急性心肌梗死來處理。第十七頁，共三十九頁。鑒別診斷1、心絞痛2、急性非特異性心包炎3、急性肺動脈栓塞4、急腹癥5、主動脈夾層第十八頁，共三十九頁。并發癥1．乳頭肌功能失調或斷裂50%。2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎第十九頁，共三十九頁。心梗的緊急就診時間就是心肌，心肌就是生命發病數小時內死亡風險最高冠脈開通越早，效果越好第二十頁，共三十九頁。治療要點一、監護和一般治療：

1、監護：急性期應住在CCU，進行心電、血壓、呼吸監測3~5天。

2、休息：體力和精神。

3、吸氧：間斷或持續吸氧2~3天。

4、飲食：低脂、低膽固醇、清淡飲食。多吃水果蔬菜，保持大小便通暢。

第二十一頁，共三十九頁。二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;嗎啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。第二十二頁，共三十九頁。三、再灌注心肌AddYourText1.溶栓治療2.經皮冠狀動脈介入治療3.緊急主脈-冠狀動脈旁路移植術第二十三頁，共三十九頁。

（1）適應證：①持續性胸痛>30min。含服硝酸甘油癥狀不緩解;②相鄰2個或3個以上導聯ST段抬高>2mm；③發病<6h，黃金時間3小時內。④年齡<70歲。（2）溶栓藥物①尿激酶②鏈激酶③組織型纖溶酶原激活劑

（3）方法：①靜脈內溶栓；②冠狀動脈內溶栓：

（4）禁忌證：①年齡>70歲；②有出血傾向；1、溶栓療法第二十四頁，共三十九頁。2、經皮腔內冠狀動脈成形術：第二十五頁，共三十九頁。第二十六頁，共三十九頁。第二十七頁，共三十九頁。3、緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術第二十八頁，共三十九頁。四、治療心律失常

1、緩慢型心律失常：①阿托品、異丙腎上腺素、654－2、腎上腺糖皮質激素等；②人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導阻滯等。2、快速型心律失常：①室早或室速：利多卡因50～100mg,iv,10min后可重復使用，總量<300mg;控制后以1～3mg/min速度靜脈滴注。②室速、心室顫動、撲動：直流電轉復(300ws)。③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復律；第二十九頁，共三十九頁。五、治療心源性休克

1、適當補充血容量：①臨床血容量不足或中性靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)低；②采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。

2、應用升壓藥物①血容量補足，血壓仍低，周圍血管張力不足者；②常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。3、血管擴張劑：①經上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者；②可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。

4、其他：①糾正酸中毒、電解質紊亂，避免腦缺血，保護腎功能；②主動脈內氣囊反搏術：輔助循環以行進一步治療。第三十頁，共三十九頁。六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿劑；速尿10～40mg,靜脈注射。非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農。洋地黃；在AMI的前24小時盡量避免使用。5嗎啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水腫時應用。1血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉。第三十一頁，共三十九頁。

七、其他口服藥物有阿司匹林或氯吡格雷（波立維）。抗血小板凝集用氯化鉀1.5g、胰島素10U加入10%葡萄糖溶液500ml內靜滴，每天一次，7~14天為一療程，此法對恢復心肌細胞極化狀態，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。極化液療法防止梗死擴大、再梗死、改善預后、改善恢復期心肌的重構。β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑常用藥物為肝素或低分子肝素。抗凝療法減低紅細胞聚積，降低血液粘度。低分子右旋糖酐維生素C、B6，輔酶A，細胞色素C，肌苷等。促進心肌代謝的藥物第三十二頁，共三十九頁。急性下壁心肌梗死第三十三頁，共三十九頁。急性前壁心肌梗死第三十四頁，共三十九頁。急性前間壁心肌梗死第三十五頁，共三十九頁。急性廣泛前壁心肌梗死第三十六頁，共三十九頁。急性高側壁心肌梗死第三十七頁，共三十九頁。謝謝大家!第三十八頁，共三十九頁。內容梗概急性心肌梗死。追問病史，患者近1年來反復出現胸骨后壓榨感，每次發作時間約3-5分鐘，經休息自行好轉。由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重持久的缺血而發生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。其中5、6、7條是最嚴重的癥狀常發生在起病后數小時～1周內。1、心臟無特異性體征。AMIECG演變及分期。血清酶及其他標志心肌壞死的物質的測定。（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復正常。急性心肌梗死的診斷標準，必須至少具備下列3條標準中的2條：。心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變。較重而持久的