泌尿、男生殖(shēngzhí)系結(jié)核

Genitourinarytuberculosis

第一頁(yè)，共六十二頁(yè)。第一節(jié)概述(ɡàishù)泌尿、男生殖系結(jié)核——

指結(jié)核桿菌侵犯(qīnfàn)泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特異性感染。與其他部位結(jié)核既有相同點(diǎn)，又有不同之處。

第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。一、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)泌尿、男生殖系結(jié)核主要繼發(fā)于肺結(jié)核；發(fā)達(dá)國(guó)家：8％－10％的肺結(jié)核并發(fā)(bìngfā)泌尿系結(jié)核，發(fā)展中國(guó)家：高達(dá)15％－20％；好發(fā)于20－40歲的青壯年；近年中老年患者增多；泌尿系結(jié)核男性多于女性（2:1）約占全部肺外結(jié)核的14％第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、病因?qū)W第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。初次(chūcì)感染機(jī)體無(wú)特異性免疫力細(xì)菌(xìjūn)在局部緩慢繁殖經(jīng)淋巴或血液播散(bōsàn)全身潛伏灶隱性菌血癥絕大部分潛伏終生機(jī)體抵抗力下降潛伏菌繁殖致病再次感染結(jié)核菌結(jié)核病外源性內(nèi)源性三、結(jié)核的發(fā)病機(jī)制第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。四、感染(gǎnrǎn)途徑血行感染－最常見，泌尿系結(jié)核絕大多數(shù)來(lái)源于腎外結(jié)核，尤其是肺結(jié)核的血行播散接觸感染－少見淋巴感染－少見直接(zhíjiē)蔓延－泌尿、男生殖系結(jié)核在系統(tǒng)內(nèi)部的蔓延及交叉蔓延第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)原則⒈泌尿男生殖系結(jié)核的診斷有賴于對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)(rènshi)及對(duì)病史、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)檢查的綜合分析和判斷。缺乏特異性表現(xiàn)，發(fā)病初期臨床表現(xiàn)多不典型，易誤診為非特異性感染。第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。⒉發(fā)現(xiàn)任何部位的結(jié)核都不能就此滿足，而應(yīng)全面檢查，以防漏診(lòuzhěn)結(jié)核是全身性疾病泌尿系結(jié)核是全身結(jié)核的一部分泌尿系結(jié)核常合并男生殖系結(jié)核第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。治療(zhìliáo)原則一般(yībān)治療藥物(yàowù)治療手術(shù)治療泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核的基本治療手段藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。⒈一般(yībān)治療

充分休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)適當(dāng)戶外活動(dòng)必要時(shí)給予有效抗生素治療第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。⒉藥物(yàowù)治療－化療

化療(huàliáo)的基礎(chǔ)①腎內(nèi)結(jié)核菌密度(mìdù)較低②抗結(jié)核藥物在尿液及泌尿、男生殖系統(tǒng)均能達(dá)到有效治療濃度③異煙肼、利福平、鏈霉素能自由進(jìn)入結(jié)核空洞并維持殺菌活力第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。化療(huàliáo)的原則

早期聯(lián)用適量規(guī)律(guīlǜ)全程化療(huàliáo)的療程6－9個(gè)月的短程療法第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。規(guī)范(guīfàn)的用藥方法提高化療(huàliáo)效果減少(jiǎnshǎo)耐藥菌產(chǎn)生督導(dǎo)治療頓服給藥在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬監(jiān)管下服藥提高藥物血濃度，增強(qiáng)治療效果有利于患者服用第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。⒊手術(shù)(shǒushù)治療

手術(shù)治療原則(yuánzé)術(shù)前化療4－6周，術(shù)后繼續(xù)化療3－6月。盡量保存正常組織和恢復(fù)生理功能第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)方法和分類切除病變組織手術(shù)整形（重建）手術(shù)第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。泌尿、男生殖系結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)癥狀完全消失血沉和尿常規(guī)連續(xù)多次正常細(xì)菌性檢查連續(xù)多次陰性(yīnxìng)影像學(xué)檢查顯示病灶已愈合或保持穩(wěn)定無(wú)泌尿、男生殖系以外部位活動(dòng)性結(jié)核病灶第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。第二節(jié)泌尿系結(jié)核(jiéhé)第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。一、病理學(xué)第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。主要(zhǔyào)在腎小球的毛細(xì)血管叢中發(fā)展，在腎皮質(zhì)形成多發(fā)性微結(jié)核病灶雙側(cè)腎皮質(zhì)(pízhì)結(jié)核免疫(miǎnyì)狀況良好免疫能力較低一側(cè)腎髓質(zhì)結(jié)核病理腎結(jié)核臨床腎結(jié)核⒈發(fā)病過(guò)程第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。⒉病理改變(gǎibiàn)與臨床基本(jīběn)病理改變①微小結(jié)核(jiéhé)灶—結(jié)核(jiéhé)結(jié)節(jié)和結(jié)核(jiéhé)肉芽腫中央的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞周圍的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等尿呈酸性、有鏡下血尿、尿中偶能找到結(jié)核桿菌無(wú)臨床癥狀，尿路造影檢查正常早期腎結(jié)核病理型腎結(jié)核第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床(línchuánɡ)型腎結(jié)核互相融合，擴(kuò)大，中心(zhōngxīn)發(fā)生干酪樣壞死、液化。結(jié)核(jiéhé)結(jié)節(jié)②干酪樣膿腫細(xì)菌數(shù)量大、毒性高而機(jī)體抵抗力弱膿腫局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)閉合性膿腫膿腫向腎盞破潰腎盂輸尿管膀胱繼發(fā)性結(jié)核潰瘍性空洞腎實(shí)質(zhì)大部或全部被膿腫取代結(jié)核性膿腎或腎積膿病變向腎外擴(kuò)展腎周寒性膿腫第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。病程進(jìn)展(jìnzhǎn)，腎臟修復(fù)反應(yīng)③纖維化④鈣鹽沉著(chénzhuó)腎內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)內(nèi)膜增厚、狹窄腎皮質(zhì)缺血、萎縮纖維瘢痕包裹干酪樣壞死區(qū)結(jié)核瘤腎盂腎盞纖維化管壁增厚、攣縮腎盞頸或UPJ瘢痕性狹窄膿腫表面鈣鹽沉著內(nèi)部含大量TB鈣化灶病變晚期腎實(shí)質(zhì)破壞、瘢痕收縮第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。自學(xué)輸尿管結(jié)核與膀胱(pángguāng)結(jié)核病理改變部分內(nèi)容提要及思考問(wèn)題：什么是自行腎切除（autonephrectomy）或腎自截？什么是膀胱攣縮(luánsuō)？一側(cè)腎結(jié)核并發(fā)對(duì)側(cè)腎積水的原因是什么？復(fù)習(xí)泌尿系結(jié)核的病理過(guò)程，總結(jié)其特點(diǎn)。第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)尿頻泌尿系結(jié)核(jiéhé)最突出的癥狀膿尿腎結(jié)核的常見(chánɡjiàn)癥狀

血尿腎結(jié)核的重要(zhòngyào)癥狀

腰痛和腫塊

全身癥狀

第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。早期：上尿路含結(jié)核菌和壞死物質(zhì)的尿液刺激中期(zhōngqī)：膀胱自身結(jié)核病變晚期：膀胱攣縮早期(zǎoqī)：無(wú)痛性尿頻晚期：伴有尿急、尿痛多數(shù)患者出現(xiàn)最早和持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的癥狀初期：晚上出現(xiàn)——以后為全天性，呈進(jìn)行性加重普通抗生素治療無(wú)效嚴(yán)重(yánzhòng)時(shí)出現(xiàn)急迫性尿失禁第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。結(jié)核性膀胱炎及潰瘍(kuìyáng)結(jié)核病變侵及血管終末血尿全程(quánchéng)肉眼血尿常在尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀之后出血(chūxiě)嚴(yán)重時(shí)可引起腎絞痛第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。腎或膀胱病變組織排出大量干酪樣壞死(huàisǐ)物質(zhì)結(jié)核性膿尿幾乎所有患者都有膿尿多數(shù)為鏡下膿尿嚴(yán)重者尿液混濁(hùnzhuó)，伴有絮狀物，呈淘米水樣“無(wú)菌性膿尿”（有膿細(xì)胞或結(jié)核菌，但普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性）第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。腰痛血塊或脫落的鈣化片壞死物質(zhì)(wùzhì)堵塞輸尿管結(jié)核病變累及(lěijí)腎包膜、腎周或繼發(fā)感染合并(hébìng)對(duì)側(cè)腎積水引起對(duì)側(cè)腰痛第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。全身(quánshēn)癥狀全身性結(jié)核毒性(dúxìnɡ)癥狀慢性腎功能不全表現(xiàn)：浮腫(fúzhǒng)、貧血、惡心、嘔吐病情嚴(yán)重或合并其他器官活動(dòng)性結(jié)核雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)重度腎積水少數(shù)患者并發(fā)高血壓患腎血供減少腎素分泌增多第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。三、診斷(zhěnduàn)綜合分析(fēnxī)與判斷病史(bìnɡshǐ)臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

有慢性尿路感染癥狀并進(jìn)行性加重經(jīng)普通抗生素治療無(wú)明顯效果者尤其青年男性病人均提示泌尿系結(jié)核的可能

診斷本病的重要線索

尿中有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)腎外組織、器官有結(jié)核病灶，尿液異常青壯年特發(fā)性血尿生殖系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)尿液檢查(jiǎnchá)

常規(guī)檢查：可見(kějiàn)膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和少量蛋白普通細(xì)菌培養(yǎng)：一般是陰性

細(xì)菌學(xué)檢查：對(duì)明確診斷有決定意義分子生物學(xué)檢查：DNA探針?lè)āCR、放射免疫、ELISA血液檢查常規(guī)檢查血沉免疫學(xué)方法檢測(cè)血中結(jié)核菌結(jié)核菌素試驗(yàn)第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)⒈X線平片尿路平片（KUB）對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷價(jià)值有限(yǒuxiàn)可顯示：患側(cè)腎輪廓模糊、腰大肌陰影消失；腎區(qū)有時(shí)可見大小不等、形狀不同的云絮狀或斑片狀鈣化自截腎常表現(xiàn)腎區(qū)彌漫性鈣化應(yīng)常規(guī)拍攝胸部和脊柱X線平片—腎外結(jié)核病灶第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。⒉尿路造影(zàoyǐng)⑴大劑量IVU是診斷(zhěnduàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)核的最重要檢查為什么？能明確診斷可以確定病變(bìngbiàn)的程度和范圍能了解雙腎功能因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量診斷⑵若IVU顯示不良，可施行逆行尿路造影能清晰顯示腎盂、輸尿管形態(tài)第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。腎結(jié)核的早期(zǎoqī)X線表現(xiàn)單個(gè)腎盞模糊，呈蟲蛀樣改變(gǎibiàn)，杯口甚至腎盞消失第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。腎盂、腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙可見到與腎盞連接或分開的腎實(shí)質(zhì)(shízhì)內(nèi)多發(fā)性空洞一個(gè)或多個(gè)腎盞消失第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。腎結(jié)核的晚期(wǎnqī)X線表現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)(shízhì)被廣泛破壞，造影劑呈大塊狀充填腎功能不全時(shí)腎臟顯影變淡或不顯影第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。腎盂攣縮輸尿管僵硬腎盞變形、擴(kuò)張，漏斗部狹窄，形成(xíngchéng)假空洞樣改變腎實(shí)質(zhì)內(nèi)空洞形成第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。⒊CT和MRI檢查(jiǎnchá)對(duì)于早期泌尿系統(tǒng)結(jié)核，可無(wú)明顯改變對(duì)后期病變(bìngbiàn)，其診斷價(jià)值高于IVU能直接顯示(xiǎnshì)與腎結(jié)核病理反應(yīng)密切相關(guān)的影像學(xué)改變第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。膿腫和空洞等破壞性改變表現(xiàn)為不規(guī)則低密度區(qū)，CT值小于腎但大于水腎盂、腎盞及空洞周圍可因纖維(xiānwéi)增生和鈣化而表現(xiàn)為CT值增高第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。

右腎結(jié)核SET1WI和FSET2WI：右腎體積增大，輪廓不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)大小不等的空洞，呈不均勻信號(hào)。SET1WI增強(qiáng)掃描：病變(bìngbiàn)邊緣部呈不均勻輕度強(qiáng)化，空洞及壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。右側(cè)輸尿管結(jié)核MRU：右輸尿管近端及中段多發(fā)性、廣泛狹窄，集合系統(tǒng)明顯擴(kuò)張(kuòzhāng)。SET1WI及FSET2WI：腎盞積水?dāng)U張，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。膀胱(pángguāng)鏡檢查在病變的不同階段可見膀胱粘膜(zhānmó)充血、水腫、潰瘍、瘢痕等改變，以患側(cè)輸尿管開口周圍及三角區(qū)較為明顯若能見到淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)有助于診斷第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。“高爾夫洞”征膀胱和下段輸尿管結(jié)核的特征性病理(bìnglǐ)改變輸尿管瘢痕收縮、向上(xiàngshàng)牽拉，膀胱鏡下可見輸尿管口擴(kuò)大、內(nèi)陷，正常裂隙狀變成洞穴狀第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。

！懷疑膀胱結(jié)核時(shí)必須(bìxū)在麻醉下進(jìn)行膀胱鏡檢查—結(jié)核性膀胱高度敏感炎癥急性期或膀胱攣縮時(shí)禁作膀胱鏡檢查第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。盡管如此，臨床上泌尿系結(jié)核(jiéhé)常被延誤診斷滿足于膀胱炎的診斷，長(zhǎng)期使用針對(duì)非特異性感染的藥物，未追查膀胱炎的原因診斷為膀胱結(jié)核，忽視了主要(zhǔyào)的腎結(jié)核病變發(fā)現(xiàn)男生殖系結(jié)核，忽視了其與腎結(jié)核的密切關(guān)系，未做尿液檢查和細(xì)菌性檢查第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。四、鑒別(jiànbié)診斷膀胱(pángguāng)非特異性感染泌尿系結(jié)石(jiéshí)泌尿系腫瘤鑒別診斷的依據(jù)病史和癥狀特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查所見第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。五、治療(zhìliáo)腎結(jié)核的治療必須全面考慮腎臟(shènzàng)病變和病人全身狀況，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǖ谖迨屙?yè)，共六十二頁(yè)。1、抗結(jié)核化療(huàliáo)尿中有結(jié)核桿菌而腎盂、腎盞無(wú)明顯形態(tài)改變1－2個(gè)腎盞杯形陰影(yīnyǐng)模糊、不規(guī)則或蟲蛀樣改變，無(wú)盞頸梗阻雙側(cè)腎嚴(yán)重結(jié)核病變者同時(shí)存在腎外活動(dòng)性結(jié)核病變⑴適應(yīng)(shìyìng)證第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。6個(gè)月短程(duǎnchénɡ)療法藥物(yàowù)組成⑵治療(zhìliáo)方法異煙肼（H）利福平（R）鏈霉素（S）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案2HRZ/4HR(強(qiáng)化階段/鞏固階段)第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。⑶定期(dìngqī)復(fù)查目的(mùdì)了解病情演變(yǎnbiàn)和治療效果方法尿常規(guī)、細(xì)菌性檢查血沉、肝、腎功能IVU、B超等第五十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。2、手術(shù)(shǒushù)治療病變(bìngbiàn)組織切除術(shù)腎切除術(shù)無(wú)功能的結(jié)核腎，對(duì)側(cè)腎正常(zhèngcháng)腎實(shí)質(zhì)破壞2/3或2個(gè)大盞以上，對(duì)側(cè)腎正常腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓腎結(jié)核伴有