PDCA的基礎知識PDCA循環又稱戴明循環。（PDSA）是一個持續改進循環圖。P（Plan）--計劃D（Do）--執行C（Check/Study）

--檢查/學習A（Act/Action）

--行動/效果PDCA的基礎知識PDCA循環又稱戴明循環。（PDSA1

PDCA-科學的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析現狀2、目標建立3、原因分析4、措施計劃5、對策實施6、檢查效果7、標準化8、今后打算PDCA-科學的工作程序PLANDOCHECKACT1、分2

PDCA循環管理

內容：降低導尿管意外滑脫率

工具:品管圈

PDCA循環管理 內容：降低導尿管意外滑脫率工具:3品管圈(QCC)定義

品管圈（QualityControlCircle,縮寫QCC）指的是由同一工作現場的人員，為了要解決問題，突破工作績效，自動自發的合成一個小團體（圈圈），然后分工合作，應用品管的簡易統計手法當工具，以全員參與的方式不斷進行改善自己工作現場的活動。毫無疑問，品管圈是用來解決問題的！品管圈(QCC)定義品管圈（QualityCon4

品管圈之運轉品質持續改善PlanActionDoCheck管理改善管理改善管理改善品管圈之運轉品質持續改善PlanActionDoCh5

QCC的組織架構圈長圈員輔導員QCC推動中心圈員圈員圈員小組人數3-10人為宜QCC的組織架構圈長圈員輔導員QCC推動中心圈員圈員圈員小組6品管圈活動的基本步驟1、組織品質團隊2、主題選定3、活動計劃擬定4、現狀把握5、目標設定6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10、檢討與改進計劃（Plan）執行（Do）確認（Check）處理（Action）品管圈活動的基本步驟1、組織品質團隊2、主題選定3、活動計劃75%

×83%×60%）=1.相應對策評價項目臨床路徑導尿管意外拔管的相關原因提高患者救治效率，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。加強QC手法學習和應用將其相似性分類成親和圖我們希望通過這次活動使優質護理能延伸到院后服務，解決患者出院后支持不足的難題，由于QCC小組每次取得成果后，能夠將遺留問題作為小組下個循環的課題(如沒有遺留問題，則提出新的打算)，因此就使QCC小組活動能夠持久深入地開展，推動PDCA循環不斷前進，提高護理質量。評價計分方式：優：5分、可：3分、差：\1分，圈員人數8人，總分96分以上評定為采行對策.注：由圈員8人評分，每人每項最高5分，最低1分為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查檢表)。工具:品管圈導尿管意外拔管的相關原因改善前：患者及家屬的執行力差PDCA備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。故本次活動的目標值即將保留尿管非計劃性拔管發生率目標值3.更換臨床應用較好的產品.泌尿外科召開品管圈第一次會議成立品管圈小組，一起學習品管圈相關知識，投票選舉輔導員、圈長及圈員，并提議一周內選定圈名及圈徽。5%

×83%×60%）=1.泌尿外科召開品管圈第一次會議成8

我們的圈名及圈徽候選圈名投票數排名結果舒暢圈1暢優圈2呵護圈

31天使圈1溫馨圈1

本次征集5個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），呵護圈獲得票數最多，最后我們的圈名確定為呵護圈。我們的圈名及圈徽候選圈名投票數排名結果舒暢圈9導尿管意外拔管的相關原因對于選定的對策，圈員能認真的參與選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的）得家屬對治療性尿管認知不足發放出院病人復診卡，留置尿管患者出院指導單規范復診時間，管道護理內容尿管長期置入（出院患者）年輕護士規范化培訓表見附件3對工作1=5年的護士進行?？评碚撆c?？撇僮鞯呐嘤?。相應對策認真落實年輕護士的培訓將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容改善重點累積百分比=出院帶管患者用手自拔發生率+尿管自行脫出=83%（2）培訓內容：a規范入院病人的宣教內容及流程。給予心理安慰，人文關懷膀胱造瘺，前列腺電切及普通帶管病人個性化固定本作業程序使用導管危險因素評分表見附件1提示質量讓我們用熱情的愛心精心呵護每一患者，用真情的雙手為患者開辟一條條綠色的生命通道，促進患者康復，提高護理質量，實現護理質量持續改進。我們的圈徽及意義導尿管意外拔管的相關原因讓我們用熱情的愛心精心呵102013年10月20號召開QCC會議擬定主題二、主題選定2013年10月20號召開QCC會議擬定主題二、主題選定11主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風暴法，列出所有有待解決的問題步驟1步驟2步驟3步驟4確定活動主題：降低導尿管意外拔管的發生率采用評價法對親和圖所總結出的問題就上級政策相符重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風暴法，列出所12主題評估主

題上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1、降低導尿管意外拔管的發生率353333211221

☆2、提高導尿管護理的合格率251721178053、降低護理人員針刺傷的發生率291733139244、降低患者術后并發癥發生率2628222610235、提高住院患者滿意率283030261142備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題評分辦法分數院方政策重要性可行性圈能力5非常符合很重要很可行能勝任3符合重要可行尚能勝任1無相關不重要不可行無法勝任降低導尿管意外拔管的發生率主題評估主題上級可行性迫切性圈能力總分順序選定1、13

選題理由

對患者而言對護士而言對病區而言提高綜合素質,減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴謹更科學。增強團隊凝聚力，改善工作效率和品質，提高病區整體形象。對醫院而言提高患者救治效率，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。

為患者提供全面、全程、優質的護理服務，減少患者痛苦與不適感，降低醫療成本。本科室屬于泌尿?？疲糁媚蚬芑颊咻^多，治療性尿管的護理管理問題直接影響了優質護理的開展。選題理由對患者而言對護士而言對病區而言提高綜合14改善前無形成果調查編號評價項目

活動前

合計

平均1責任心293.22團隊精神252.83溝通能力252.84責任榮譽262.95解決問題的能力232.56品管手法222.4注：由圈員8人評分，每人每項最高5分，最低1分改善前無形成果調查編號評價項目15改善前無形成果雷達圖責任榮譽團隊精神解決問題溝通能力品管手法012345責任心改善前改善前無形成果雷達圖責任榮譽團隊精神解決問題溝通能力品管手法16

WHATWHENWHOHOWWHERE

時間項目2013年2014年負責人品管工具活動地點10月11月12月1-8月9月10月主題選定W2…-----江君頭腦風暴外三病區活動計劃W3-4…-----荀一娟甘特圖外三病區現狀調查收集近一年材料…--------------江君檢查表外三病區目標設定W1…-----荀一娟柏拉圖外三病區風險分析W2-3…-----李海春特性要因圖外三病區措施制定W4…-----全體成員腦力激蕩法外三病區實施檢討整8個月…---------全體成員系統圖法外三病區評價分析W1…-----全體成員PDCA循環模式外三病區效果確認W2…-----全體成員外三病區標準化W3…-----全體成員外三病區分析整改W4…-----全體成員外三病區標注…表示計劃，---表示實施，W1-2為當月的1-2周，W3-4當月的3-4周，依次類推三、活動計劃擬定（甘特表）WHATWHENWHOHOWWHERE時間20117

為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查檢表)。本科室搜集了2012年至2013年一年期間168例留置尿管中6例導尿管意外拔管的患者資料，制作查檢表，將相關情況記錄于查檢表，統計頻次，計算所占比例及累計百分比。引起意外的原因發生次數所占比例（%）累計百分比（%）出院帶管回家患者尿管自拔350%50%導管管自行脫出233.3%83.3%住院患者用手自拔116.7%100%合計6100%四、把握現況為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查18改善前的柏拉圖根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的）得出最主要的原因是前二者，故本圈改善的重點是出院患者用手自拔；尿管自行脫出。改善前的柏拉圖根據80/20原則（80%的結果是由20%的原19

五、目標設定

目標值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力）圈能力=因第一次做QCC活動，故暫定圈能力為60%

現況值=發生例數/總插管例數=6/168=3.5%

改善重點累積百分比=出院帶管患者用手自拔發生率+尿管自行脫出=83%故本次活動的目標值即將保留尿管非計劃性拔管發生率目標值

3.5%-（3.5%

×83%×60%）=1.8%五、目標設定目標值＝現況值－（現況值×改善重點×20留置尿管意外拔管率下降1.7%留置尿管意外拔管率下降1.7%21備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。工作量大，出院帶管病人的隨訪得不到落實評價項目業務學習增加導管護理的相關內容加強床邊考核，實際技能考核使用范圍：科內工作1-5年內的護士思想認識以及文化水平差異年輕護士規范化培訓表見附件3導尿管意外拔管的相關原因年輕護士學習積極性不高，專科知識不全面導致護患溝通不全面制定日期：2014-09建立泌尿?？崎T診，提供科室及床位醫生護士電話1、降低導尿管意外拔管的發生率改善后1.根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的）得舒暢圈作業名稱：年輕護士規范化培訓標準化b規范留置尿管患者置管當日的宣教內容及流程。使用范圍：科內工作1-5年內的護士密切護患聯系方式,建立泌尿?？崎T診，加強護士專業知識與相關操作的培訓

護士患者其他導管責任心意識評估不到位未按規范操作氣囊檢查不規范“以病人為中心”的服務理念不強意識不清導管注水過多或過少

導尿管質量對帶管認知不全面知識不全面患者依從性差導管護理評估不到位患者躁動未用鎮定劑，約束帶管道?？崎T診的缺乏：表要因意志消沉專業知識不全面導致宣教不到位導尿管意外拔管的相關原因不重視患者宣教認知不足要因分析（魚骨圖）導管固定方法備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。護22

護士患者其他導管責任心出院指導不全面“以病人為中心”的服務理念不強意識不清導管舒適度依從性差護患溝通不到位未按時復診家屬照顧不全：表要因意志消沉專業知識不全面延遲拔管出院患者自拔導尿管不重視患者宣教對疾病認知不足要因解析一（魚骨圖）導管固定方法衣物不合理護士患者其他導管責任心出院指導不全面“23

護士導管尿管置入時間過長一次性導尿包質量差異，規格大小不符質量差異：表要因導尿管自行脫出要因解析二（魚骨圖）置管操作不規范氣囊檢查不到位護士導管尿管置入時間過長一次性導尿包質量差24

存在問題

真因

解決對策

評價總分判定實施負責人可行性經濟性效益性出院患者用手拔除尿管出院醫患溝通不到位（護士）加強與患者及家屬的溝通403530105√荀一娟病區加強護士溝通技巧的培訓27353193明確出院指導內容353832105√荀一娟專科知識不全面（護士）床邊帶教實際技能。394035114√及娣艷強化專業知識培訓30303191患者及家屬依從性差提高對疾病的認知，加強帶管知識宣教353535105√王真進行帶管護理培訓373531103√及娣艷密切護患聯系方式,建立泌尿?？崎T診，373531103√江君導尿管氣囊破損導管質量差異選用臨床應用效果較好的耗材393835112√李海春積極向耗材部門反映問題27372991評估不到位加強插管前管道質量的評估27303693加強長期置管病人尿管氣囊的評估33303194

六、對策擬定評價計分方式：優：5分、可：3分、差：\1分，圈員人數8人，總分96分以上評定為采行對策.

25

護士客觀因素護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后建立泌尿?？崎T診，提供科室及床位醫生護士電話建立外三科的醫護患微信群，方便交流溝通

每月15、30號全科學習，月底理論技能考核。帶教老師針對個別護士重點帶教護士主觀因素年輕護士學習積極性不高，?？浦R不全面導致護患溝通不全面導尿管意外拔管的相關原因發放出院病人復診卡，留置尿管患者出院指導單規范復診時間，管道護理內容工作量大，出院帶管病人的隨訪得不到落實七、護士影響因素與相應對策相應對策責任心差，對出院帶管患者指導不規范護士客觀因素護理?？崎T診26對策實施外三醫護患微信群出院患者復診聯系卡對策實施外三醫護患微信群出院患者復診聯系卡27對策實施年輕護士床邊帶教留置尿管患者出院指導對策實施年輕護士床邊帶教留置尿管患者出院指導28本作業程序使用導管危險因素評分表見附件1帶教老師針對個別護士重點帶教相應對策業務學習增加導管護理的相關內容對護士進行護患溝通技巧的培訓，加強留置尿管病人的健康宣教。制定日期：2014-09A（Act/Action）--行動/效果備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。相應對策備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容對策效果確認：改善后1.一次性導尿包中尿管質量參差不齊將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容3、降低護理人員針刺傷的發生率4、降低患者術后并發癥發生率思想認識以及文化水平差異相應對策護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后對策一對策名稱認真落實護患溝通制度主要因護士未按工作流程工作工作改善前：護患溝通制度落實不到位對策內容：1.護理質控組督導護士工作流程的落實情況2.病區加強護士對出院帶管病人及家屬的宣教工作3.規范護士對帶管回家病人的工作流程，發放出院患者復診卡4.提高護士的綜合素質以提高護士的工作效率，從而細化并規范自己的工作流程。5.病區建立醫護患微信群對策實施：負責人：荀一娟實施時間：2014.01.01-02.28（1.31-2.5春節暫停工作）實施地點：外三病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將護患溝通列入標準化內容

對策效果確認：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%

PDCA本作業程序使用導管危險因素評分表見附件1對策一對策名稱認真落29認真落實年輕護士的培訓缺點提高患者及家屬的依從性為使年輕護士（1-5年）熟練掌握專科工作流程，勝任每個工作崗位，規范操作，提高護理質量，為患者提高全面、優質的護理。對于選定的對策，圈員能認真的參與臨床路徑提高對疾病的認知，加強帶管知識宣教將其相似性分類成親和圖責任心差，對出院帶管患者指導不規范護士主觀因素A（Act/Action）--行動/效果密切護患聯系方式,建立泌尿?？崎T診，發放相關疾病的健康宣教單，每月一次公休座談會集體宣教年輕護士學習積極性不高，?？浦R不全面導致護患溝通不全面評價項目思想認識以及文化水平差異住院患者統一穿病員服，帶管出院患者指導穿著寬松、旁邊能開口的的衣褲，增加帶管的舒適性護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后應用防導管脫落告知書，警示卡，講解治療性導管的重要性，3、降低護理人員針刺傷的發生率對策二對策名稱加強護士專業知識與相關操作的培訓主要因年輕護士較多改善前：培訓內容與臨床結合不夠對策內容：1.認真落實年輕護士的培訓2.培訓內容以導管固定有效性為重點3.加強床邊考核，實際技能考核4.業務學習增加導管護理的相關內容對策實施：負責人：江君實施時間：2014.03.1-04.31實施地點：外三病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容

對策效果確認：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%

PDCA認真落實年輕護士的培訓對策二對策名稱加強護士專業知識與相關操30患者影響因素與相應對策患者主觀因素相應對策衣物不合理應用防導管脫落告知書，警示卡，講解治療性導管的重要性，住院患者統一穿病員服，帶管出院患者指導穿著寬松、旁邊能開口的的衣褲，增加帶管的舒適性

講解治療成功的案例，樹立患者信心發放相關疾病的健康宣教單，每月一次公休座談會集體宣教對疾病的認知不足患者意志消沉（膀胱造瘺）意識不清，老年癡呆，煩躁住院患者：護士增加巡視病房力度，出院患者:手把手對家屬進行家庭護理指導，教會根據體位固定導管及約束帶的安全應用依從性差患者客觀因素導尿管意外拔管的相關原因患者影響因素與相應對策患者主觀因素相應對31對策實施警示卡防導管脫落宣教對策實施警示卡防導管脫落宣教32

對策實施對策實施33

對策三對策名稱提高患者及家屬的依從性主要因思想認識以及文化水平差異改善前：患者及家屬的執行力差對策內容：1.病區規范個性化健康教育計劃，加強防導管脫落的宣教告知留置尿管注意事項。2.語言通俗化，利于患者家屬理解3.宣教形式多樣化4.多向患者說明健康教育對疾病恢復的重要性

5.防導管脫落警示卡應用對策實施：負責人：及娣艷實施時間：2014.05.01-06-31實施地點：外三病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.常規開展

對策效果確認：

PDCA改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%對策三對策名稱提高患者及家屬的依從性主要因思想認識以及文化34故本次活動的目標值即將保留尿管非計劃性拔管發生率目標值3.帶教老師針對個別護士重點帶教評價項目PDCA的基礎知識七、護士影響因素與相應對策降低導尿管意外拔管的發生率為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查檢表)。實施日期：2014年9月----長期護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后給予心理安慰，人文關懷規范護士對帶管回家病人的工作流程，發放出院患者復診卡語言通俗化，利于患者家屬理解專科知識不全面（護士）PDCA循環又稱戴明循環。家屬未妥善安排照顧患者時間提高患者救治效率，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。思想認識以及文化水平差異導管影響因素與相應對策年輕護士規范化培訓表見附件3導尿管意外拔管的相關原因導管影響因素與相應對策

專班護士對置管超過一周的檢查氣囊的充盈度，超過一月及時更換

臨床應用質量較好的單包裝導尿管,規格大小因人而異尿管因素尿管固定不合理，過度牽拉一次性導尿包中尿管質量參差不齊導尿管意外拔管的相關原因尿管長期置入（住院患者）膀胱造瘺，前列腺電切及普通帶管病人個性化固定尿管長期置入（出院患者）微信，電話督促患者來院進行相關治療護理，減少帶管風險相應對策故本次活動的目標值即將保留尿管非計劃性拔管發生率目標值3.35對策實施改善前一次性導尿包改善后單包裝導尿管對策實施改善前一次性導尿包改善后單包裝導尿管36對策四對策名稱加強尿管質量督查主要因一次性導尿包中的尿管質量參差不齊改善前：病區護理組未有效履行質量檢查職責對策內容：1.提高每位護理人員的質量檢查意識

2.規范與培訓導尿的操作流程，重點是氣囊的檢查3.更換單包裝導尿管

對策實施：負責人：李海春實施時間：2014.07.01-08.01實施地點：外三病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.更換臨床應用較好的產品.

對策效果確認：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%

PDCA對策四對策名稱加強尿管質量督查主要因一次性導尿包中的尿管質量37階段性調查經過四個月的整改，于2014年5月進行反饋調查，在58例留置尿管患者中發生了1例出院患者自拔尿管事件，所占比例1.7%，比改善前3.5%有所下降，見圖：階段性調查經過四個月的整改，于2014年5月進行反38影響因素與相應對策

定期電話，微信隨訪，動態了解家屬知識欠缺點，給予指導

家屬對治療性尿管認知不足出院患者自拔尿管指導合理分配人員時間，加強夜間照顧的力度患者老年癡呆，長期照顧家屬心理疲倦相應對策

進一步分析階段性調查中發生的一例意外拔管原因，主要因素是家屬，因此我們此方面加以整改。家屬未妥善安排照顧患者時間給予心理安慰，人文關懷影響因素與相應對策39出院家屬宣教出院家屬宣教40

八、效果確認改善后的數據收集引起意外的原因發生次數所占比例（%）累計百分比出院帶管患者用手自拔1100%100%尿管自行脫落00患者用手自拔00合計1100階段性調查后在2014年5-8月帶管患者中未發生UEX事件，統計對策實施8個月過程帶管患者72例，發生1例UEX事件發生率為1.4%,目標為1.8%，超過預期目標。八、效果確認改善后的數據收集引起意外的原因發生41下降2.1%下降2.1%42

改善前-改善后

目標達成率=————————×100%

改善前-目標值

有形成果=（1.4%-3.5%）/3.5%×100%=60%目標達成率123.5%進步率60%改善后-改善前

目標進步率=————————×100%

改善前

=(3.5%-1.4%）/（3.5%-1.8%）×100%=123.5%

43責任榮譽團隊精神解決問題溝通能力品管手法012345責任心改善前改善后無形成果雷達圖比較責任榮譽團隊精神解決問題溝通能力品管手法012345責任心改44發放相關疾病的健康宣教單，每月一次公休座談會集體宣教5%

×83%×60%）=1.每月15、30號全科學習，月底理論技能考核。毫無疑問，品管圈是用來解決問題的！提高患者救治效率，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。修訂依據：依據臨床實踐結果調整對策效果確認：改善后1.一次性導尿包中的尿管質量參差不齊加強長期置管病人尿管氣囊的評估本次征集5個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），呵護圈獲得票數最多，最后我們的圈名確定為呵護圈。根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的）得為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查檢表)。將護患溝通列入標準化內容提高護士的綜合素質以提高護士的工作效率，從而細化并規范自己的工作流程。語言通俗化，利于患者家屬理解我們希望通過這次活動使優質護理能延伸到院后服務，解決患者出院后支持不足的難題，由于QCC小組每次取得成果后，能夠將遺留問題作為小組下個循環的課題(如沒有遺留問題，則提出新的打算)，因此就使QCC小組活動能夠持久深入地開展，推動PDCA循環不斷前進，提高護理質量。一次性導尿包質量差異，規格大小不符意識不清，老年癡呆，煩躁導尿管意外拔管的相關原因3、降低護理人員針刺傷的發生率類別

流程改善

提示質量

臨床路徑

作業名稱：護患溝通宣教標準化編號：QCC-1主辦單位：泌尿外科護理組

一目的

使護士巧妙的運用溝通技巧，改善護患關系，提高患者及家屬對疾病的認知，提高依從性，確保護理質量的提高。使用范圍：全體護士說明

對護士進行護患溝通技巧的培訓，加強留置尿管病人的健康宣教。（1）培訓方法：采用帶教老師床邊帶教，運用肢體語言，宣傳手冊多方面培訓。（2）培訓內容：a規范入院病人的宣教內容及流程。

b規范留置尿管患者置管當日的宣教內容及流程。

c規范帶管出院病人的導管自我護理的內容。

d。按導管危險因素評分表中項目進行宣教。四、使用單表本作業程序使用導管危險因素評分表見附件1

五、附則

實施日期：2014年9月----長期

修訂依據：依據臨床實踐結果調整

修訂次數核定：黃凌審核：徐玉芳主辦人：荀一娟修訂日期制定日期：2014-09類別

流程改善

提示質量

臨床路徑

作業名稱：年輕護士規范化培訓標準化編號：QCC-2主辦單位：泌尿外科護理組

一目的

為使年輕護士（1-5年）熟練掌握?？乒ぷ髁鞒?，勝任每個工作崗位，規范操作，提高護理質量，為患者提高全面、優質的護理。使用范圍：

科內工作1-5年內的護士說明

對工作1=5年的護士進行?？评碚撆c?？撇僮鞯呐嘤?。（1）培訓方法：采用帶教老師床邊帶教，業務學習增加專科知識，按培訓計劃表執行。（2）培訓內容：a。泌尿科護理常規。

b。導管護理及導管固定流程。

四、使用單表本作業程序使用留置尿管固定評分表見附件2

年輕護士規范化培訓表見附件3五、附則

實施日期：2014年9月----長期

修訂依據：依據臨床實踐結果調整

修訂次數核定：黃凌審核：徐玉芳主辦人：荀一娟修訂日期制定日期：2014-09九、標準化（一）標準化（二）發放相關疾病的健康宣教單，每月一次公休座談會集體宣教作業名稱45附件1附件146附件2-3附件2-347

項目

優點

缺點

努力方向主題選定結合實際情況選定關鍵急需解決的問題選題浪費較多的時間繼續開展品管圈活動，解決身邊的問題計劃擬定計劃與實際執行符合分配各個步驟的時間比例欠佳合理分配時間，以便于解決問題現狀把握能做到實事求是的記錄現狀對工作流程觀察不夠細微注重細節管理，及時發現問題目標設定根據圈員的能力設定，目標明確QC手法運用不熟練加強QC手法學習和應用解析圈員能努力和細致的完成查核圈員需一邊工作一邊查核需要人力的支持對策改善對于選定的對策，圈員能認真的參與對策實施時間較短持續保持各項對策實施效果確認針對目標值能有效收集數據附加經濟性效益較難計算鞏固現有效果，并持續標準化程序簡潔明了，可行性好落實不到位嚴格執行所制定的標準圈會活動情況休息時間開會，氣氛活躍，討論愉快圈會形式單一圈會形式可多樣化十、檢討與改善項目優點48句

下期主題選定

評價項目主題重要性迫切性圈能力上級政策提案人得分選定規范安全用藥40403540荀一娟155提高出院病人服藥依從性35353929李海春138提高健康宣教的覆蓋率33333329王真128規范安全用藥為下次品管主題備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。句下期主題選定49

小結

以上步驟是QCC小組活動的全過程，體現一個完整的PDCA循環。我們希望通過這次活動使優質護理能延伸到院后服務，解決患者出院后支持不足的難題，由于QCC小組每次取得成果后，能夠將遺留問題作為小組下個循環的課題(如沒有遺留問題，則提出新的打算)，因此就使QCC小組活動能夠持久深入地開展，推動PDCA循環不斷前進，提高護理質量。小結以上步驟是QCC小組活動的全過程，體現一個完整50謝謝！謝謝！51改善前無形成果調查編號評價項目

活動前

合計

平均1責任心293.22團隊精神252.83溝通能力252.84責任榮譽262.95解決問題的能力232.56品管手法222.4注：由圈員8人評分，每人每項最高5分，最低1分改善前無形成果調查編號評價項目52

五、目標設定

目標值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力）圈能力=因第一次做QCC活動，故暫定圈能力為60%

現況值=發生例數/總插管例數=6/168=3.5%

改善重點累積百分比=出院帶管患者用手自拔發生率+尿管自行脫出=83%故本次活動的目標值即將保留尿管非計劃性拔管發生率目標值

3.5%-（3.5%

×83%×60%）=1.8%五、目標設定目標值＝現況值－（現況值×改善重點×53

護士客觀因素護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后建立泌尿?？崎T診，提供科室及床位醫生護士電話建立外三科的醫護患微信群，方便交流溝通

每月15、30號全科學習，月底理論技能考核。帶教老師針對個別護士重點帶教護士主觀因素年輕護士學習積極性不高，?？浦R不全面導致護患溝通不全面導尿管意外拔管的相關原因發放出院病人復診卡，留置尿管患者出院指導單規范復診時間，管道護理內容工作量大，出院帶管病人的隨訪得不到落實七、護士影響因素與相應對策相應對策責任心差，對出院帶管患者指導不規范護士客觀因素護理?？崎T診54對策實施年輕護士床邊帶教留置尿管患者出院指導對策實施年輕護士床邊帶教留置尿管患者出院指導55發放相關疾病的健康宣教單，每月一次公休座談會集體宣教每月15、30號全科學習，月底理論技能考核。將護患溝通列入標準化內容護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后認真落實年輕護士的培訓P（Plan）--計劃帶教老師針對個別護士重點帶教附加經濟性效益較難計算5%

×83%×60%）=1.對工作流程觀察不夠細微實施日期：2014年9月----長期導尿管意外拔管的相關原因多向患者說明健康教育對疾病恢復的重要性改善后1.目標達成率=————————×100%相應對策PDCA循環又稱戴明循環。改善前：病區護理組未有效履行質量檢查職責對策二對策名稱加強護士專業知識與相關操作的培訓主要因年輕護士較多改善前：培訓內容與臨床結合不夠對策內容：1.認真落實年輕護士的培訓2.培訓內容以導管固定有效性為重點3.加強床邊考核，實際技能考核4.業務學習增加導管護理的相關內容對策實施：負責人：江君實施時間：2014.03.1-04.31實施地點：外三病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容

對策效果確認：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%

PDCA發放相關疾病的健康宣教單，每月一次公休座談會集體宣教對策二對56下降2.1%下降2.1%57類別

流程改善

提示質量

臨床路徑

作業名稱：護患溝通宣教標準化編號：QCC-1主辦單位：泌尿外科護理組

一目的

使護士巧妙的運用溝通技巧，改善護患關系，提高患者及家屬對疾病的認知，提高依從性，確保護理質量的提高。使用范圍：全體護士說明

對護士進行護患溝通技巧的培訓，加強留置尿管病人的健康宣教。（1）培訓方法：采用帶教老師床邊帶教，運用肢體語言，宣傳手冊多方面培訓。（2）培訓內容：a規范入院病人的宣教內容及流程。

b規范留置尿管患者置管當日的宣教內容及流程。

c規范帶管出院病人的導管自我護理的內容。

d。按導管危險因素評分表中項目進行宣教。四、使用單表本作業程序使用導管危險因素評分表見附件1

五、附則

實施日期：2014年9月----長期

修訂依據：依據臨床實踐結果調整

修訂次數核定：黃凌審核：徐玉芳主辦人：荀一娟修訂日期制定日期：2014-09類別

流程改善

提示質量

臨床路徑

作業名稱：年輕護士規范化培訓標準化編號：QCC-2主辦單位：泌尿外科護理組

一目的

為使年輕護士（1-5年）熟練掌握專科工作流程，勝任每個工作崗位，規范操作，提高護理質量，為患者提高全面、優質的護理。使用范圍：

科內工作1-5年內的護士說明

對工作1=5年的護士進行?？评碚撆c?？撇僮鞯呐嘤?。（1）培訓方法：采用帶教老師床邊帶教，業務學習增加?？浦R，按培訓計劃表執行。（2）培訓內容：a。泌尿科護理常規。

b。導管護理及導管固定流程。

四、使用單表本作業程序使用留置尿管固定評分表見附件2

年輕護士規范化培訓表見附件3五、附則

實施日期：2014年9月----長期

修訂依據：依據臨床實踐結果調整

修訂次數核定：黃凌審核：徐玉芳主辦人：荀一娟修訂日期制定日期：2014-09九、標準化（一）標準化（二）作業名稱：編號：QCC-1主辦單位：泌尿外科護理組58密切護患聯系方式,建立泌尿專科門診，修訂依據：依據臨床實踐結果調整八、效果確認選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查檢表)。加強QC手法學習和應用工作量大，出院帶管病人的隨訪得不到落實工作改善前：護患溝通制度落實不到位實施日期：2014年9月----長期家屬對治療性尿管認知不足（2）培訓內容：a規范入院病人的宣教內容及流程。相應對策1、降低導尿管意外拔管的發生率4、降低患者術后并發癥發生率根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的）得提示質量實施日期：2014年9月----長期使用范圍：科內工作1-5年內的護士對策效果確認：改善后1.對工作1=5年的護士進行?？评碚撆c?？撇僮鞯呐嘤?。根據圈員的能力設定，目標明確句

下期主題選定

評價項目主題重要性迫切性圈能力上級政策提案人得分選定規范安全用藥40403540荀一娟155提高出院病人服藥依從性35353929李海春138提高健康宣教的覆蓋率33333329王真128規范安全用藥為下次品管主題備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。密切護患聯系方式,建立泌尿專科門診，句下期主題選59

PDCA的基礎知識PDCA循環又稱戴明循環。（PDSA）是一個持續改進循環圖。P（Plan）--計劃D（Do）--執行C（Check/Study）

--檢查/學習A（Act/Action）

--行動/效果PDCA的基礎知識PDCA循環又稱戴明循環。（PDSA60

PDCA-科學的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析現狀2、目標建立3、原因分析4、措施計劃5、對策實施6、檢查效果7、標準化8、今后打算PDCA-科學的工作程序PLANDOCHECKACT1、分61

PDCA循環管理

內容：降低導尿管意外滑脫率

工具:品管圈

PDCA循環管理 內容：降低導尿管意外滑脫率工具:62品管圈(QCC)定義

品管圈（QualityControlCircle,縮寫QCC）指的是由同一工作現場的人員，為了要解決問題，突破工作績效，自動自發的合成一個小團體（圈圈），然后分工合作，應用品管的簡易統計手法當工具，以全員參與的方式不斷進行改善自己工作現場的活動。毫無疑問，品管圈是用來解決問題的！品管圈(QCC)定義品管圈（QualityCon63

品管圈之運轉品質持續改善PlanActionDoCheck管理改善管理改善管理改善品管圈之運轉品質持續改善PlanActionDoCh64

QCC的組織架構圈長圈員輔導員QCC推動中心圈員圈員圈員小組人數3-10人為宜QCC的組織架構圈長圈員輔導員QCC推動中心圈員圈員圈員小組65品管圈活動的基本步驟1、組織品質團隊2、主題選定3、活動計劃擬定4、現狀把握5、目標設定6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10、檢討與改進計劃（Plan）執行（Do）確認（Check）處理（Action）品管圈活動的基本步驟1、組織品質團隊2、主題選定3、活動計劃665%

×83%×60%）=1.相應對策評價項目臨床路徑導尿管意外拔管的相關原因提高患者救治效率，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。加強QC手法學習和應用將其相似性分類成親和圖我們希望通過這次活動使優質護理能延伸到院后服務，解決患者出院后支持不足的難題，由于QCC小組每次取得成果后，能夠將遺留問題作為小組下個循環的課題(如沒有遺留問題，則提出新的打算)，因此就使QCC小組活動能夠持久深入地開展，推動PDCA循環不斷前進，提高護理質量。評價計分方式：優：5分、可：3分、差：\1分，圈員人數8人，總分96分以上評定為采行對策.注：由圈員8人評分，每人每項最高5分，最低1分為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查檢表)。工具:品管圈導尿管意外拔管的相關原因改善前：患者及家屬的執行力差PDCA備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。故本次活動的目標值即將保留尿管非計劃性拔管發生率目標值3.更換臨床應用較好的產品.泌尿外科召開品管圈第一次會議成立品管圈小組，一起學習品管圈相關知識，投票選舉輔導員、圈長及圈員，并提議一周內選定圈名及圈徽。5%

×83%×60%）=1.泌尿外科召開品管圈第一次會議成67

我們的圈名及圈徽候選圈名投票數排名結果舒暢圈1暢優圈2呵護圈

31天使圈1溫馨圈1

本次征集5個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），呵護圈獲得票數最多，最后我們的圈名確定為呵護圈。我們的圈名及圈徽候選圈名投票數排名結果舒暢圈68導尿管意外拔管的相關原因對于選定的對策，圈員能認真的參與選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的）得家屬對治療性尿管認知不足發放出院病人復診卡，留置尿管患者出院指導單規范復診時間，管道護理內容尿管長期置入（出院患者）年輕護士規范化培訓表見附件3對工作1=5年的護士進行?？评碚撆c專科操作的培訓。相應對策認真落實年輕護士的培訓將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容改善重點累積百分比=出院帶管患者用手自拔發生率+尿管自行脫出=83%（2）培訓內容：a規范入院病人的宣教內容及流程。給予心理安慰，人文關懷膀胱造瘺，前列腺電切及普通帶管病人個性化固定本作業程序使用導管危險因素評分表見附件1提示質量讓我們用熱情的愛心精心呵護每一患者，用真情的雙手為患者開辟一條條綠色的生命通道，促進患者康復，提高護理質量，實現護理質量持續改進。我們的圈徽及意義導尿管意外拔管的相關原因讓我們用熱情的愛心精心呵692013年10月20號召開QCC會議擬定主題二、主題選定2013年10月20號召開QCC會議擬定主題二、主題選定70主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風暴法，列出所有有待解決的問題步驟1步驟2步驟3步驟4確定活動主題：降低導尿管意外拔管的發生率采用評價法對親和圖所總結出的問題就上級政策相符重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風暴法，列出所71主題評估主

題上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1、降低導尿管意外拔管的發生率353333211221

☆2、提高導尿管護理的合格率251721178053、降低護理人員針刺傷的發生率291733139244、降低患者術后并發癥發生率2628222610235、提高住院患者滿意率283030261142備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題評分辦法分數院方政策重要性可行性圈能力5非常符合很重要很可行能勝任3符合重要可行尚能勝任1無相關不重要不可行無法勝任降低導尿管意外拔管的發生率主題評估主題上級可行性迫切性圈能力總分順序選定1、72

選題理由

對患者而言對護士而言對病區而言提高綜合素質,減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴謹更科學。增強團隊凝聚力，改善工作效率和品質，提高病區整體形象。對醫院而言提高患者救治效率，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。

為患者提供全面、全程、優質的護理服務，減少患者痛苦與不適感，降低醫療成本。本科室屬于泌尿專科，留置尿管患者較多，治療性尿管的護理管理問題直接影響了優質護理的開展。選題理由對患者而言對護士而言對病區而言提高綜合73改善前無形成果調查編號評價項目

活動前

合計

平均1責任心293.22團隊精神252.83溝通能力252.84責任榮譽262.95解決問題的能力232.56品管手法222.4注：由圈員8人評分，每人每項最高5分，最低1分改善前無形成果調查編號評價項目74改善前無形成果雷達圖責任榮譽團隊精神解決問題溝通能力品管手法012345責任心改善前改善前無形成果雷達圖責任榮譽團隊精神解決問題溝通能力品管手法75

WHATWHENWHOHOWWHERE

時間項目2013年2014年負責人品管工具活動地點10月11月12月1-8月9月10月主題選定W2…-----江君頭腦風暴外三病區活動計劃W3-4…-----荀一娟甘特圖外三病區現狀調查收集近一年材料…--------------江君檢查表外三病區目標設定W1…-----荀一娟柏拉圖外三病區風險分析W2-3…-----李海春特性要因圖外三病區措施制定W4…-----全體成員腦力激蕩法外三病區實施檢討整8個月…---------全體成員系統圖法外三病區評價分析W1…-----全體成員PDCA循環模式外三病區效果確認W2…-----全體成員外三病區標準化W3…-----全體成員外三病區分析整改W4…-----全體成員外三病區標注…表示計劃，---表示實施，W1-2為當月的1-2周，W3-4當月的3-4周，依次類推三、活動計劃擬定（甘特表）WHATWHENWHOHOWWHERE時間20176

為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查檢表)。本科室搜集了2012年至2013年一年期間168例留置尿管中6例導尿管意外拔管的患者資料，制作查檢表，將相關情況記錄于查檢表，統計頻次，計算所占比例及累計百分比。引起意外的原因發生次數所占比例（%）累計百分比（%）出院帶管回家患者尿管自拔350%50%導管管自行脫出233.3%83.3%住院患者用手自拔116.7%100%合計6100%四、把握現況為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查77改善前的柏拉圖根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的）得出最主要的原因是前二者，故本圈改善的重點是出院患者用手自拔；尿管自行脫出。改善前的柏拉圖根據80/20原則（80%的結果是由20%的原78

五、目標設定

目標值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力）圈能力=因第一次做QCC活動，故暫定圈能力為60%

現況值=發生例數/總插管例數=6/168=3.5%

改善重點累積百分比=出院帶管患者用手自拔發生率+尿管自行脫出=83%故本次活動的目標值即將保留尿管非計劃性拔管發生率目標值

3.5%-（3.5%

×83%×60%）=1.8%五、目標設定目標值＝現況值－（現況值×改善重點×79留置尿管意外拔管率下降1.7%留置尿管意外拔管率下降1.7%80備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。工作量大，出院帶管病人的隨訪得不到落實評價項目業務學習增加導管護理的相關內容加強床邊考核，實際技能考核使用范圍：科內工作1-5年內的護士思想認識以及文化水平差異年輕護士規范化培訓表見附件3導尿管意外拔管的相關原因年輕護士學習積極性不高，?？浦R不全面導致護患溝通不全面制定日期：2014-09建立泌尿?？崎T診，提供科室及床位醫生護士電話1、降低導尿管意外拔管的發生率改善后1.根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的）得舒暢圈作業名稱：年輕護士規范化培訓標準化b規范留置尿管患者置管當日的宣教內容及流程。使用范圍：科內工作1-5年內的護士密切護患聯系方式,建立泌尿專科門診，加強護士專業知識與相關操作的培訓

護士患者其他導管責任心意識評估不到位未按規范操作氣囊檢查不規范“以病人為中心”的服務理念不強意識不清導管注水過多或過少

導尿管質量對帶管認知不全面知識不全面患者依從性差導管護理評估不到位患者躁動未用鎮定劑，約束帶管道專科門診的缺乏：表要因意志消沉專業知識不全面導致宣教不到位導尿管意外拔管的相關原因不重視患者宣教認知不足要因分析（魚骨圖）導管固定方法備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。護81

護士患者其他導管責任心出院指導不全面“以病人為中心”的服務理念不強意識不清導管舒適度依從性差護患溝通不到位未按時復診家屬照顧不全：表要因意志消沉專業知識不全面延遲拔管出院患者自拔導尿管不重視患者宣教對疾病認知不足要因解析一（魚骨圖）導管固定方法衣物不合理護士患者其他導管責任心出院指導不全面“82

護士導管尿管置入時間過長一次性導尿包質量差異，規格大小不符質量差異：表要因導尿管自行脫出要因解析二（魚骨圖）置管操作不規范氣囊檢查不到位護士導管尿管置入時間過長一次性導尿包質量差83

存在問題

真因

解決對策

評價總分判定實施負責人可行性經濟性效益性出院患者用手拔除尿管出院醫患溝通不到位（護士）加強與患者及家屬的溝通403530105√荀一娟病區加強護士溝通技巧的培訓27353193明確出院指導內容353832105√荀一娟專科知識不全面（護士）床邊帶教實際技能。394035114√及娣艷強化專業知識培訓30303191患者及家屬依從性差提高對疾病的認知，加強帶管知識宣教353535105√王真進行帶管護理培訓373531103√及娣艷密切護患聯系方式,建立泌尿?？崎T診，373531103√江君導尿管氣囊破損導管質量差異選用臨床應用效果較好的耗材393835112√李海春積極向耗材部門反映問題27372991評估不到位加強插管前管道質量的評估27303693加強長期置管病人尿管氣囊的評估33303194

六、對策擬定評價計分方式：優：5分、可：3分、差：\1分，圈員人數8人，總分96分以上評定為采行對策.

84

護士客觀因素護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后建立泌尿專科門診，提供科室及床位醫生護士電話建立外三科的醫護患微信群，方便交流溝通

每月15、30號全科學習，月底理論技能考核。帶教老師針對個別護士重點帶教護士主觀因素年輕護士學習積極性不高，?？浦R不全面導致護患溝通不全面導尿管意外拔管的相關原因發放出院病人復診卡，留置尿管患者出院指導單規范復診時間，管道護理內容工作量大，出院帶管病人的隨訪得不到落實七、護士影響因素與相應對策相應對策責任心差，對出院帶管患者指導不規范護士客觀因素護理專科門診85對策實施外三醫護患微信群出院患者復診聯系卡對策實施外三醫護患微信群出院患者復診聯系卡86對策實施年輕護士床邊帶教留置尿管患者出院指導對策實施年輕護士床邊帶教留置尿管患者出院指導87本作業程序使用導管危險因素評分表見附件1帶教老師針對個別護士重點帶教相應對策業務學習增加導管護理的相關內容對護士進行護患溝通技巧的培訓，加強留置尿管病人的健康宣教。制定日期：2014-09A（Act/Action）--行動/效果備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。相應對策備注：以評價法進行主題評價，共有8人參與選題過程。將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容對策效果確認：改善后1.一次性導尿包中尿管質量參差不齊將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容3、降低護理人員針刺傷的發生率4、降低患者術后并發癥發生率思想認識以及文化水平差異相應對策護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后對策一對策名稱認真落實護患溝通制度主要因護士未按工作流程工作工作改善前：護患溝通制度落實不到位對策內容：1.護理質控組督導護士工作流程的落實情況2.病區加強護士對出院帶管病人及家屬的宣教工作3.規范護士對帶管回家病人的工作流程，發放出院患者復診卡4.提高護士的綜合素質以提高護士的工作效率，從而細化并規范自己的工作流程。5.病區建立醫護患微信群對策實施：負責人：荀一娟實施時間：2014.01.01-02.28（1.31-2.5春節暫停工作）實施地點：外三病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將護患溝通列入標準化內容

對策效果確認：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%

PDCA本作業程序使用導管危險因素評分表見附件1對策一對策名稱認真落88認真落實年輕護士的培訓缺點提高患者及家屬的依從性為使年輕護士（1-5年）熟練掌握?？乒ぷ髁鞒蹋瑒偃蚊總€工作崗位，規范操作，提高護理質量，為患者提高全面、優質的護理。對于選定的對策，圈員能認真的參與臨床路徑提高對疾病的認知，加強帶管知識宣教將其相似性分類成親和圖責任心差，對出院帶管患者指導不規范護士主觀因素A（Act/Action）--行動/效果密切護患聯系方式,建立泌尿?？崎T診，發放相關疾病的健康宣教單，每月一次公休座談會集體宣教年輕護士學習積極性不高，?？浦R不全面導致護患溝通不全面評價項目思想認識以及文化水平差異住院患者統一穿病員服，帶管出院患者指導穿著寬松、旁邊能開口的的衣褲，增加帶管的舒適性護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后應用防導管脫落告知書，警示卡，講解治療性導管的重要性，3、降低護理人員針刺傷的發生率對策二對策名稱加強護士專業知識與相關操作的培訓主要因年輕護士較多改善前：培訓內容與臨床結合不夠對策內容：1.認真落實年輕護士的培訓2.培訓內容以導管固定有效性為重點3.加強床邊考核，實際技能考核4.業務學習增加導管護理的相關內容對策實施：負責人：江君實施時間：2014.03.1-04.31實施地點：外三病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.將年輕護士的規范化培訓列入標準化內容

對策效果確認：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%

PDCA認真落實年輕護士的培訓對策二對策名稱加強護士專業知識與相關操89患者影響因素與相應對策患者主觀因素相應對策衣物不合理應用防導管脫落告知書，警示卡，講解治療性導管的重要性，住院患者統一穿病員服，帶管出院患者指導穿著寬松、旁邊能開口的的衣褲，增加帶管的舒適性

講解治療成功的案例，樹立患者信心發放相關疾病的健康宣教單，每月一次公休座談會集體宣教對疾病的認知不足患者意志消沉（膀胱造瘺）意識不清，老年癡呆，煩躁住院患者：護士增加巡視病房力度，出院患者:手把手對家屬進行家庭護理指導，教會根據體位固定導管及約束帶的安全應用依從性差患者客觀因素導尿管意外拔管的相關原因患者影響因素與相應對策患者主觀因素相應對90對策實施警示卡防導管脫落宣教對策實施警示卡防導管脫落宣教91

對策實施對策實施92

對策三對策名稱提高患者及家屬的依從性主要因思想認識以及文化水平差異改善前：患者及家屬的執行力差對策內容：1.病區規范個性化健康教育計劃，加強防導管脫落的宣教告知留置尿管注意事項。2.語言通俗化，利于患者家屬理解3.宣教形式多樣化4.多向患者說明健康教育對疾病恢復的重要性

5.防導管脫落警示卡應用對策實施：負責人：及娣艷實施時間：2014.05.01-06-31實施地點：外三病區對策處理：1.經效果確認為有效對策2.常規開展

對策效果確認：

PDCA改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%對策三對策名稱提高患者及家屬的依從性主要因思想認識以及文化93故本次活動的目標值即將保留尿管非計劃性拔管發生率目標值3.帶教老師針對個別護士重點帶教評價項目PDCA的基礎知識七、護士影響因素與相應對策降低導尿管意外拔管的發生率為了解主題的目前情況，必須認真做好現狀調查(查檢表)。實施日期：2014年9月----長期護理?？崎T診的缺乏，優質護理未延伸到院后給予心理安慰，人文關懷規范護士對帶管回家病人的工作流程，發放出院患者復診卡語言通俗化，利于患者家屬理解專科知識不全面（護士）PDCA循環又稱戴明循環。家屬未妥善安排照顧患者時間提高患者救治效率，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象。思想認識以及文化水平差異導管影響因素與相應對策年輕護士規范化培訓表見附件3導尿管意外拔管的相關原因導管影響因素與相應對策

專班護士對置管超過一周的檢查氣囊的充盈度，超過一月及時更換

臨床應用質量較好的單包裝導尿管,規格大小因人而異尿管因素尿管固定不合理，過度牽拉一次性導尿包中尿管質量參差不齊導尿管意