甲狀腺癌的診治

1甲狀腺癌的診治內容：甲狀腺癌的發病率甲狀腺癌的危險因素影像學在甲狀腺癌診斷中的進展細針穿刺在甲狀腺癌診斷中的價值甲狀腺癌的治療I131在甲狀腺癌治療中的意義甲狀腺抑制劑的應用2內容：甲狀腺癌的發病率2甲狀腺癌發病率危險因素影像學進展細針穿刺治療I131抑制劑3甲狀腺癌發病率危險因素影像學進展細針穿刺治療I131抑制劑3幾個概念甲狀腺癌（thyroidcarcinoma,TC）乳頭狀甲狀腺癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC），最常見，占60%濾泡狀甲狀腺癌（follicularthyroidcarcinoma,FTC），中度惡性，生長較快，占20%髓樣癌（7%）和未分化型甲狀腺癌（15%），高度惡性乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌統稱為分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）10年生存率高達80%-95%4幾個概念甲狀腺癌（thyroidcarcinoma,TC）12/1/20225美國大宗病例統計（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.512/1/20225美國大宗病例統計（53856例）ANa甲狀腺癌的發病率1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%－1%。觸診甲狀腺結節3%-7%高分辨率B超20%-76%甲狀腺癌占結節中5%-15%占全身各種腫瘤的1.2%-2.3%分化型甲狀腺癌（DTC）90%

6甲狀腺癌的發病率1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%－1甲狀腺癌的發病率2女性多于男性，一般為2～4：1，發病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多。3、近年來甲狀腺癌發病率直線上升7甲狀腺癌的發病率2女性多于男性，一般為2～4：1，712/1/2022華中科技大學附屬協和醫院乳腺甲狀腺外科8在女性惡性腫瘤中上升驚人！812/1/2022華中科技大學附屬協和醫院乳腺甲狀腺外科8在甲狀腺癌的危險因素一、環境因素1、既往放射曝光和輻射暴露2、碘攝入高碘攝入與TC呈正相關，尤其是PTC二、家族史一級親屬TC是高危因素，特別是PTC，一級親屬＞二級親屬＞一般人群9甲狀腺癌的危險因素一、環境因素9甲狀腺癌的危險因素三、患者基本狀況1、年齡：＜45歲DTC發病率高TC＜20歲≥70歲占比例高美國TC平均年齡，男53歲，女47歲2、性別：男性是PTC的獨立危險因素3、BMI和體重：高體重增加TC風險BMI≥35kg/m2風險增加10甲狀腺癌的危險因素三、患者基本狀況10影像學在甲狀腺癌診斷中的進展一、超聲檢查確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織關系。是評估甲狀腺結節的首選方法11影像學在甲狀腺癌診斷中的進展一、超聲檢查是評估甲狀腺結節的影像學在甲狀腺癌的診斷1、良性結節特點①、純囊性結節②、由多個小囊泡占據50%以上結節。12影像學在甲狀腺癌的診斷1、良性結節特點12甲狀腺囊腫（無血流）13甲狀腺囊腫（無血流）13影像學在甲狀腺癌的診斷2、惡性結節特點①、實性低回聲結節②、結節內血供豐富③、結節性態和邊緣不規則④、微小鈣化，彌散或簇狀分布⑤、頸淋巴結異常另外：前后徑/縱橫>1血流向病灶集中14影像學在甲狀腺癌的診斷2、惡性結節特點141515Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.16Longitudinalsonogramofa47-1717影像學在甲狀腺癌診斷中的進展二、CT根據鈣化、原發灶密度、強化程度判斷1、平掃：甲狀腺癌灶為不規則低密度灶、包膜不完整或無包膜、邊界模糊、密度不均勻、細小鈣化灶級形態不規則更低密度壞死灶。2、強化顯示明顯強化，更易觀察。18影像學在甲狀腺癌診斷中的進展二、CT根據鈣化、原發灶密度、CT檢查甲狀腺多發腺瘤甲狀腺癌19CT檢查甲狀腺多發腺瘤甲狀腺癌19影像學在甲狀腺癌的診斷三、核磁共振（MRI）惡性特點：不均勻信號、不規則形狀、瘤周不完整包膜樣低信號影。提高了定性診斷的準確性，能顯示CT不能顯示的小腫瘤，可確定腫瘤的侵犯范圍及有無淋巴結轉移。局限性：對鈣化灶的靈敏度低。20影像學在甲狀腺癌的診斷三、核磁共振（MRI）20影像學在甲狀腺癌診斷中的進展四、放射性核素顯像局限性：半衰期短、特異性差、假陽性及假陰性風險較大，限制了其應用不能發現小于10mm的結節對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應征：高功能腺瘤(良性居多)檢查頸部轉移21影像學在甲狀腺癌診斷中的進展四、放射性核素顯像不能發現小于1甲狀腺核素掃描“熱結節”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結節”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結節”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織22甲狀腺核素掃描“熱結節”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結影像學在甲狀腺癌的診斷五、X線無特異性，不常規使用可以看到:氣管移位肺臟轉移鈣化(提示乳頭狀癌或者髓樣癌)23影像學在甲狀腺癌的診斷五、X線無特異性，不常規使用232424細針穿刺活檢（FANB）是區別良惡性病變最有價值的手段敏感性65-98%特異性72-100%準確度92-95%美國結節手術率手術甲癌發現率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%25細針穿刺活檢（FANB）是區別良惡性病變最有價值的手段敏感性甲狀腺細針穿刺檢查2-4次抽吸可以使80%的樣本具有診斷價值，重復穿刺可使診斷價值提高超聲的引導可以使診斷價值的樣本數量大大增加，尤其在混合性結節時診斷準確性依賴于對于可疑病變的處理對于混合性的，實質部分必穿26甲狀腺細針穿刺檢查2-4次抽吸可以使80%的樣本具有診斷價值能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫27能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌亞急性甲狀腺炎2FBAN適應癥直徑＞10mm的結節均可，但除外①核素掃描為“熱結節”，②B超顯示純囊性結節，③已經高度懷疑為惡性的結節。直徑＜10mm，如存在以下情況可B超引導下進行：①超聲提示惡性征象，②頸部淋巴結超聲異常，③童年期有頸部放射線或輻射史，④有TC家族史，⑤18F-FDGPET陽性28FBAN適應癥直徑＞10mm的結節均可，但除外①核素掃原因為1、診斷對病理學醫師有較高的要求2、醫療環境達不到要求3、多數病理學醫師不愿根據細胞學檢查給出明確診斷僅有11.95%病例進行了FBAN!我院仍為術中快速病理確定診斷29原因為僅有11.95%病例進行了FBAN!我院仍為術中快速甲狀腺癌的治療方法外放療和化療作用不明顯，不常規采用。手術為主的綜合治療（手術、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；30甲狀腺癌的治療方法外放療和化療作用不明顯，不常規采用。手術為初始治療的目標切除腫瘤原發灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結。最大限度降低治療相關病死率。對腫瘤進行精確分期。有助于預后、治療和隨訪。術后適當時機進行碘131治療。最大限度降低腫瘤復發和轉移風險。31初始治療的目標切除腫瘤原發灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及甲狀腺癌的手術治療32甲狀腺癌的手術治療32甲狀腺癌手術方式選擇需考慮以下因素：腫瘤大小有無侵犯周圍組織有無淋巴結和遠處轉移單灶或多灶童年期有無放射線接觸史家族史性別病理亞型分化型甲狀腺癌危險度分層對分化型甲狀腺癌的切除范圍以及術后是否需要碘131治療一直存在爭議33甲狀腺癌手術方式選擇需考慮以下因素：對分化型甲狀腺癌的切除范分化型甲狀腺癌復發危險度分層低危：①沒有頸部轉移或遠處轉移；②手術完全切除所有原發病灶；③原發病灶沒有周圍侵潤；④原發病灶的組織學檢查無侵襲性表現、沒有血管侵潤；⑤首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉移灶。中危：①原發病灶有對周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）；②131I治療清除甲狀腺后，有能夠攝131I的轉移病灶清晰顯像；③原發病灶的組織學有侵襲性表現、有血管侵潤。高危：①原發病灶有對周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）；②手術沒有完全切除所有原發病灶；③有遠處轉移；④甲狀腺全切術后，血清Tg水平任較高;⑤有甲狀腺癌家族史。34分化型甲狀腺癌復發危險度分層低危：①沒有頸部轉移或遠處轉移；全/近全甲狀腺切除術適應癥：①童年期放射或輻射史②原發灶＞4cm③多癌灶，特別是雙側癌灶④不良的病理亞型⑤有遠處轉移，需行I131治療⑥伴有雙側淋巴結轉移⑦伴有腺外侵犯35全/近全甲狀腺切除術適應癥：35缺點：永久性甲減甲狀旁腺功能受損喉返神經損傷幾率增大36缺點：36甲狀腺腺葉+峽部切除適應癥：局限于一側腺內的單發DTC原發灶≤1cm無童年期童年期放射或輻射史無淋巴結及遠處轉移對側腺內無結節37甲狀腺腺葉+峽部切除適應癥：37缺點可能遺漏對策甲狀腺內的微小癌灶不利于術后通過血清Tg和I131監控病情（）如：術后需I131治療，再次手術切除殘留腺體38缺點38淋巴結清掃

中高危患者及青少年預防性清掃（以前一般不主張行預防性淋巴結清掃術）非中央區淋巴結有轉移者，同側淋巴結清掃中央區淋巴結陽性，行擇區性頸部淋巴結清掃在有效保留甲狀旁腺和喉返神經的情況下，行病灶同側頸部中央區（Ⅵ區）淋巴結清掃術。此為共識!!!39淋巴結清掃

中高危患者及青少年預防性清掃（以前一般不主張行預頸部淋巴結分區40頸部淋巴結分區40I131在甲狀腺癌治療中的意義I131治療包含兩個層次1、清除DTC術后殘留的甲狀腺組織（清甲）2、清除手術不能切除的DTC轉移灶（清灶）目前對DTC術后I131治療尚存在爭議，主要問題集中于低危患者是否從中獲益除所有癌灶均＜1cm且無腺外侵潤，無淋巴結和遠處轉移的DTC外，均可考慮I131清甲治療41I131在甲狀腺癌治療中的意義I131治療包含兩個層次目前對I131治療適應證有遠處轉移、肉眼可見的周圍侵犯，不管腫瘤大小，均需要RAI治療。原發腫瘤＞4cm，也應考慮I131治療。1～4cm的腫瘤且有淋結轉移，或其他高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結狀態、組織學類型），應考慮I131治療。單病灶腫瘤＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。多病灶但所有病灶均＜1cm且無高危因素，不推薦I131治療。42I131治療適應證有遠處轉移、肉眼可見的周圍侵犯，不管4343I131治療前的準備TSH＞30mU/L可增加I131攝取停用優甲樂（LT4）三周注射外源性rhTSH（受用于老年人及無法耐受低甲患者）I131治療后第二或第三天恢復優甲樂治療。治療前低碘飲食1～2周。44I131治療前的準備TSH＞30mU/L可增加I131攝取4甲狀腺抑制劑的應用DTC的細胞膜表達TSHR（促甲狀腺激素受體），TSH刺激可以增加Tg、NIS（碘鈉協同轉運體）等的表達，并加快腫瘤生長，應用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復發率。抑制目標：中高危組：TSH＜0.1mU/L；低危組：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風險增加、絕經后婦女骨質疏松發生率增加。45甲狀腺抑制劑的應用DTC的細胞膜表達TSHR（促甲狀腺激素受DTC患者術后應及時給予TSH抑制治療DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑46DTC患者術后應及時給予TSH抑制治療464747化療或外放療沒有數據支持DTC患者常規使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。外放療很少常規使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。48化療或外放療沒有數據支持DTC患者常規使用化療，多柔比星可能四、遠期治療與隨訪49四、遠期治療與隨訪492、DTC患者隨訪Tg的作用甲狀腺全切后，或者近全切+RAI治療后，在TSH刺激下，在沒有Tg抗體存在的前提下，檢測Tg對于判斷DTC復發或殘留敏感性和特異性最高。在無抗體存在，如果TSH刺激后Tg＜0.5ng/L，則提示該患者有98～99.5%的可能處于無腫瘤生存狀態。TSH刺激后Tg＞2ng/L，尤其是＞10ng/L或持續升高，是提示腫瘤持續存在的高敏感指標。502、DTC患者隨訪Tg的作用甲狀腺全切后，或者近全切+RAI4、DTC轉移患者的治療方案局部轉移手術是首選手術+RAI和/或外放療外放療514、DTC轉移患者的治療方案局部轉移手術是首選51謝謝！52謝謝！52甲狀腺癌的診治

53甲狀腺癌的診治內容：甲狀腺癌的發病率甲狀腺癌的危險因素影像學在甲狀腺癌診斷中的進展細針穿刺在甲狀腺癌診斷中的價值甲狀腺癌的治療I131在甲狀腺癌治療中的意義甲狀腺抑制劑的應用54內容：甲狀腺癌的發病率2甲狀腺癌發病率危險因素影像學進展細針穿刺治療I131抑制劑55甲狀腺癌發病率危險因素影像學進展細針穿刺治療I131抑制劑3幾個概念甲狀腺癌（thyroidcarcinoma,TC）乳頭狀甲狀腺癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC），最常見，占60%濾泡狀甲狀腺癌（follicularthyroidcarcinoma,FTC），中度惡性，生長較快，占20%髓樣癌（7%）和未分化型甲狀腺癌（15%），高度惡性乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌統稱為分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）10年生存率高達80%-95%56幾個概念甲狀腺癌（thyroidcarcinoma,TC）12/1/202257美國大宗病例統計（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.5712/1/20225美國大宗病例統計（53856例）ANa甲狀腺癌的發病率1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%－1%。觸診甲狀腺結節3%-7%高分辨率B超20%-76%甲狀腺癌占結節中5%-15%占全身各種腫瘤的1.2%-2.3%分化型甲狀腺癌（DTC）90%

58甲狀腺癌的發病率1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%－1甲狀腺癌的發病率2女性多于男性，一般為2～4：1，發病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多。3、近年來甲狀腺癌發病率直線上升59甲狀腺癌的發病率2女性多于男性，一般為2～4：1，712/1/2022華中科技大學附屬協和醫院乳腺甲狀腺外科60在女性惡性腫瘤中上升驚人！6012/1/2022華中科技大學附屬協和醫院乳腺甲狀腺外科8在甲狀腺癌的危險因素一、環境因素1、既往放射曝光和輻射暴露2、碘攝入高碘攝入與TC呈正相關，尤其是PTC二、家族史一級親屬TC是高危因素，特別是PTC，一級親屬＞二級親屬＞一般人群61甲狀腺癌的危險因素一、環境因素9甲狀腺癌的危險因素三、患者基本狀況1、年齡：＜45歲DTC發病率高TC＜20歲≥70歲占比例高美國TC平均年齡，男53歲，女47歲2、性別：男性是PTC的獨立危險因素3、BMI和體重：高體重增加TC風險BMI≥35kg/m2風險增加62甲狀腺癌的危險因素三、患者基本狀況10影像學在甲狀腺癌診斷中的進展一、超聲檢查確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織關系。是評估甲狀腺結節的首選方法63影像學在甲狀腺癌診斷中的進展一、超聲檢查是評估甲狀腺結節的影像學在甲狀腺癌的診斷1、良性結節特點①、純囊性結節②、由多個小囊泡占據50%以上結節。64影像學在甲狀腺癌的診斷1、良性結節特點12甲狀腺囊腫（無血流）65甲狀腺囊腫（無血流）13影像學在甲狀腺癌的診斷2、惡性結節特點①、實性低回聲結節②、結節內血供豐富③、結節性態和邊緣不規則④、微小鈣化，彌散或簇狀分布⑤、頸淋巴結異常另外：前后徑/縱橫>1血流向病灶集中66影像學在甲狀腺癌的診斷2、惡性結節特點146715Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.68Longitudinalsonogramofa47-6917影像學在甲狀腺癌診斷中的進展二、CT根據鈣化、原發灶密度、強化程度判斷1、平掃：甲狀腺癌灶為不規則低密度灶、包膜不完整或無包膜、邊界模糊、密度不均勻、細小鈣化灶級形態不規則更低密度壞死灶。2、強化顯示明顯強化，更易觀察。70影像學在甲狀腺癌診斷中的進展二、CT根據鈣化、原發灶密度、CT檢查甲狀腺多發腺瘤甲狀腺癌71CT檢查甲狀腺多發腺瘤甲狀腺癌19影像學在甲狀腺癌的診斷三、核磁共振（MRI）惡性特點：不均勻信號、不規則形狀、瘤周不完整包膜樣低信號影。提高了定性診斷的準確性，能顯示CT不能顯示的小腫瘤，可確定腫瘤的侵犯范圍及有無淋巴結轉移。局限性：對鈣化灶的靈敏度低。72影像學在甲狀腺癌的診斷三、核磁共振（MRI）20影像學在甲狀腺癌診斷中的進展四、放射性核素顯像局限性：半衰期短、特異性差、假陽性及假陰性風險較大，限制了其應用不能發現小于10mm的結節對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應征：高功能腺瘤(良性居多)檢查頸部轉移73影像學在甲狀腺癌診斷中的進展四、放射性核素顯像不能發現小于1甲狀腺核素掃描“熱結節”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結節”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結節”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織74甲狀腺核素掃描“熱結節”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結影像學在甲狀腺癌的診斷五、X線無特異性，不常規使用可以看到:氣管移位肺臟轉移鈣化(提示乳頭狀癌或者髓樣癌)75影像學在甲狀腺癌的診斷五、X線無特異性，不常規使用237624細針穿刺活檢（FANB）是區別良惡性病變最有價值的手段敏感性65-98%特異性72-100%準確度92-95%美國結節手術率手術甲癌發現率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%77細針穿刺活檢（FANB）是區別良惡性病變最有價值的手段敏感性甲狀腺細針穿刺檢查2-4次抽吸可以使80%的樣本具有診斷價值，重復穿刺可使診斷價值提高超聲的引導可以使診斷價值的樣本數量大大增加，尤其在混合性結節時診斷準確性依賴于對于可疑病變的處理對于混合性的，實質部分必穿78甲狀腺細針穿刺檢查2-4次抽吸可以使80%的樣本具有診斷價值能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫79能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌亞急性甲狀腺炎2FBAN適應癥直徑＞10mm的結節均可，但除外①核素掃描為“熱結節”，②B超顯示純囊性結節，③已經高度懷疑為惡性的結節。直徑＜10mm，如存在以下情況可B超引導下進行：①超聲提示惡性征象，②頸部淋巴結超聲異常，③童年期有頸部放射線或輻射史，④有TC家族史，⑤18F-FDGPET陽性80FBAN適應癥直徑＞10mm的結節均可，但除外①核素掃原因為1、診斷對病理學醫師有較高的要求2、醫療環境達不到要求3、多數病理學醫師不愿根據細胞學檢查給出明確診斷僅有11.95%病例進行了FBAN!我院仍為術中快速病理確定診斷81原因為僅有11.95%病例進行了FBAN!我院仍為術中快速甲狀腺癌的治療方法外放療和化療作用不明顯，不常規采用。手術為主的綜合治療（手術、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；82甲狀腺癌的治療方法外放療和化療作用不明顯，不常規采用。手術為初始治療的目標切除腫瘤原發灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結。最大限度降低治療相關病死率。對腫瘤進行精確分期。有助于預后、治療和隨訪。術后適當時機進行碘131治療。最大限度降低腫瘤復發和轉移風險。83初始治療的目標切除腫瘤原發灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及甲狀腺癌的手術治療84甲狀腺癌的手術治療32甲狀腺癌手術方式選擇需考慮以下因素：腫瘤大小有無侵犯周圍組織有無淋巴結和遠處轉移單灶或多灶童年期有無放射線接觸史家族史性別病理亞型分化型甲狀腺癌危險度分層對分化型甲狀腺癌的切除范圍以及術后是否需要碘131治療一直存在爭議85甲狀腺癌手術方式選擇需考慮以下因素：對分化型甲狀腺癌的切除范分化型甲狀腺癌復發危險度分層低危：①沒有頸部轉移或遠處轉移；②手術完全切除所有原發病灶；③原發病灶沒有周圍侵潤；④原發病灶的組織學檢查無侵襲性表現、沒有血管侵潤；⑤首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉移灶。中危：①原發病灶有對周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）；②131I治療清除甲狀腺后，有能夠攝131I的轉移病灶清晰顯像；③原發病灶的組織學有侵襲性表現、有血管侵潤。高危：①原發病灶有對周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）；②手術沒有完全切除所有原發病灶；③有遠處轉移；④甲狀腺全切術后，血清Tg水平任較高;⑤有甲狀腺癌家族史。86分化型甲狀腺癌復發危險度分層低危：①沒有頸部轉移或遠處轉移；全/近全甲狀腺切除術適應癥：①童年期放射或輻射史②原發灶＞4cm③多癌灶，特別是雙側癌灶④不良的病理亞型⑤有遠處轉移，需行I131治療⑥伴有雙側淋巴結轉移⑦伴有腺外侵犯87全/近全甲狀腺切除術適應癥：35缺點：永久性甲減甲狀旁腺功能受損喉返神經損傷幾率增大88缺點：36甲狀腺腺葉+峽部切除適應癥：局限于一側腺內的單發DTC原發灶≤1cm無童年期童年期放射或輻射史無淋巴結及遠處轉移對側腺內無結節89甲狀腺腺葉+峽部切除適應癥：37缺點可能遺漏對策甲狀腺內的微小癌灶不利于術后通過血清Tg和I131監控病情（）如：術后需I131治療，再次手術切除殘留腺體90缺點38淋巴結清掃

中高危患者及青少年預防性清掃（以前一般不主張行預防性淋巴結清掃術）非中央區淋巴結有轉移者，同側淋巴結清掃中央區淋巴結陽性，行擇區性頸部淋巴結清掃在有效保留甲狀旁腺和喉返神經的情況下，行病灶同側頸部中央區（Ⅵ區）淋巴結清掃術。此為共識!!!91淋巴結清掃

中高危患者及青少年預防性清掃（以前一般不主張行預頸部淋巴結分區92頸部淋巴結分區40I131在甲狀腺癌治療中的意義I131治療包含兩個層次1、清除DTC術后殘留的甲狀腺組織（清甲）2、清除手術不能切除的DTC轉移灶（清灶）目前對DTC術后I