原發硬化性膽管炎診療進展

第1頁，共19頁。定義原發性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)是一種以特發性肝內外膽管炎性反應和纖維化導致的多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變為主要臨床表現的自身免疫性肝病。第2頁，共19頁。流行病學特征歐美PSC的發病率為0.9～1.3／10萬，患病率為6-16／10萬，亞洲相對較低發病年齡高峰約為40歲，男女之比約為2：1，女性的診斷平均年齡約為45歲約80%PSC與炎性腸病同時存在，最多見為潰瘍性結腸炎，男性比例為60％～70％，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。第3頁，共19頁。臨床表現PSC患者臨床表現多樣，起病隱匿，15％～55％的患者診斷時無癥狀，僅在體檢時因發現ALP升高而診斷典型癥狀：體質量減輕、瘙癢、黃疸，可有肝、脾腫大等。（黃疸呈波動性、反復發作），可伴有中低熱或高熱及寒戰。突然發作的瘙癢可能提示膽道梗阻。患者還可伴有反復發作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染）。超過50％的PSC患者在出現臨床癥狀后的10～15年可因膽道梗阻、膽管炎、繼發膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝臟移植治療第4頁，共19頁。實驗室診斷血清生物化學檢查：通常伴有ALP、GGT活性升高，大部分初診患者的ALP可升高至正常值上限的2-3倍血清轉氨酶通常正常轉氨酶水平顯著升高需考慮存在急性膽道梗阻或重疊有自身免疫性肝炎(AIH)可能初期膽紅素和白蛋白常處于正常水平，隨著病情進展可能出現異常第5頁，共19頁。免疫學檢查:血清免疫球蛋白:約30％的出現高r-球蛋白血癥，約50％伴有(Ig)G或IgM水平的輕至中度升高自身抗體：50％患者血清中可檢測出多種自身抗體，包括抗核抗體(ANA)、抗中性粒細胞胞質抗體(pANCA)、抗平滑肌抗(SMA)、抗內皮細胞抗體、抗磷脂抗體等，pANCA最常見抗體抗線粒體抗體(AMA)在PSC鮮有報道，多見于原發性膽汁性肝硬化第6頁，共19頁。影像學改變ERCP或MRCP肝內外膽管多灶性、短節段性、環狀狹窄，狹窄上端的膽管可擴張呈串珠樣表現，進展期患者可顯示長段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴張，當肝內膽管廣泛受累時可表現為枯樹枝樣改變少部分(<25％)患者僅僅有肝內膽管病變。只有極少數患者(<5％)僅有肝外膽管病變第7頁，共19頁。右肝管第8頁，共19頁。膽總管膽總管第9頁，共19頁。環狀狹窄第10頁，共19頁。憩室樣改變第11頁，共19頁。枯枝樣改變第12頁，共19頁。病理PSC患者肝臟活組織檢查可表現為膽道系統的纖維化改變，累及整個肝內外膽道系統，少數僅累及肝外膽道系統大膽管纖維化呈節段性分布，狹窄與擴張交替出現；肝內小膽管典型改變為膽管周圍纖維組織增生，呈同心圓性洋蔥皮樣纖維化，但相對少見肝穿刺活檢的獲取率僅10％左右第13頁，共19頁。鑒別診斷PSC40歲左右男女比例2:1常伴發炎性腸病間歇性黃疸進展慢均位15年轉氨酶及膽紅素常無殊免疫球蛋白自身抗體常陽性ca199可輕度升高常為肝內外膽管多灶性、短節段性、環狀狹窄，較少單獨表現外肝外膽管癌50-70歲多見男女比1.4:1一般無進行性無痛性黃疸進展快轉氨酶及膽紅素升高免疫球蛋白自身抗體常無殊ca199可升高明顯肝內膽管癌(20％-25％)、肝門區膽管癌(50％-60％)及肝外膽管癌(20％一25％)梗阻段以下不擴張第14頁，共19頁。鑒別診斷

PSC40歲左右50％患者檢測出(ANA)、(pANCA)、(SMA)50％伴有(Ig)G或IgM水平的輕至中度升高自身免疫肝炎重疊綜合征多見于兒童及年輕人超過75％患者可檢測到ANA及抗SMA陽性高于50％的患者出現IgM和IgG水平升高，第15頁，共19頁。PSC40歲左右帶狀狹窄、串珠樣改變血清IgG4可輕度升高炎性腸病陽性細胞<10/高倍視野可惡變熊去氧膽酸IgG4-SC多見于老人60左右節段性狹窄、膽總管低位狹窄；血清IgG4水平(≥1.35g/L)常并存有自身免疫性胰腺炎、淚腺炎標志性的淋巴或漿細胞的浸潤及纖維化不惡變糖皮質激素第16頁，共19頁。治療目前尚無PSC特效治療方法，最常用的藥物是熊去氧膽酸UDCA可改善肝臟酶學水平，并能緩解乏力，瘙癢等癥狀，但尚缺乏證據表明其可逆PSC病程。內鏡治療，僅適用于嚴重狹窄大膽管手術目前仍無證據表明外科手術能夠改變PSC的自然病程和疾病進展肝移植后PSC患者的5年生存率可達83％-88％，但有20％-25％的患者在術后5～10年內復發第17頁，共19頁。THANKS第18頁，共19頁。內容梗概原發硬化性膽管炎診療進展。cholangitis，PSC)是一種以特發性肝內外膽管炎性反應和纖維化導致的多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變為主要臨床表現的自身免疫性肝病。歐美PSC的發病率為0.9～1.3／10萬，患病率為6-16／10萬，亞洲相對較低。發病年齡高峰約為40歲，男女之比約為2：1，女性的診斷平均年齡約為45歲。約80%PSC與炎性腸病同時存在，最多見為潰瘍性結腸炎，男性比例為60％～70％，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。PSC患者臨床表現多樣，起病隱匿，15％～55％的患者診斷時無癥狀，僅在體檢時因發現ALP升高而診斷。典型癥狀：體質量減輕、瘙癢、黃疸，可有肝、脾腫大等。超過50％的PSC患者在出現臨床癥狀后的10～15年可因膽道梗阻、膽管炎、繼發膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝臟移植治療。通常伴有ALP、GGT活性升高，大部分