胺碘酮

在ICU急性房顫的應用

（病例討論）廣東省人民醫院危重病監護中心(GICU)陳純波胺碘酮

在ICU急性房顫的應用

（病例討論）廣東省人民醫院危1病例資料患者蔡某，男性，41歲，商人。因“咳嗽、發熱、氣促3天，加重伴嘔血、尿少1天”于2007年2月6日入院。當天因氣促加劇、無尿，轉GICU。PE：R32bpm，BP125/75mmHg，嗜睡，身目無黃染。雙肺呼吸音粗，聞大量中小水泡音，HR136bpm，律齊。腹軟，臍周壓痛、無反跳痛，肝脾未及。四肢浮腫。病例資料患者蔡某，男性，41歲，商人。2病例資料（續）入室查血氣PH7.29，PCO23.6KPa，PO27.2KPa，HCO3-14mmol/L。血Cr502μmol/L。診斷：ARDS，重癥CAP；急性腎功能衰竭；上消化道出血。給予氣管插管行機械通氣，CRRT以及抗炎、制酸等治療。病例資料（續）入室查血氣PH7.29，PCO23.6K3病例資料（續）治療過程出現室上快速性心律失常，未給予特殊處理，隨后突發氣促加劇，氣管導管內有粉紅色泡沫痰，雙肺水泡音明顯增多。監護屏顯示spo2下降至81%，BP125/75mmHg。ECG：快速房顫。診斷：急性左心衰。給予西地蘭0.2mgIV，調整呼吸機參數以及CRRT加強脫水。病例資料（續）治療過程出現室上快速性心律失常，未給予特殊處理4心電圖心電圖5病例資料（續）給予胺碘酮300mg緩慢IV，轉復竇律，上述癥狀亦逐漸緩解。其后未再發房顫，GICU監護治療6天，轉出專科病房治療25天后完全康復出院。出院隨訪至今，無房顫發作。病例資料（續）給予胺碘酮300mg緩慢IV，轉復竇律，上6危重病人的房顫常見于心胸外科手術肺部疾患膿毒癥創傷顱內出血低鉀、低鎂、低鈣酸中毒危重病人的房顫常見于7危重病人的房顫后果低血壓心肌缺血組織灌注減少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件危重病人的房顫后果8心房顫動分類初發房顫陣發房顫持續性房顫永久性房顫急性房顫：初次發作時間<48h心房顫動分類9心房顫動對病人進行評價：血流動力學是否穩定心功能是否受損是否預激綜合征是否在48h內心房顫動對病人進行評價：10治療策略病因或誘因的治療控制心室率轉復竇律防治血栓栓塞維持竇律治療策略病因或誘因的治療11控制心室率快速的心室率是血流動力學不穩定或潛在不穩定的主要原因控制心室率：血流動力學穩定的快速房顫，不論持續時間長短，均需用藥物控制室率心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）；對常規控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines控制心室率快速的心室率是血流動力學不穩定或潛在不穩定的主要12控制心室率控制目標：靜息時為60～80次/分，中等程度活動時為90～115次/分危重病人：⒈2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines⒉FredericS.Bongard,DarrylY.Sue.Currentcriticalcarediagnosis＆treatment.Secondedition.TheMcGRAW-HillCompanies.80～100次/分？！控制心室率控制目標：靜息時為60～80次/分，中等程度活動時13轉復竇律轉復竇律：新近發生的房顫（24～48h內）有自行轉復可能，超過7天很少自行轉復轉復方法電轉復效果最確實，成功率高，副作用小也可試用靜脈藥物轉復：發作7天之內者較有效，超過7天效果差轉復竇律轉復竇律：新近發生的房顫（24～48h內）有自行轉復14轉復竇律ICU的急性房顫：等待自行復律VS積極轉復√轉復竇律ICU的急性房顫：√15ICU的急性房顫應當積極轉復ICU醫生應當積極干預的理由無明顯血流動力學障礙者，一般可在短時間自動復律，反之則不然病因或誘因未去處者難以自動復律危重病人耐受性差房顫發作時間越長，復律難度越大無需顧慮血栓栓塞并發癥ICU的急性房顫應當積極轉復ICU醫生應當積極干預的理由16藥物轉復:發作7天內的房顫藥物轉復2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines藥物轉復:發作7天內的房顫藥物轉復2006ACC/AHA17藥物轉復:發作7天以上的房顫藥物轉復2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines藥物轉復:發作7天以上的房顫藥物轉復2006ACC/AH18胺碘酮轉復房顫用法2006

ACC/AHA/ESCAFGuidelines胺碘酮轉復房顫用法2006ACC/AHA/ESCAF19小結危重病人房顫選用胺碘酮的一些理由:胺碘酮通過腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能經透析排出負性肌力小有口服/靜脈兩種劑型小結危重病人房顫選用胺碘酮的一些理由:20二十一世紀的廣東省人民醫院二十一世紀的廣東省人民醫院21謝謝！謝謝！22胺碘酮

在ICU急性房顫的應用

（病例討論）廣東省人民醫院危重病監護中心(GICU)陳純波胺碘酮

在ICU急性房顫的應用

（病例討論）廣東省人民醫院危23病例資料患者蔡某，男性，41歲，商人。因“咳嗽、發熱、氣促3天，加重伴嘔血、尿少1天”于2007年2月6日入院。當天因氣促加劇、無尿，轉GICU。PE：R32bpm，BP125/75mmHg，嗜睡，身目無黃染。雙肺呼吸音粗，聞大量中小水泡音，HR136bpm，律齊。腹軟，臍周壓痛、無反跳痛，肝脾未及。四肢浮腫。病例資料患者蔡某，男性，41歲，商人。24病例資料（續）入室查血氣PH7.29，PCO23.6KPa，PO27.2KPa，HCO3-14mmol/L。血Cr502μmol/L。診斷：ARDS，重癥CAP；急性腎功能衰竭；上消化道出血。給予氣管插管行機械通氣，CRRT以及抗炎、制酸等治療。病例資料（續）入室查血氣PH7.29，PCO23.6K25病例資料（續）治療過程出現室上快速性心律失常，未給予特殊處理，隨后突發氣促加劇，氣管導管內有粉紅色泡沫痰，雙肺水泡音明顯增多。監護屏顯示spo2下降至81%，BP125/75mmHg。ECG：快速房顫。診斷：急性左心衰。給予西地蘭0.2mgIV，調整呼吸機參數以及CRRT加強脫水。病例資料（續）治療過程出現室上快速性心律失常，未給予特殊處理26心電圖心電圖27病例資料（續）給予胺碘酮300mg緩慢IV，轉復竇律，上述癥狀亦逐漸緩解。其后未再發房顫，GICU監護治療6天，轉出專科病房治療25天后完全康復出院。出院隨訪至今，無房顫發作。病例資料（續）給予胺碘酮300mg緩慢IV，轉復竇律，上28危重病人的房顫常見于心胸外科手術肺部疾患膿毒癥創傷顱內出血低鉀、低鎂、低鈣酸中毒危重病人的房顫常見于29危重病人的房顫后果低血壓心肌缺血組織灌注減少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件危重病人的房顫后果30心房顫動分類初發房顫陣發房顫持續性房顫永久性房顫急性房顫：初次發作時間<48h心房顫動分類31心房顫動對病人進行評價：血流動力學是否穩定心功能是否受損是否預激綜合征是否在48h內心房顫動對病人進行評價：32治療策略病因或誘因的治療控制心室率轉復竇律防治血栓栓塞維持竇律治療策略病因或誘因的治療33控制心室率快速的心室率是血流動力學不穩定或潛在不穩定的主要原因控制心室率：血流動力學穩定的快速房顫，不論持續時間長短，均需用藥物控制室率心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）；對常規控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines控制心室率快速的心室率是血流動力學不穩定或潛在不穩定的主要34控制心室率控制目標：靜息時為60～80次/分，中等程度活動時為90～115次/分危重病人：⒈2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines⒉FredericS.Bongard,DarrylY.Sue.Currentcriticalcarediagnosis＆treatment.Secondedition.TheMcGRAW-HillCompanies.80～100次/分？！控制心室率控制目標：靜息時為60～80次/分，中等程度活動時35轉復竇律轉復竇律：新近發生的房顫（24～48h內）有自行轉復可能，超過7天很少自行轉復轉復方法電轉復效果最確實，成功率高，副作用小也可試用靜脈藥物轉復：發作7天之內者較有效，超過7天效果差轉復竇律轉復竇律：新近發生的房顫（24～48h內）有自行轉復36轉復竇律ICU的急性房顫：等待自行復律VS積極轉復√轉復竇律ICU的急性房顫：√37ICU的急性房顫應當積極轉復ICU醫生應當積極干預的理由無明顯血流動力學障礙者，一般可在短時間自動復律，反之則不然病因或誘因未去處者難以自動復律危重病人耐受性差房顫發作時間越長，復律難度越大無需顧慮血栓栓塞并發癥ICU的急性房顫應當積極轉復ICU醫生應當積極干預的理由38藥物轉復:發作7天內的房顫藥物轉復2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines藥物轉復:發作7天內的房顫藥物轉復2006ACC/AHA39藥物轉復:發作7天以上的房顫藥物轉復2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines藥物轉復:發作7天以上的房顫藥物轉復2006