第八章

風濕性疾病病人的護理2022/11/271第八章

風濕性疾病病人的護理2022/11/271第一節

概述2022/11/272第一節

概述2022/11/272概念風濕性疾病（簡稱風濕病）指一大類病因各不相同但共同點為累及關節及周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑襄、筋膜的疾病。2022/11/273概念風濕性疾病（簡稱風濕病）指一大類病因各不相同但共同點為累發病原因主要與感染、免疫、代謝、內分泌、環境、遺傳等因素有關。2022/11/274發病原因主要與感染、免疫、代謝、內分泌、環境、遺傳等因素有關常見的風濕性疾病系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎皮肌炎2022/11/275常見的風濕性疾病系統性紅斑狼瘡2022/11/275分類彌漫性結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎等。并發脊柱炎的關節炎，如強直性脊柱炎。原發性或繼發性骨性關節炎。病原微生物直接感染或感染后的反應性疾病，如風濕熱。代謝和內分泌疾病，如痛風。腫瘤性疾病，如多發性骨髓瘤。2022/11/276分類彌漫性結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎分類（續）神經血管病，如雷諾現象。骨與軟骨病變，如骨質疏松、缺血性骨壞死等。非關節性風濕病，如滑襄炎。其它有關節癥狀的疾病，如間歇性關節積液。2022/11/277分類（續）神經血管病，如雷諾現象。2022/11/277舍格倫綜合癥以淚液、唾液分泌減少為特征的慢性自身免疫性疾病，44~55歲女性多見，表現為口干、眼干、口臭、角膜潰瘍、無淚、陰道干燥等。又稱干燥綜合癥2022/11/278舍格倫綜合癥以淚液、唾液分泌減少為特征的慢性自身免疫性疾病，雷諾現象寒冷、情緒刺激時突然發生，典型表現為指（趾）末端發作性蒼白、青紫、潮紅的三相反應，伴局部麻木、疼痛、遇溫暖后很快緩解。2022/11/279雷諾現象寒冷、情緒刺激時突然發生，典型表現為指（趾）末端發作基本特點呈現發作與緩解交替的慢性疾病同一疾病發生在不同個體臨床表現可有較大差異多有生化改變和免疫異常不同個體對治療的反應差異較大2022/11/2710基本特點呈現發作與緩解交替的慢性疾病2022/11/2710第二節

常見癥狀的護理2022/11/2711第二節

常見癥狀的護理2022/11/2711常見癥狀關節疼痛與腫脹關節僵硬與活動受限皮膚受損2022/11/2712常見癥狀關節疼痛與腫脹2022/11/2712關節疼痛與腫瘤病人的護理疼痛常是受累關節的首發癥狀。疼痛的關節均可有腫脹和壓痛。2022/11/2713關節疼痛與腫瘤病人的護理疼痛常是受累關節的首發癥狀。2022護理評估1、健康史、致病因素

詢問發病年齡，關節疼痛與腫脹的發生時間、疼痛的性質及程度，有無誘因等。2、身心狀況（1）癥狀評估：由于疼痛關節的分布及特點，疼痛性質及持續時間，常伴有發熱、乏力等全身癥狀。（2）護理體檢：觀察患者腫脹的特點及活動情況。（3）心理－社會狀態：由于關節疼痛腫脹反復發作，病情遷延不愈，影響日常生活和工作，病人可產生焦慮心理。3、實驗室及其它檢查

自身抗體測定，關節腔滑液檢查、關節X線檢查等，常可明確關節疼痛與腫瘤的原因。2022/11/2714護理評估1、健康史、致病因素詢問發病年齡，關節疼痛與腫護理診斷及合作性問題疼痛：與關節炎性反應有關。2022/11/2715護理診斷及合作性問題疼痛：與關節炎性反應有關。2022/11護理目標病人關節炎性反應消退，疼痛緩解。2022/11/2716護理目標病人關節炎性反應消退，疼痛緩解。2022/11/27護理措施1、一般護理

急性期臥床休息，減少活動。注意防寒保暖，協助日常生活護理。2、用藥護理

遵醫囑使用非緇體抗炎藥，其副作用是胃腸道反應，故宜飯后服用。也可同服胃黏膜保護劑。3、關節護理

置病人于舒適位，盡可能保持關節功能位，避免疼痛關節受壓負重。預防關節損害因素，主要關節保暖。預防晨僵，可采樣熱敷、熱水浴、紅外線等理療法，也可局部按摩以減輕疼痛。2022/11/2717護理措施1、一般護理急性期臥床休息，減少活動。注意防寒護理評價病人關節疼痛和紅腫、壓痛是否減輕。2022/11/2718護理評價病人關節疼痛和紅腫、壓痛是否減輕。2022/11/2關節僵硬與活動受限病人的護理關節僵硬指病人關節靜止一段時間后再活動時出現的一種關節局部不適，如膠黏樣感，活動后緩解或消失。通常晨起后表現明顯，又稱晨僵；尤以類風濕關節炎最為典型。2022/11/2719關節僵硬與活動受限病人的護理關節僵硬指病人關節靜止一段時間后晨僵的特點關節活動受限隨病情發展而加重，即晨僵時間與關節炎癥成正比。早期主要表現為關節腫脹、疼痛，晚期則主要由于關節骨質破壞、纖維骨質粘連和關節半脫位而使關節活動嚴重障礙，最終導致功能喪失。2022/11/2720晨僵的特點關節活動受限隨病情發展而加重，即晨僵時間與關節炎癥護理評估1、健康史、致病因素

有無類風濕關節炎、骨性關節炎、大骨節病等病史，家族中有無類似病人。2、身心狀況（1）癥狀評估：關節僵硬持續的時間、部位、活動受限的程度、有無畸形和功能障礙。（2）護理體檢：觀察關節腫脹程度，晨僵持續時間，檢查關節活動情況。（3）心理－社會狀態：病人行動不便，生活受到影響，嚴重者可喪失勞動力，病人及家屬對此常缺乏心理準備，易產生焦慮、悲觀情緒。3、實驗室及其它檢查

關節X線檢查和關節鏡檢查，可了解關節損害的程度。2022/11/2721護理評估1、健康史、致病因素有無類風濕關節炎、骨性關節護理診斷及合作性問題軀體移動障礙

與關節疼痛、僵硬、功能障礙有關。2022/11/2722護理診斷及合作性問題軀體移動障礙與關節疼痛、僵硬、功護理目標關節僵硬疼痛減輕。關節功能基本恢復，能進行力所能及的活動自動和工作。2022/11/2723護理目標關節僵硬疼痛減輕。關節功能基本恢復，能進行力所能及的護理措施1、夜間睡眠注意病變關節保暖，預防晨僵，如戴手套等。2、根據病情進行關節局部理療，如熱敷、溫水浴、按摩、紅外線照射等，可促進局部血液循環，縮短晨僵時間。3、緩解期鼓勵病人堅持每日進行關節活動鍛煉，如活動后出現不適超過2小時，應減少活動量或休息。并從事力所能及的工作和活動，必要時提供適當的輔助工具，避免長時間不活動而致關節僵硬加重，影響功能。2022/11/2724護理措施1、夜間睡眠注意病變關節保暖，預防晨僵，如戴手套等。護理評價病人關節腫脹，僵硬有無減輕，關節功能是否恢復正常。2022/11/2725護理評價病人關節腫脹，僵硬有無減輕，關節功能是否恢復正常。2皮膚受損病人的護理風濕性疾病病人多數伴有皮膚受損。表現多樣，常見的有皮疹、結節性紅斑、水腫、潰瘍等。病理基礎是血管炎性反應。2022/11/2726皮膚受損病人的護理風濕性疾病病人多數伴有皮膚受損。2022/特征性皮損蝶形紅斑：系統性紅斑狼瘡病人最具特征性皮損，由鼻梁向兩側面頰部展開成蝶形紅斑，為鮮紅或紫色不規則水腫性紅斑。盤狀紅斑：見于SLE患者的面、額、臂部等呈不規則圓形，邊緣略凸起，紅斑上粘有麟屑，晚期出現皮膚萎縮。2022/11/2727特征性皮損蝶形紅斑：系統性紅斑狼瘡病人最具特征性皮損，由鼻梁護理評估1、健康史、致病因素

了解皮膚受損的起始時間，有無日光過敏、口眼干燥、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等病史。2、身心狀況（1）癥狀評估：了解皮損的部位面積大小、紅斑形狀，有無口腔、指尖、腿部潰瘍，手足皮膚色和溫度。（2）護理體檢：觀察皮損特征，觸診皮膚溫度。（3）心理－社會狀態：皮膚損害影響容貌，病人自尊受挫，不愿與人接觸，可表現出悲觀、抑郁和孤獨心理。3、實驗室及其它檢查

皮膚狼瘡帶試驗、腎活檢、肌肉活檢等。2022/11/2728護理評估1、健康史、致病因素了解皮膚受損的起始時間，有護理診斷及合作性問題皮膚完整性受損

與血管炎有關。2022/11/2729護理診斷及合作性問題皮膚完整性受損與血管炎有關。20護理目標皮膚受損得到及時修復，無感染發生。2022/11/2730護理目標皮膚受損得到及時修復，無感染發生。2022/11/2護理措施1、保持皮膚清潔

每日用溫水擦洗防止皮膚損傷，外出時采取遮陽措施，忌日光浴。避免刺激性化妝品，避免染發、燙發等。2、用藥護理

皮疹和紅斑處遵醫囑使用地塞米松霜或軟膏涂搽，感染者遵醫囑使用抗生素并配合進行清創換藥處。2022/11/2731護理措施1、保持皮膚清潔每日用溫水擦洗防止皮膚損傷，外出護理評價病人皮損范圍有無縮小或消失，皮損程度是否減輕。2022/11/2732護理評價病人皮損范圍有無縮小或消失，皮損程度是否減輕。202第三節

系統性紅斑狼瘡病人的護理2022/11/2733第三節

系統性紅斑狼瘡病人的護理2022/11/2733概念系統性紅斑狼瘡（systemiclupuserthematosus,SLE）是一種累及全身各系統多器官的自身免疫性疾病。2022/11/2734概念系統性紅斑狼瘡（systemiclupuserthe病因1．遺傳因素2．性激素因素：與雌激素、泌乳素水平增高有關。3．環境因素：紫外線、感染、某些食物、某些藥物引起。4．心理和社會因素：心理和社會壓力也會對SLE產生不良影響。5．免疫異常因素2022/11/2735病因1．遺傳因素2022/11/2735發病機制尚未完全明確，可能是各種致病因子致免疫功能紊亂，有關自身抗體與原結合形成免疫混合物沉積于各器官壁，引起血管炎從而導致器官的損害。自身抗體中抗核抗體（ATA）對疾病的發生尤為重要。ATA中的抗雙鏈DNA抗體與腎小球的DNA相結合形成免疫混合物，固定并活化補體，使中性粒細胞釋放炎癥性介質，導致腎小球腎炎。免疫復合物也可沉淀在各個器官的血管壁，引起血管炎導致核器官的損害，其他自身抗體在SLE的發病中也引起了一定作用。2022/11/2736發病機制尚未完全明確，可能是各種致病因子致免疫功能紊亂，有關2022/11/27372022/11/2737臨床特征臨床上主要表現為皮疹、關節和腎臟損害。SLE多發于青年女性，其中育齡婦女占90％～95％。少數病人可無癥狀，處于長期緩解狀態。大多數早期確診的SLE病人經過有效治療后，5年和10年生存率可達85％和75％。據統計，死亡病例中，感染、腎衰竭、中樞神經病變各占1/3。2022/11/2738臨床特征臨床上主要表現為皮疹、關節和腎臟損害。SLE多發于青1.全身癥狀：發熱，是SLE活動的表現2.皮膚黏膜損害：面部蝶形紅斑是SLE的典型癥狀3.關節肌肉疼痛：關節痛常是SLE病人的首發癥狀之一4.組織器官損害：有心、腎、肺、消化、血液、神經、眼等損害5.分型：輕型、重型2022/11/27391.全身癥狀：發熱，是SLE活動的表現2022/11/273治療原則非甾體抗炎藥主要用于發熱、關節肌肉酸痛，常用阿司匹林等。抗瘧藥：主要治療盤狀紅斑狼瘡，常用氯喹等。糖皮質激素：目前治療SLE的主要藥物，常用潑尼松。免疫抑制劑：常用環磷酰胺等。其它：如中藥雷公藤等。2022/11/2740治療原則非甾體抗炎藥主要用于發熱、關節肌肉酸痛，常用阿1.一般治療：活動期休息，穩定期適當活動。減少暴露部位，避免日曬2.輕型SLE藥物治療：非甾體類抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素3.重型SLE藥物治療：糖皮質激素、免疫抑制劑、血漿置換療法等4.狼瘡危象治療：可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和靜脈注射大劑量免疫球蛋白2022/11/27411.一般治療：活動期休息，穩定期2022/11/2741護理評估健康史、致病因素

重點評估家族史、日光照射、妊娠感染、多勞、精神刺激和用藥等。2022/11/2742護理評估健康史、致病因素2022/11/2742護理評估身心狀況（1）癥狀評估：起病隱匿性急性或爆發性，病程纖延，反復發作，發作期大多有乏力、發熱、體重下降等全身癥狀，典型病例有多臟器損害。1）皮膚黏膜：約80％病人有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位出現對稱性皮疹，典型者有蝶形紅斑，少數出現盤狀紅斑，表面脫屑并有反復發作無痛性潰瘍，部分病人有脫發、雷諾現象以及光過敏等。2）關節與肌肉：80％病人有關節疼痛，部分伴關節腫脹，不伴關節畸形，常受累的關節是近端指間關節、腕、足部、膝、踝等，呈對稱分布、肘及腕關節較少累及，50％病人有肌痛，有時出現肌炎。（2）護理體檢：認真觀察病人皮損情況，關節有無壓痛腫脹，觸診有無淋巴結腫大，觀察尿的變化。（3）心理－社會狀態：病情反復、纖延，患者易產生焦慮悲觀情緒，對治療散失信心。2022/11/2743護理評估身心狀況2022/11/2743護理評估實驗室及其它檢查

一般檢查：常用正細胞正色素性貧血，少數自身免疫性溶血性貧血，白細胞及血小板沉塊，尿中有蛋白細胞、管型等。免疫學檢查：抗核抗體（ANA）陽性率為95％，但特異性低；抗雙鏈DNA抗體陽性率為60％，特異性高；抗Sm抗體陽性率為20％～30％2022/11/2744護理評估實驗室及其它檢查2022/11/2744護理診斷皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應等因素有關疼痛――慢性關節疼痛：與自身免疫反應有關口腔黏膜受損：與自身免疫反應、長期適用激素等因素有關潛在并發癥：慢性腎功能衰竭焦慮：與病情反復發作、遷延不愈、面容損毀及多臟器功能損害等有關有感染的危險：與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關外周組織灌注無效：與血管痙攣有關應對無效：與疾病的慢性病程、反復發作有關自我形象紊亂：與面部皮疹及皮損有關潛在并發癥：狼瘡腦病、多系統器官功能衰竭2022/11/2745護理診斷皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應等因素有關2護理診斷及合作性問題皮膚完整性受損

與自身免疫反應及血管炎性反應有關。焦慮

與病情反復遷延有關。潛在病發性

腎衰竭。2022/11/2746護理診斷及合作性問題皮膚完整性受損與自身免疫反應及血管護理目標病人皮損減輕或修復學會避免加重腎損害的自我護理方法2022/11/2747護理目標病人皮損減輕或修復2022/11/2747護理措施生活護理避免日光照射，外出時帶遮陽傘、太陽鏡等，面部涂氯喹冷霜，以較少光過敏。保持皮膚清潔，避免接觸刺激性化學品。急性期臥床休息，給予高熱量、高維生素、低優質蛋白飲料，水腫者限鹽、限水攝入。2022/11/2748護理措施生活護理2022/11/2748護理措施癥狀護理皮膚受損者：保持未破損皮膚清潔、干燥，并提供減壓設備。皮損處遵醫囑用抗生素治療，必要時局部清創換藥。指導患者避免接觸某些化學制品，如廚房清潔劑、去污劑、染發劑、農藥等，必要時戴手套。皮疹護理：指導患者避免接觸紫外線、外出戴寬邊帽，打傘，戴墨鏡，穿長衣長褲，禁日光浴。指導患者盡量不用或用無刺激的化妝品。避免擠壓皮膚斑丘疹。2022/11/2749護理措施癥狀護理2022/11/2749護理措施癥狀護理口腔潰瘍的護理：避免使用辛辣的刺激性的食物。遵醫囑藥物涂擦或漱口。脫發護理：建議患者脫發時剪成短發。減少洗發水用量及洗發次數。指導患者避免引起脫發加重的因素，如染發、燙發、卷發。教會患者一定的掩飾方法，如戴頭巾、帽子、假發。2022/11/2750護理措施癥狀護理2022/11/2750癥狀護理體溫過高時的護理：多飲水、臥床休息。體溫大于39.5℃物理降溫，避免酒精擦浴。遵醫囑給予退熱劑。雷諾（血管痙攣）現象護理：保持肢體末梢溫暖，使用手套、松口棉襪等。避免在冷空氣中暴露過長時間。避免飲咖啡、吸煙。遵醫囑應用擴血管藥等。護理措施2022/11/2751癥狀護理護理措施2022/11/2751癥狀護理疼痛（關節炎性反應）護理：教會患者用分散注意力、放松等方法控制疼痛。遵醫囑應用抗炎藥等。指導患者讓關節處于功能位，避免蓋被壓迫患肢。對受損關節正確使用夾板。護理措施2022/11/2752癥狀護理護理措施2022/11/2752護理措施心理護理

主動關心病人，說明良好心態對緩解病情的重要性，幫助其樹立戰勝疾病的信心。2022/11/2753護理措施心理護理2022/11/2753護理措施病情觀察

觀察病人有無水腫、少尿、高血壓、氮質血癥等腎功能不全的表現，記錄24小時尿量。并注意觀察有無心衰及神經精神癥狀。2022/11/2754護理措施病情觀察2022/11/2754護理措施用藥護理

非甾體抗炎藥應在飯后服用，可同時服用胃黏膜保護劑，以減輕胃黏膜損傷；糖皮質激素長期服用可出現滿月臉、水牛背、血壓升高及誘發感染，應做好皮膚及口腔護理；免疫抑制劑主要副作用是白細胞減少、脫發、出血性膀胱炎等，在服藥期間應定時查血象、觀察尿液顏色改變。2022/11/2755護理措施用藥護理2022/11/2755護理措施健康指導

保持良好心態，避免各種誘因，學會自我護理，育齡婦女應避孕，如及早診斷，堅持治療，可提高生存率。2022/11/2756護理措施健康指導2022/11/2756護理評價病人皮損面積有否縮小或消失、有無新的皮損、情況是否穩定等。2022/11/2757護理評價病人皮損面積有否縮小或消失、有無新的皮損、情況是否穩第四節

類風濕關節炎病人的護理2022/11/2758第四節

類風濕關節炎病人的護理2022/11/2758概念類風濕關節炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以慢性進行性、對稱性多關節及周圍組織非化膿性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病。2022/11/2759概念類風濕關節炎（rheumatoidarthritis,類風濕關節炎病因由抗原導,多因素參與的自身免疫病感染免疫內分泌環境遺傳

RA2022/11/2760類風濕關節炎病因感染免疫內分泌環境遺傳RA2022/11/病因感染因子改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecularmimicry)遺傳傾向流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發病、發展有關，即RA是一個多基因的疾病2022/11/2761病因感染因子2022/11/2761發生機制是免疫復合物形成沉積在滑膜組織上，同時激活補體，造成關節和關節外病變。關節腔早期病理變化是滑膜炎，表現為充血、水腫及大量單核細胞、漿細胞、淋巴細胞浸潤。出現新生血管和大量被激活的成纖維細胞以及隨后形成的纖維組織。晚期造成關節面融合，關節可能發生強直、錯位，甚至骨化，導致功能完全喪失。2022/11/2762發生機制是免疫復合物形成沉積在滑膜組織上，同時激活補體，造成發病機制

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關節的滑膜炎血管炎2022/11/2763發病機制Ag巨噬細胞Th細胞活化T臨床特征45歲左右女性最常見為對稱性、周圍性、多關節慢性炎性病變。常以手、足關節受累為主；有晨僵、關節周圍出現風濕小結；關節腫痛呈發作與緩解交替進行，可出現程度不同的關節畸形和功能障礙。少數病人在短期發作后可自行緩解，不留后遺癥。本病不直接引起死亡。2022/11/2764臨床特征45歲左右女性最常見2022/11/2764最常累及腕、掌指關節，近段之間關節，其次是趾、膝、踝、肩關節2022/11/2765最常累及腕、掌指關節，近段之間關節，其次是趾、膝、踝、肩關節關節表現主要是小關節尤其是手關節，最多見腕、掌指關節，近端指間關節，表現為：①晨僵:持續時間與關節炎癥成正比。②痛與壓痛：是最早的關節癥狀。③關節腫脹與畸形：因關節腔內積液及周圍軟組織炎癥而引起關節腫脹，尤指近端指關節炎性腫大而附近肌肉萎縮，關節呈梭形如梭狀指。晚期可出現手指關節半脫，如尺側偏科和天鵝頸畸形等。2022/11/2766關節表現主要是小關節尤其是手關節，最多見腕、掌指關節，近端指2022/11/27672022/11/2767梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形2022/11/2768梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形2022/11/27681.類風濕結節(rheumatoidnodules)

多位于關節隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現在任何系統3.肺損害

?肺間質病變

?肺結節樣改變

?胸膜炎關節外表現1類風濕皮下結節2022/11/27691.類風濕結節(rheumatoidnodules)關節4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現5.胃腸道表現上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發淀粉樣變性關節外表現22022/11/27704.心臟損害關節外表現22022/11/27707.神經病變脊髓受壓：由頸椎骨突關節的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節處受壓引起多發性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少關節外表現32022/11/27717.神經病變關節外表現32022/11/2771Fetly綜合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征關節外表現42022/11/2772Fetly綜合征（Fetlysyndrome）關節外表現4實驗室和其他檢查血常規(bloodroutine)

輕至中度貧血，活動期可有血小板增高紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標2022/11/2773實驗室和其他檢查血常規(bloodroutine)2022自身抗體檢查類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等

5％的正常人出現低滴度的RF

實驗室和其他檢查2022/11/2774自身抗體檢查實驗室和其他檢查2022/11/2774抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷實驗室和其他檢查2022/11/2775抗角蛋白抗體譜實驗室和其他檢查2022/11/2775其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥

實驗室和其他檢查2022/11/2776其他免疫學檢查實驗室和其他檢查2022/11/2776其他輔助檢查關節滑液(synovialfluid)

?正常膝關節腔滑液不超過3.5ml；關節有炎癥時滑液增多

?正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關節炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優勢，粘度差類風濕結節的活檢呈血管炎改變實驗室和其他檢查2022/11/2777其他輔助檢查實驗室和其他檢查2022/11/2777關節X線檢查—關節病變的分期

I期關節端的骨質疏松；

II期關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關節面出現蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節情況影像學檢查2022/11/2778關節X線檢查—關節病變的分期影像學檢查2022/1關節影像X線ECT2022/11/2779關節影像X線ECT2022/11/2779治療原則治療主要是控制炎癥，緩解癥狀，恢復關節功能。目的①減輕關節腫痛和關節外的癥狀②控制關節炎的發展，防止和減輕關節的破壞，保持受累關節的功能③促進已破壞的關節骨的修復2022/11/2780治療原則治療主要是控制炎癥，緩解癥狀，恢復關節功能。2022一般性治療休息急性期關節制動恢復期關節功能鍛煉心理康復治療

2022/11/2781一般性治療休息2022/11/2781改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥。

RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs。藥物治療2022/11/2782改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingant藥物治療非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

作用機制：通過抑制環氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)

不能更改病程和預防關節破壞不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs2022/11/2783藥物治療非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-糖皮質激素(glucocorticoid,GC)

強大的抗炎作用，可迅速緩解關節炎癥狀，改善關節功能。適用于有關節外癥狀者或關節炎明顯或急性發作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等藥物治療2022/11/2784藥物治療2022/11/2784

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）

2、自體外周血干細胞移植其他治療2022/11/2785其他治療2022/11/2785手術治療

滑膜切除術人工關節置換術關節融合術其他軟組織手術2022/11/2786手術治療滑膜切除術2022/11/2786護理評估健康史、致病因素

詢問有無家族史，有無病毒、細菌等感染史。病因不明，但病人體內有類風濕因子，常見誘因有寒冷、潮濕、過勞、營養不良等。2022/11/2787護理評估健康史、致病因素2022/11/2787身心狀況癥狀評估：大多病人起病緩慢，在典型關節癥狀出現前有數周的乏力、低熱、納差、全身不適等前驅癥狀。護理體檢：仔細觀察關節腫脹程度，有無關節畸形，觸診有無壓痛及類風濕結節。。心理－社會狀態：由于關節活動受限，自理能力下降，病人易產生依賴、自卑心理。。2022/11/2788身心狀況癥狀評估：大多病人起病緩慢，在典型關節癥狀出現前有數身心狀況癥狀評估：大多病人起病緩慢，在典型關節癥狀出現前有數周的乏力、低熱、納差、全身不適等前驅癥狀。護理體檢：仔細觀察關節腫脹程度，有無關節畸形，觸診有無壓痛及類風濕結節。。心理－社會狀態：由于關節活動受限，自理能力下降，病人易產生依賴、自卑心理。。2022/11/2789身心狀況癥狀評估：大多病人起病緩慢，在典型關節癥狀出現前有數實驗室及其它檢查血液：輕至中度貧血，活動期血沉快，70％病人血清類風濕因子陽性。X線：以手指和腕關節最有價值，早期只有關節周圍腫脹，骨質疏松，晚期可有關節半脫位或纖維性和骨質強直。2022/11/2790實驗室及其它檢查血液：輕至中度貧血，活動期血沉快，70％病人護理診斷舒適的改變—疼痛：與關節炎癥反應有關有失用綜合征的危險：與關節疼痛、畸形引起功能障礙有關預感性悲哀：與疾病久治不愈、關節可能致殘、影響生活質量有關營養失調――低于機體需要量：與慢性炎癥、貧血、應用抗風濕藥物的胃腸道反應有關軀體移動障礙：與關節疼痛、僵硬、功能障礙有關知識缺乏：缺乏疾病治療和自我護理知識活動無耐力：與慢性炎癥、貧血、活動障礙有關生活自理障礙：與關節疼痛、僵硬、功能障礙、疲乏有關2022/11/2791護理診斷舒適的改變—疼痛：與關節炎癥反應有關2022/11/護理診斷及合作性問題疼痛：關節痛

與滑膜炎癥和關節腫脹有關。自理缺陷

與關節腫痛、畸形、強直有關。有失用綜合癥的危險

與關節活動受限、肌肉攣縮有關。2022/11/2792護理診斷及合作性問題疼痛：關節痛與滑膜炎癥和關節腫脹護理目標病人關節疼痛減輕，腫脹消退。病人能自行料理部分或全部日常生活。2022/11/2793護理目標病人關節疼痛減輕，腫脹消退。2022/11/2793護理措施生活護理

急性期，發熱或有內臟損害時應充足休息，關節制動。癥狀控制后及時下床逐漸增加活動。注意補充營養，增強抵抗力。臥床休息時應睡硬板床，不宜取高枕屈頸和膝部屈曲姿勢。維持肘，腕呈伸展位，足低置護足板以防足下垂2022/11/2794護理措施生活護理2022/11/2794護理措施晨僵的護理鼓勵患者早晨起床后現行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬關節，后活動關節。夜間睡眠戴彈力手套保暖，減輕晨僵程度。預防關節廢用指導患者鍛煉，做到勤指導、勤協助和勤督促。在癥狀基本控制后，鼓勵患者及早下床活動。2022/11/2795護理措施晨僵的護理2022/11/2795護理措施心理護理

加強與病人的溝通，使病人明確及早治療對愈后的影響鼓勵病人參與家庭及社會活動，保持良好心態。2022/11/2796護理措施心理護理2022/11/2796護理措施病情觀察

主要觀察關節腫痛和活動受限的變化，晨僵、關節畸形的進展和緩解情況；注意有無胸痛、發熱、咳嗽及呼吸困難等關節外癥狀。2022/11/2797護理措施病情觀察2022/11/2797護理措施用藥護理

慢作用抗風濕藥：注意觀察藥物副作用如惡心、口炎、腹瀉、發熱、出血及肝腎功能受損。非甾體藥物：以口服為主，服后可有胃腸道反應，長期可有腎功能損害、糖皮質激素易出現感染、加重骨質疏松等，遵醫囑用藥，不能自行增減或停藥。2022/11/2798護理措施用藥護理2022/11/2798護理措施健康指導

注意早期診斷，合理治療，告知病人在關節軟骨尚未破壞時關節炎尚有逆轉的可能。避免各種誘發因素，如寒冷、潮濕等。堅持按醫囑服藥和進行自我護理，保持良好心態。強調休息與健康鍛煉相結合的重要性。定期門診隨訪。2022/11/2799護理措施健康指導2022/11/2799護理措施護理評價病人關節腫脹是否消退；疼痛是否減輕或消失；能否自行料理日常生活及參加輕微勞動及工作。2022/11/27100護理措施護理評價2022/11/27100小結風濕病是一組以損傷關節及其周圍軟組織為主的慢性病變。該病種類繁多病因復雜，病情反復遷延，有“不死癌癥”之稱，其頑固性和致殘性給患者帶來極大痛苦。2022/11/27101小結風濕病是一組以損傷關節及其周圍軟組織為主的慢性病變。2常見病與特征性表現臨床常見的風濕病有紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節炎特征性表現為關節腫脹、疼痛，活動受限和不同程度皮膚、內臟功能損害。2022/11/27102常見病與特征性表現臨床常見的風濕病有紅斑狼瘡（SLE）、類風治療原則以控制炎癥，緩解癥狀，保持關節功能，防止骨破壞及關節畸形，常用藥物有非甾體類藥、慢作用抗風濕藥及糖皮質激素，但激素不作為首選。2022/11/27103治療原則以控制炎癥，緩解癥狀，保持關節功能，防止骨破壞及關節護理評估特別注意患者皮損特點，關節疼痛輕重，關節活動受限情況，是否伴畸形。SLE主要是皮膚（蝶形紅斑）受損，關節（近端指間關節、腕、足、膝）受累呈對稱分布，不伴畸形，損傷臟器主要是腎臟。RA主要是關節（腔、近端指間、掌指）受累，最早有關節疼痛、壓痛、腫脹，進而可發展為關節畸形（梭形指、天鵝頸），因而致殘率高。2022/11/27104護理評估特別注意患者皮損特點，關節疼痛輕重，關節活動受限情況護理措施注重SLE患者的皮膚護理，避免光照，做好心理護理。對RA患者注重其生活自理能力的輔助護理，關節活動的鍛煉，遵醫囑用藥，檢查早期科學用藥、治療的同時，配合關節保暖、溫水浴等理療，同時告知病人要避免各種誘因，保持良好心態，鍛煉和休息相結合，定期門診復查。2022/11/27105護理措施注重SLE患者的皮膚護理，避免光照，做好心理護理。2第八章

風濕性疾病病人的護理2022/11/27106第八章

風濕性疾病病人的護理2022/11/271第一節

概述2022/11/27107第一節

概述2022/11/272概念風濕性疾病（簡稱風濕病）指一大類病因各不相同但共同點為累及關節及周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑襄、筋膜的疾病。2022/11/27108概念風濕性疾病（簡稱風濕病）指一大類病因各不相同但共同點為累發病原因主要與感染、免疫、代謝、內分泌、環境、遺傳等因素有關。2022/11/27109發病原因主要與感染、免疫、代謝、內分泌、環境、遺傳等因素有關常見的風濕性疾病系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎皮肌炎2022/11/27110常見的風濕性疾病系統性紅斑狼瘡2022/11/275分類彌漫性結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎等。并發脊柱炎的關節炎，如強直性脊柱炎。原發性或繼發性骨性關節炎。病原微生物直接感染或感染后的反應性疾病，如風濕熱。代謝和內分泌疾病，如痛風。腫瘤性疾病，如多發性骨髓瘤。2022/11/27111分類彌漫性結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎分類（續）神經血管病，如雷諾現象。骨與軟骨病變，如骨質疏松、缺血性骨壞死等。非關節性風濕病，如滑襄炎。其它有關節癥狀的疾病，如間歇性關節積液。2022/11/27112分類（續）神經血管病，如雷諾現象。2022/11/277舍格倫綜合癥以淚液、唾液分泌減少為特征的慢性自身免疫性疾病，44~55歲女性多見，表現為口干、眼干、口臭、角膜潰瘍、無淚、陰道干燥等。又稱干燥綜合癥2022/11/27113舍格倫綜合癥以淚液、唾液分泌減少為特征的慢性自身免疫性疾病，雷諾現象寒冷、情緒刺激時突然發生，典型表現為指（趾）末端發作性蒼白、青紫、潮紅的三相反應，伴局部麻木、疼痛、遇溫暖后很快緩解。2022/11/27114雷諾現象寒冷、情緒刺激時突然發生，典型表現為指（趾）末端發作基本特點呈現發作與緩解交替的慢性疾病同一疾病發生在不同個體臨床表現可有較大差異多有生化改變和免疫異常不同個體對治療的反應差異較大2022/11/27115基本特點呈現發作與緩解交替的慢性疾病2022/11/2710第二節

常見癥狀的護理2022/11/27116第二節

常見癥狀的護理2022/11/2711常見癥狀關節疼痛與腫脹關節僵硬與活動受限皮膚受損2022/11/27117常見癥狀關節疼痛與腫脹2022/11/2712關節疼痛與腫瘤病人的護理疼痛常是受累關節的首發癥狀。疼痛的關節均可有腫脹和壓痛。2022/11/27118關節疼痛與腫瘤病人的護理疼痛常是受累關節的首發癥狀。2022護理評估1、健康史、致病因素

詢問發病年齡，關節疼痛與腫脹的發生時間、疼痛的性質及程度，有無誘因等。2、身心狀況（1）癥狀評估：由于疼痛關節的分布及特點，疼痛性質及持續時間，常伴有發熱、乏力等全身癥狀。（2）護理體檢：觀察患者腫脹的特點及活動情況。（3）心理－社會狀態：由于關節疼痛腫脹反復發作，病情遷延不愈，影響日常生活和工作，病人可產生焦慮心理。3、實驗室及其它檢查

自身抗體測定，關節腔滑液檢查、關節X線檢查等，常可明確關節疼痛與腫瘤的原因。2022/11/27119護理評估1、健康史、致病因素詢問發病年齡，關節疼痛與腫護理診斷及合作性問題疼痛：與關節炎性反應有關。2022/11/27120護理診斷及合作性問題疼痛：與關節炎性反應有關。2022/11護理目標病人關節炎性反應消退，疼痛緩解。2022/11/27121護理目標病人關節炎性反應消退，疼痛緩解。2022/11/27護理措施1、一般護理

急性期臥床休息，減少活動。注意防寒保暖，協助日常生活護理。2、用藥護理

遵醫囑使用非緇體抗炎藥，其副作用是胃腸道反應，故宜飯后服用。也可同服胃黏膜保護劑。3、關節護理

置病人于舒適位，盡可能保持關節功能位，避免疼痛關節受壓負重。預防關節損害因素，主要關節保暖。預防晨僵，可采樣熱敷、熱水浴、紅外線等理療法，也可局部按摩以減輕疼痛。2022/11/27122護理措施1、一般護理急性期臥床休息，減少活動。注意防寒護理評價病人關節疼痛和紅腫、壓痛是否減輕。2022/11/27123護理評價病人關節疼痛和紅腫、壓痛是否減輕。2022/11/2關節僵硬與活動受限病人的護理關節僵硬指病人關節靜止一段時間后再活動時出現的一種關節局部不適，如膠黏樣感，活動后緩解或消失。通常晨起后表現明顯，又稱晨僵；尤以類風濕關節炎最為典型。2022/11/27124關節僵硬與活動受限病人的護理關節僵硬指病人關節靜止一段時間后晨僵的特點關節活動受限隨病情發展而加重，即晨僵時間與關節炎癥成正比。早期主要表現為關節腫脹、疼痛，晚期則主要由于關節骨質破壞、纖維骨質粘連和關節半脫位而使關節活動嚴重障礙，最終導致功能喪失。2022/11/27125晨僵的特點關節活動受限隨病情發展而加重，即晨僵時間與關節炎癥護理評估1、健康史、致病因素

有無類風濕關節炎、骨性關節炎、大骨節病等病史，家族中有無類似病人。2、身心狀況（1）癥狀評估：關節僵硬持續的時間、部位、活動受限的程度、有無畸形和功能障礙。（2）護理體檢：觀察關節腫脹程度，晨僵持續時間，檢查關節活動情況。（3）心理－社會狀態：病人行動不便，生活受到影響，嚴重者可喪失勞動力，病人及家屬對此常缺乏心理準備，易產生焦慮、悲觀情緒。3、實驗室及其它檢查

關節X線檢查和關節鏡檢查，可了解關節損害的程度。2022/11/27126護理評估1、健康史、致病因素有無類風濕關節炎、骨性關節護理診斷及合作性問題軀體移動障礙

與關節疼痛、僵硬、功能障礙有關。2022/11/27127護理診斷及合作性問題軀體移動障礙與關節疼痛、僵硬、功護理目標關節僵硬疼痛減輕。關節功能基本恢復，能進行力所能及的活動自動和工作。2022/11/27128護理目標關節僵硬疼痛減輕。關節功能基本恢復，能進行力所能及的護理措施1、夜間睡眠注意病變關節保暖，預防晨僵，如戴手套等。2、根據病情進行關節局部理療，如熱敷、溫水浴、按摩、紅外線照射等，可促進局部血液循環，縮短晨僵時間。3、緩解期鼓勵病人堅持每日進行關節活動鍛煉，如活動后出現不適超過2小時，應減少活動量或休息。并從事力所能及的工作和活動，必要時提供適當的輔助工具，避免長時間不活動而致關節僵硬加重，影響功能。2022/11/27129護理措施1、夜間睡眠注意病變關節保暖，預防晨僵，如戴手套等。護理評價病人關節腫脹，僵硬有無減輕，關節功能是否恢復正常。2022/11/27130護理評價病人關節腫脹，僵硬有無減輕，關節功能是否恢復正常。2皮膚受損病人的護理風濕性疾病病人多數伴有皮膚受損。表現多樣，常見的有皮疹、結節性紅斑、水腫、潰瘍等。病理基礎是血管炎性反應。2022/11/27131皮膚受損病人的護理風濕性疾病病人多數伴有皮膚受損。2022/特征性皮損蝶形紅斑：系統性紅斑狼瘡病人最具特征性皮損，由鼻梁向兩側面頰部展開成蝶形紅斑，為鮮紅或紫色不規則水腫性紅斑。盤狀紅斑：見于SLE患者的面、額、臂部等呈不規則圓形，邊緣略凸起，紅斑上粘有麟屑，晚期出現皮膚萎縮。2022/11/27132特征性皮損蝶形紅斑：系統性紅斑狼瘡病人最具特征性皮損，由鼻梁護理評估1、健康史、致病因素

了解皮膚受損的起始時間，有無日光過敏、口眼干燥、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等病史。2、身心狀況（1）癥狀評估：了解皮損的部位面積大小、紅斑形狀，有無口腔、指尖、腿部潰瘍，手足皮膚色和溫度。（2）護理體檢：觀察皮損特征，觸診皮膚溫度。（3）心理－社會狀態：皮膚損害影響容貌，病人自尊受挫，不愿與人接觸，可表現出悲觀、抑郁和孤獨心理。3、實驗室及其它檢查

皮膚狼瘡帶試驗、腎活檢、肌肉活檢等。2022/11/27133護理評估1、健康史、致病因素了解皮膚受損的起始時間，有護理診斷及合作性問題皮膚完整性受損

與血管炎有關。2022/11/27134護理診斷及合作性問題皮膚完整性受損與血管炎有關。20護理目標皮膚受損得到及時修復，無感染發生。2022/11/27135護理目標皮膚受損得到及時修復，無感染發生。2022/11/2護理措施1、保持皮膚清潔

每日用溫水擦洗防止皮膚損傷，外出時采取遮陽措施，忌日光浴。避免刺激性化妝品，避免染發、燙發等。2、用藥護理

皮疹和紅斑處遵醫囑使用地塞米松霜或軟膏涂搽，感染者遵醫囑使用抗生素并配合進行清創換藥處。2022/11/27136護理措施1、保持皮膚清潔每日用溫水擦洗防止皮膚損傷，外出護理評價病人皮損范圍有無縮小或消失，皮損程度是否減輕。2022/11/27137護理評價病人皮損范圍有無縮小或消失，皮損程度是否減輕。202第三節

系統性紅斑狼瘡病人的護理2022/11/27138第三節

系統性紅斑狼瘡病人的護理2022/11/2733概念系統性紅斑狼瘡（systemiclupuserthematosus,SLE）是一種累及全身各系統多器官的自身免疫性疾病。2022/11/27139概念系統性紅斑狼瘡（systemiclupuserthe病因1．遺傳因素2．性激素因素：與雌激素、泌乳素水平增高有關。3．環境因素：紫外線、感染、某些食物、某些藥物引起。4．心理和社會因素：心理和社會壓力也會對SLE產生不良影響。5．免疫異常因素2022/11/27140病因1．遺傳因素2022/11/2735發病機制尚未完全明確，可能是各種致病因子致免疫功能紊亂，有關自身抗體與原結合形成免疫混合物沉積于各器官壁，引起血管炎從而導致器官的損害。自身抗體中抗核抗體（ATA）對疾病的發生尤為重要。ATA中的抗雙鏈DNA抗體與腎小球的DNA相結合形成免疫混合物，固定并活化補體，使中性粒細胞釋放炎癥性介質，導致腎小球腎炎。免疫復合物也可沉淀在各個器官的血管壁，引起血管炎導致核器官的損害，其他自身抗體在SLE的發病中也引起了一定作用。2022/11/27141發病機制尚未完全明確，可能是各種致病因子致免疫功能紊亂，有關2022/11/271422022/11/2737臨床特征臨床上主要表現為皮疹、關節和腎臟損害。SLE多發于青年女性，其中育齡婦女占90％～95％。少數病人可無癥狀，處于長期緩解狀態。大多數早期確診的SLE病人經過有效治療后，5年和10年生存率可達85％和75％。據統計，死亡病例中，感染、腎衰竭、中樞神經病變各占1/3。2022/11/27143臨床特征臨床上主要表現為皮疹、關節和腎臟損害。SLE多發于青1.全身癥狀：發熱，是SLE活動的表現2.皮膚黏膜損害：面部蝶形紅斑是SLE的典型癥狀3.關節肌肉疼痛：關節痛常是SLE病人的首發癥狀之一4.組織器官損害：有心、腎、肺、消化、血液、神經、眼等損害5.分型：輕型、重型2022/11/271441.全身癥狀：發熱，是SLE活動的表現2022/11/273治療原則非甾體抗炎藥主要用于發熱、關節肌肉酸痛，常用阿司匹林等。抗瘧藥：主要治療盤狀紅斑狼瘡，常用氯喹等。糖皮質激素：目前治療SLE的主要藥物，常用潑尼松。免疫抑制劑：常用環磷酰胺等。其它：如中藥雷公藤等。2022/11/27145治療原則非甾體抗炎藥主要用于發熱、關節肌肉酸痛，常用阿1.一般治療：活動期休息，穩定期適當活動。減少暴露部位，避免日曬2.輕型SLE藥物治療：非甾體類抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素3.重型SLE藥物治療：糖皮質激素、免疫抑制劑、血漿置換療法等4.狼瘡危象治療：可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和靜脈注射大劑量免疫球蛋白2022/11/271461.一般治療：活動期休息，穩定期2022/11/2741護理評估健康史、致病因素

重點評估家族史、日光照射、妊娠感染、多勞、精神刺激和用藥等。2022/11/27147護理評估健康史、致病因素2022/11/2742護理評估身心狀況（1）癥狀評估：起病隱匿性急性或爆發性，病程纖延，反復發作，發作期大多有乏力、發熱、體重下降等全身癥狀，典型病例有多臟器損害。1）皮膚黏膜：約80％病人有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位出現對稱性皮疹，典型者有蝶形紅斑，少數出現盤狀紅斑，表面脫屑并有反復發作無痛性潰瘍，部分病人有脫發、雷諾現象以及光過敏等。2）關節與肌肉：80％病人有關節疼痛，部分伴關節腫脹，不伴關節畸形，常受累的關節是近端指間關節、腕、足部、膝、踝等，呈對稱分布、肘及腕關節較少累及，50％病人有肌痛，有時出現肌炎。（2）護理體檢：認真觀察病人皮損情況，關節有無壓痛腫脹，觸診有無淋巴結腫大，觀察尿的變化。（3）心理－社會狀態：病情反復、纖延，患者易產生焦慮悲觀情緒，對治療散失信心。2022/11/27148護理評估身心狀況2022/11/2743護理評估實驗室及其它檢查

一般檢查：常用正細胞正色素性貧血，少數自身免疫性溶血性貧血，白細胞及血小板沉塊，尿中有蛋白細胞、管型等。免疫學檢查：抗核抗體（ANA）陽性率為95％，但特異性低；抗雙鏈DNA抗體陽性率為60％，特異性高；抗Sm抗體陽性率為20％～30％2022/11/27149護理評估實驗室及其它檢查2022/11/2744護理診斷皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應等因素有關疼痛――慢性關節疼痛：與自身免疫反應有關口腔黏膜受損：與自身免疫反應、長期適用激素等因素有關潛在并發癥：慢性腎功能衰竭焦慮：與病情反復發作、遷延不愈、面容損毀及多臟器功能損害等有關有感染的危險：與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關外周組織灌注無效：與血管痙攣有關應對無效：與疾病的慢性病程、反復發作有關自我形象紊亂：與面部皮疹及皮損有關潛在并發癥：狼瘡腦病、多系統器官功能衰竭2022/11/27150護理診斷皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應等因素有關2護理診斷及合作性問題皮膚完整性受損

與自身免疫反應及血管炎性反應有關。焦慮

與病情反復遷延有關。潛在病發性

腎衰竭。2022/11/27151護理診斷及合作性問題皮膚完整性受損與自身免疫反應及血管護理目標病人皮損減輕或修復學會避免加重腎損害的自我護理方法2022/11/27152護理目標病人皮損減輕或修復2022/11/2747護理措施生活護理避免日光照射，外出時帶遮陽傘、太陽鏡等，面部涂氯喹冷霜，以較少光過敏。保持皮膚清潔，避免接觸刺激性化學品。急性期臥床休息，給予高熱量、高維生素、低優質蛋白飲料，水腫者限鹽、限水攝入。2022/11/27153護理措施生活護理2022/11/2748護理措施癥狀護理皮膚受損者：保持未破損皮膚清潔、干燥，并提供減壓設備。皮損處遵醫囑用抗生素治療，必要時局部清創換藥。指導患者避免接觸某些化學制品，如廚房清潔劑、去污劑、染發劑、農藥等，必要時戴手套。皮疹護理：指導患者避免接觸紫外線、外出戴寬邊帽，打傘，戴墨鏡，穿長衣長褲，禁日光浴。指導患者盡量不用或用無刺激的化妝品。避免擠壓皮膚斑丘疹。2022/11/27154護理措施癥狀護理2022/11/2749護理措施癥狀護理口腔潰瘍的護理：避免使用辛辣的刺激性的食物。遵醫囑藥物涂擦或漱口。脫發護理：建議患者脫發時剪成短發。減少洗發水用量及洗發次數。指導患者避免引起脫發加重的因素，如染發、燙發、卷發。教會患者一定的掩飾方法，如戴頭巾、帽子、假發。2022/11/27155護理措施癥狀護理2022/11/2750癥狀護理體溫過高時的護理：多飲水、臥床休息。體溫大于39.5℃物理降溫，避免酒精擦浴。遵醫囑給予退熱劑。雷諾（血管痙攣）現象護理：保持肢體末梢溫暖，使用手套、松口棉襪等。避免在冷空氣中暴露過長時間。避免飲咖啡、吸煙。遵醫囑應用擴血管藥等。護理措施2022/11/27156癥狀護理護理措施2022/11/2751癥狀護理疼痛（關節炎性反應）護理：教會患者用分散注意力、放松等方法控制疼痛。遵醫囑應用抗炎藥等。指導患者讓關節處于功能位，避免蓋被壓迫患肢。對受損關節正確使用夾板。護理措施2022/11/27157癥狀護理護理措施2022/11/2752護理措施心理護理

主動關心病人，說明良好心態對緩解病情的重要性，幫助其樹立戰勝疾病的信心。2022/11/27158護理措施心理護理2022/11/2753護理措施病情觀察

觀察病人有無水腫、少尿、高血壓、氮質血癥等腎功能不全的表現，記錄24小時尿量。并注意觀察有無心衰及神經精神癥狀。2022/11/27159護理措施病情觀察2022/11/2754護理措施用藥護理

非甾體抗炎藥應在飯后服用，可同時服用胃黏膜保護劑，以減輕胃黏膜損傷；糖皮質激素長期服用可出現滿月臉、水牛背、血壓升高及誘發感染，應做好皮膚及口腔護理；免疫抑制劑主要副作用是白細胞減少、脫發、出血性膀胱炎等，在服藥期間應定時查血象、觀察尿液顏色改變。2022/11/27160護理措施用藥護理2022/11/2755護理措施健康指導

保持良好心態，避免各種誘因，學會自我護理，育齡婦女應避孕，如及早診斷，堅持治療，可提高生存率。2022/11/27161護理措施健康指導2022/11/2756護理評價病人皮損面積有否縮小或消失、有無新的皮損、情況是否穩定等。2022/11/27162護理評價病人皮損面積有否縮小或消失、有無新的皮損、情況是否穩第四節

類風濕關節炎病人的護理2022/11/27163第四節

類風濕關節炎病人的護理2022/11/2758概念類風濕關節炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以慢性進行性、對稱性多關節及周圍組織非化膿性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病。2022/11/27164概念類風濕關節炎（rheumatoidarthritis,類風濕關節炎病因由抗原導,多因素參與的自身免疫病感染免疫內分泌環境遺傳

RA2022/11/27165類風濕關節炎病因感染免疫內分泌環境遺傳RA2022/11/病因感染因子改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecularmimicry)遺傳傾向流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發病、發展有關，即RA是一個多基因的疾病2022/11/27166病因感染因子2022/11/2761發生機制是免疫復合物形成沉積在滑膜組織上，同時激活補體，造成關節和關節外病變。關節腔早期病理變化是滑膜炎，表現為充血、水腫及大量單核細胞、漿細胞、淋巴細胞浸潤。出現新生血管和大量被激活的成纖維細胞以及隨后形成的纖維組織。晚期造成關節面融合，關節可能發生強直、錯位，甚至骨化，導致功能完全喪失。2022/11/27167發生機制是免疫復合物形成沉積在滑膜組織上，同時激活補體，造成發病機制

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關節的滑膜炎血管炎2022/11/27168發病機制Ag巨噬細胞Th細胞活化T臨床特征45歲左右女性最常見為對稱性、周圍性、多關節慢性炎性病變。常以手、足關節受累為主；有晨僵、關節周圍出現風濕小結；關節腫痛呈發作與緩解交替進行，可出現程度不同的關節畸形和功能障礙。少數病人在短期發作后可自行緩解，不留后遺癥。本病不直接引起死亡。2022/11/27169臨床特征45歲左右女性最常見2022/11/2764最常累及腕、掌指關節，近段之間關節，其次是趾、膝、踝、肩關節2022/11/27170最常累及腕、掌指關節，近段之間關節，其次是趾、膝、踝、肩關節關節表現主要是小關節尤其是手關節，最多見腕、掌指關節，近端指間關節，表現為：①晨僵:持續時間與關節炎癥成正比。②痛與壓痛：是最早的關節癥狀。③關節腫脹與畸形：因關節腔內積液及周圍軟組織炎癥而引起關節腫脹，尤指近端指關節炎性腫大而附近肌肉萎縮，關節呈梭形如梭狀指。晚期可出現手指關節半脫，如尺側偏科和天鵝頸畸形等。2022/11/27171關節表現主要是小關節尤其是手關節，最多見腕、掌指關節，近端指2022/11/271722022/11/2767梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形2022/11/27173梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形2022/11/27681.類風濕結節(rheumatoidnodules)

多位于關節隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現在任何系統3.肺損害

?肺間質病變

?肺結節樣改變

?胸膜炎關節外表現1類風濕皮下結節2022/11/271741.類風濕結節(rheumatoidnodules)關節4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現5.胃腸道表現上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發淀粉樣變性關節外表現22022/11/271754.心臟損害關節外表現22022/11/27707.神經病變脊髓受壓：由頸椎骨突關節的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節處受壓引起多發性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少關節外表現32022/11/271767.神經病變關節外表現32022/11/2771Fetly綜合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征關節外表現42022/11/27177Fetly綜合征（Fetlysyndrome）關節外表現4實驗室和其他檢查血常規(bloodroutine)

輕至中度貧血，活動期可有血小板增高紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標2022/11/27178實驗室和其他檢查血常規(bloodroutine)2022自身抗體檢查類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等

5％的正常人出現低滴度的RF

實驗室和其他檢查2022/11/27179自身抗體檢查實驗室和其他檢查2022/11/2774抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷實驗室和其他檢查2022/11/27180抗角蛋白抗體譜實驗室和其他檢查2022/11/2775其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥

實驗室和其他檢查2022/11/27181其他免疫學檢查實驗室和其他檢查2022/11/2776其他輔助檢查關節滑液(synovialfluid)

?正常膝關節腔滑液不超過3.5ml；關節有炎癥時滑液增多

?正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關節炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優勢，粘度差類風濕結節的活檢呈血管炎改變實驗室和其他檢查2022/11/27182其他輔助檢查實驗室和其他檢查2022/11/2777關節X線檢查—關節病變的分期

I期關節端的骨質疏松；

II期關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關節面出現蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節情況影像學檢查2022/11/27183關節X線檢查—關節病變的分期影像學檢查2022/1關節影像X線ECT2022/11/27184關節影像X線ECT2022/11/2779治療原則治療主要是控制炎癥，緩解癥狀，恢復關節功能。目的①減輕關節腫痛和關節外的癥狀②控制關節炎的發展，防止和減輕關節的破壞，保持受累關節的功能③促進已破壞的關節骨的修復2022/11/27185治療原則治療主要是控制炎癥，緩解癥狀，恢復關節功能。2022一般性治療休息急性期關節制動恢復期關節功能鍛煉心理康復治療

2022/11/27186一般性治療休息2022/11/2781改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥。

RA一經診斷即開始DMARDs