機械通氣的基本應用機械通氣的基本應用1我們所要知道1，機械通氣的目的、適應征是什么？2，機械通氣有什么禁忌證？3，如何設置呼吸機的各種參數？4，各種通氣模式有何特點？5，機械通氣有哪些并發癥？6，如何設置呼吸機的警報數值？7，機械通氣時怎樣監護患者？8，撤離呼吸機的指征是什么？9，如何撤離呼吸機？我們所要知道1，機械通氣的目的、適應征是什么？2呼吸機工作原理主要是實現通氣功能改善換氣功能降低呼吸做功糾正病理性呼吸動作呼吸機工作原理主要是實現通氣功能3呼吸機應用指征呼吸機的適應癥：1、呼吸減弱或停止R小于10次/min2、嚴重呼吸困難或極度呼吸窘迫。急性呼吸衰竭，嚴重低氧3、慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性腦病。強調結合病人的意識狀態。4、心臟或肺部手術后呼吸機的禁忌癥1、低血容量休克2、嚴重肺大泡和未經引流的氣胸3、肺組織無功能4、大咯血呼吸機應用指征呼吸機的適應癥：呼吸機的禁忌癥4機械通氣治療目的主要為：①對于通氣不足患者應用呼吸機，提供部分或全部肺泡通氣滿足機體需要。②糾正V/Q比例失調，改善氣體交換功能維持有效氣體交換。③減少呼吸肌做功，減少氧耗及二氧化碳產生。應用機械通氣范圍目前已有很大擴大，已不僅限于搶救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留，改善通氣換氣功能，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，使患者及早地改善呼吸功能。因此，機械通氣已成為目前治療中常用、有效的治療措施，而且逐漸強調早期應用機械通氣，而不是被動地等到呼吸衰竭嚴重狀態達非用不可的程度。機械通氣治療目的主要為：①對于通氣不足患者應用呼吸機，提供部5對于機械通氣的具體指征不好強硬規定，既要根據臨床表現如明顯紫紺、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經過保守治療無好轉即應考慮機械通氣。同時以上具體呼吸功能指標也可做參考對于機械通氣的具體指征不好強硬規定，既要根據臨床表現如明顯紫6大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進行機械通氣，因為機械通氣會將血塊或誤吸物質壓入小氣道引起阻塞性肺不張，應先吸出血液或誤吸物后再進行機械通氣。對于有持續出血應采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進行機械通氣，因為機械通氣會7機械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面必須進行機械通氣，通氣時應采用適當通氣方式及呼吸工作參數；另一方面對于自主呼吸尚能維持基本通氣，盡量不采用機械通氣。機械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面必須進行機械通氣，通氣時8相關概念1、呼吸頻率：Rate2、潮氣量：每次吸入或呼出的氣量。正常人8－15ml/kg，平均10ml/kg。潮氣量過大可致呼吸性堿中毒，胸腔內壓增大，回心血量減少，血壓下降。3、分鐘通氣量：指安靜狀態下每分鐘吸入或呼出的氣量。等于潮氣量乘于呼吸頻率。4、4、氣道峰壓：通氣過程中氣內的最高壓力相關概念1、呼吸頻率：Rate9相關概念5、靈敏度（Sensitivity）*靈敏度與觸發水平有關，觸發水平可調節在某一水平，使呼吸機釋放出吸氣流量。*吸氣流量的觸發有：壓力觸發和流量觸發。（一）壓力觸發（Pressure-Trigger）*觸發呼吸時，管道內壓力降至一定水平，呼吸機可為觸發呼吸并形成吸氣流量，吸氣時管道中所形成壓力必須低于基線壓力。*靈敏度設置：低于吸氣末壓力2cmH２O。*靈敏度設置應較容易地觸發呼吸機而產生氣流。如用較大力量觸發呼吸機，或產生氣流的時間發生延緩，則可增加呼吸肌群工作強度。*觸發靈敏度太高，患者可一次接一次的觸發通氣。相關概念5、靈敏度（Sensitivity）10相關概念6、流量觸發（Flow-Trigger）*壓力觸發型呼吸機，患者需要作一定的功，才能觸發通氣。所作功用于產生一定的負壓，作功需要一定的延緩時間。*流量觸發型呼吸機，不需患者作功來觸發呼吸機，無延緩時間。呼吸機可通過近端流量傳感器實際監測進入肺部的流量，觸發反應極快，影響因素小，故能最大程度地減少呼吸功，同步效果好。相關概念6、流量觸發（Flow-Trigger）11相關概念7、流速率（Flowrate）

流速率：即釋出VＴ的速度(L/分)。初期流速率為40－60L/分，則能滿足吸氣要求，達到預定吸/呼比值（I：E）。*吸氣流速率：吸氣時間的決定因素，也為I：E的決定因素。*應調節適當的流速率，使I：E維持在理想的水平，也使VＴ和RR保持在適當的水平。*VＴ應在適宜的時間內輸送給患者，流量應適當或超過患者的吸氣流量，否則患者將產生“空氣饑俄”（Airhunger）感。相關概念7、流速率（Flowrate）12*較高流速率（>60L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于COPD患者的通氣治療，避免空氣陷閉。但增加流速率也會產生副作用，即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。*較低的吸氣流速率（20－50L/分）可使吸氣時間延長，并改善氣體分布，降低PIP。如肺部順應性的降低，或需要應用較高的RR以及較小的VＴ等情況(ARDS)時。*呼吸機流速率可從12L調節到180L/分。*較高流速率（>60L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時13

8、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。*選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對產生最佳氣體分布的效應和對吸氣壓力的影響。*應用減速波進行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時間并不相同。*吸氣流量較高時，PIP可增加，如將方形波轉換成正弦波形，則能降低PIP。8、流速波形（FlowWavePatterns）14呼吸機臨床應用基礎課件159、吸與呼比例（I：E）

I：E是吸氣與呼氣時間的比例，通常I：E設定在1：2，即：在整個呼吸周期中，吸氣時間占33％，呼氣時間占66％。①較短的吸氣時間能擴張大部分順應性較好的肺泡，以減少死腔；②如果吸氣時間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動力學。個別COPD

患者可用I：E為1：3或1；4進行機械通氣，因較長的呼氣時間可使呼氣更完全，并減少氣體陷閉。9、吸與呼比例（I：E）16吸氣時間延長，I：E相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP增加使肺泡穩定性增加，使肺泡復原，功能殘氣量增加，氧合改善。但較高的MPA使胸腔內壓力增加，而影響血流動力學。*I：E為反比例時，可產生內原性PEEP(PEEPi)，因呼氣時間縮短后，肺泡不能在呼氣時完全排空，部分氣體陷閉于肺內。產生PEEPi。*I：E相反比例常用于壓力控制的通氣模式。吸氣時間延長，I：E相反比例可增加平均氣道壓力（MA1710、吸氣未暫停（End-InspiratoryPause）吸氣未期肺部擴張，以預期的壓力或容量，維持一定時間（通常<2秒），稱為吸氣未暫停。*應用吸氣未暫停增加肺內氣體分布的時間，隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡，氣體暫時陷閉于肺內，則可降低死腔通氣和減少肺內分流。*吸氣未暫停增加MAP，MAP增加可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。*吸氣未暫停可用于監測順應性和阻力。10、吸氣未暫停（End-InspiratoryPaus1811、嘆氣（Sigh）正常人每小時約嘆氣10次,可阻礙小氣道的關閉。*呼吸機產生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的1.5倍，10次/h。如已應用PEEP，或設置潮氣量較大（10－15ml/kg）時，則不需要應用嘆氣功能。因為此時如應用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷。11、嘆氣（Sigh）1912、呼氣末正壓（PEEP）常用PEEP為5-20cmH２O。*PEEP復原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外。*PEEP降低肺內分流，增加功能殘氣量改善肺順應性，減少氧彌散距離，增進氧合。1.PEEP應用指征和反指征*PEEP預防和恢復肺不張,對長期臥床者適用。*如PaO２≤60mmHg，SaO2<90%,而FiO2在0.5以上，應用PEEP后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。

12、呼氣末正壓（PEEP）20相對禁忌癥：①單側肺部疾病時應用PEEP，可致健側肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內分流。②COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。絕對禁忌癥：氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內壓升高等。相對禁忌癥：212.PEEP的副作用

PEEP可使胸腔內壓增加，心輸出量下降，影響向組織的氧釋放。①右心房跨壁壓力的增加，使靜脈回心血量下降，致使心輸出量下降；②肺泡內正壓的增加，使肺血管阻力增加，右心室的負荷增加，右心室排空也受損；③右心室收縮末期容量的增加，室間隔移位，影響了左心室的舒張期充盈，進一步降低心輸出量。PEEP的血流動力學副作用，可適當補充血容量來減輕PEEP副作用。如果PEEP>10cmH２O可監測心輸出量。適當應用強心劑和降低心臟后負荷的藥物。2.PEEP的副作用223.PEEP的應用和撒離*最初PEEP5cmH２O，后再增加3－5cmH２O，改變PEEP后20分鐘，測定血氣。*最佳PEEP為：PEEP水平較低，SaO2>92％，PaO２>60mmHg，FiO２<0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。*如PEEP使心輸出量下降過多，損害氧向組織釋放，應降低PEEP，FiO２可適當增加，必要時FiO２增加到氧中毒的水平。*高水平PEEP將過度擴張肺泡，造成肺毛細血管床的明顯壓迫，增加死腔，并且加重高碳酸血癥。3.PEEP的應用和撒離23

PEEP的撒離*當FiO２降為0.6以下時，血流動力學穩定，敗血癥得以控制，可撒離PEEP。*PEEP應以5cmH２O逐漸下調，每次調整PEEP后，應對氧合作用作恰當估價。*PEEP每次下降5cmH２O之后，應穩定6小時以上。*突然完全撒離PEEP可立即發生低氧血癥，這與氣道的閉合有關。PEEP的撒離24二：呼吸機布局二：呼吸機布局25二：呼吸機布局二：呼吸機布局26三：如何開機

管道連接（吸氣管道、呼出管道）氧管連接加溫濕化器電源開機－檢測－模式選擇－參數設置－正常工作－接病人－觀察－調節參數三：如何開機

管道連接（吸氣管道、呼出管道）27四：呼吸機的分類按使用分類：控制性機械通氣、輔助性機械通氣按機械通氣的途徑分類：胸內或氣道加壓型、胸外型按吸，呼相的切換方式分類：定壓型、定容型、定時型、混合型按通氣頻率的高低分類：1、高頻通氣：高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣。2、常頻通氣。四：呼吸機的分類按使用分類：控制性機械通氣、輔助性機械28呼吸機的分類按是否又有同步裝置或性能分類：1、同步型呼吸機：病人的自主呼吸的吸氣開始時可以觸發呼吸機，向病人呼吸道內供氣。有三種觸發方法：壓力，容量，流量。2、非同步型呼吸機呼吸機的分類按是否又有同步裝置或性能分類：1、同步型呼吸機：29五：主要的機械通氣模式五：主要的機械通氣模式30輔助/控制模式（Assist/ControlMode，A/C）

定義：呼吸機以預先設定的頻率釋放出預先釋定的潮氣量。在呼吸機觸發呼吸的期間，患者也能觸發自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預先設定的潮氣量。*患者不能改變自主呼吸觸發呼吸的潮氣量。*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產生一定的負壓，去觸發呼吸機產生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。

輔助/控制模式（Assist/ControlMode，A/312.A/C的應用指征：①呼吸中樞驅動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中樞驅動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允許患者設定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的PaCO２。2.A/C的應用指征：323.A/C模式的優缺點：優點：A，A/C模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。B，A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當少。如呼吸機應作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合，那么A/C為理想的通氣模式。

3.A/C模式的優缺點：33缺點：

A，患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經精神因素，可導致呼吸性堿中毒。B，過度通氣能導致內源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產生，A/C模式可多方面影響血流動力學狀態。缺點：344.應用A/C模式時的監護：①吸氣峰壓（PIP）；在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，PIP的增加與肺部順應性的改變和氣道阻力的增加有關。②呼出氣潮氣量（EVＴ）③患者在機械通氣時的舒適程度。患者在發生自主呼吸時，監測氣道壓力并調節靈敏度，允許患者使用較小的觸發呼吸努力。調節流速率滿足吸氣需要。使用A/C模式時，觸發靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。④密切監測酸－堿平衡狀態，如有過度通氣，可考慮應用鎮靜劑或改變通氣模式，如用IMV，SIMV或PSV等。4.應用A/C模式時的監護：35主要的機械通氣模式二五、同步間歇指令通氣（SIMV）：上帝說，要有光，于是出現了光；病人說，我要更舒適，于是出現了SIMV....SIMV在有的通氣機上也稱為稱為間隙按需通氣(intermittent

demand

ventilation,

IDV)等。此模式是指通氣機在每分鐘內按預設的呼吸參數(呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等)給予患者指令通氣,在觸發窗內出現自主呼吸,便協助患者完成自主呼吸；如觸發窗內無自主呼吸,則在觸發窗結束時給予間隙正壓通氣。SIMV在完成一次機械通氣后的50％呼吸周期里允許患者有自主呼吸，隨后的50%周期為觸發窗，患者的呼吸將觸發一次機械通氣，如果呼吸機沒有檢測到呼吸，將在呼吸窗后給予一次機械呼吸。主要的機械通氣模式二五、同步間歇指令通氣（SIMV）：上帝說36例如，假設患者呼吸頻率為20次／min,則每次完成呼吸運動的時間為3

s,

這3

s的前50%部分可以有自主呼吸,之后的1.5s為觸發窗，呼吸機會和患者呼吸同步，如果在1.5s內如無自主呼吸,則在此1.5

s結束時給予1次預設好參數的正壓通氣。需要注意的是，通氣機設定的SIMV頻率不能過低或過高，過低則易出現呼吸支持不足、通氣量過低，或患者處于脫機臨界狀態；而SIMV頻率過高，有自主呼吸的病人會對呼吸機產生依賴性，不利于自主呼吸的恢復。SIMV模式類似于輔助-控制通氣，區別在于SIMV允許患者在2次機械呼吸之間有自主呼吸。SIMV主要優點是能減少患者自主呼吸與呼吸機對抗，減少撤機困難，降低氣道壓力，防止呼吸肌萎縮與運動失調，減少呼吸對心血管系統的影響。例如，假設患者呼吸頻率為20次／min,則每次完成呼吸運動的37SIMV，全稱是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，中文譯名是同步間歇指令通氣，這個名字很好，很強大，基本涵蓋了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在這個模式誕生之初，名字叫IMV，并不姓S。當時IMV的工作方式很簡單，醫生預先設定一個強制通氣的頻率，假定是12次/分，那么呼吸機就以每5秒鐘一次的頻率給患者進行強制通氣，在兩次強制通氣之間患者可以自由呼吸。在強制通氣的時候是完全的時間觸發，與患者的自主吸氣努力無關。但是隨著IMV應用的增多，問題越來越多地顯示出來。強制通氣完全有呼吸機控制，非常容易造成人機不協調。想想也是，我正在這兒“自由”呼吸呢，你不由分說地就給我來一次強制通氣，換誰都不會覺得舒服啊。因此就出現了“同步”的概念。所謂同步，就是指在機器進行強制通氣的時候，會盡可能的與患者的實際吸氣節奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了觸發窗（triggerwindow）的概念。SIMV，全稱是SynchronizedIntermitt38典型的SIMV工作時，不再像以前的IMV那樣“簡單粗暴”的給患者強制通氣，而是會“耐心”等待患者自主吸氣努力出現來觸發呼吸機，在給予強制（輔助）通氣。但是“耐心”也是有限度的，患者如果沒有自主吸氣努力，呼吸機不可能永遠等待下去，這種等待是有一定時間的，這個時間就是觸發窗。在這段時間以內，患者有能力觸發呼吸機的，就給予一次輔助通氣，如果過了觸發窗，患者仍然沒能成功觸發，那么就給予一次強制通氣。典型的SIMV工作時，不再像以前的IMV那樣“簡單粗暴”的給39觸發窗是SIMV與IMV的最大區別，也是SIMV模式最具特色的地方。由于這個觸發窗的存在，一定程度上減少了兩種不同呼吸形態（強制通氣和支持通氣）并存時給病人帶來的困擾，改善了人機關系。不同的呼吸機上SIMV的觸發窗設置也有所不同。如Drager的機器觸發窗在強制呼吸周期之前，時間最長不超過5秒（成人），如果前一次呼吸的呼氣時間不足5秒的話，則觸發窗覆蓋整個呼氣相；而Maquet的機器觸發窗在強制呼吸周期時間的前90%，假如設定的強制通氣的呼吸周期時間是4秒，則觸發窗就是這個強制通氣周期的前3.6秒（4*90%）。觸發窗是SIMV與IMV的最大區別，也是SIMV模式最具特色40Intermittent，間歇：需要注意的是這里的間歇與IPPV（間歇正壓指令通氣）中的間歇含義是不同的，不僅僅代表呼吸機間歇的給患者進行正壓通氣，而且特指在兩次強制通氣之間存在一個間歇期，在這個間歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那個年代，患者確實是在“自由”呼吸，那時間歇期患者通過一個持續氣流供應系統自主呼吸。而現在，幾乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在間歇期患者可以自主觸發呼吸機進行PSV通氣，所以目前絕大多數呼吸機上都會由SIMV+PSV這樣的組合。Intermittent，間歇：需要注意的是這里的間歇與IP41主要機械通氣模式三持續氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）1.定義：CPAP應用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。患者應有穩定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。主要機械通氣模式三持續氣道正壓（ContinuousPos42CPAP的作用原理：CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP。區別為CPAP是自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式；而PEEP也是基礎壓力升高的一種通氣，但同時也應有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。CPAP的作用原理：432.CPAP的應用指征：①患者通氣適當，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。②患者通氣適當，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)，需要維持人工氣道。③準備撤離呼吸機，在撤機的過程中應用CPAP改善肺泡穩定性和改善功能殘氣量。2.CPAP的應用指征：443.CPAP的優缺點：優點：A，能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。因CPAP時無其它輔助支持，患者要承擔區別呼吸功。B，CPAP常用于撤離呼吸機時，可與SIMV交換使用。缺點：應用CPAP時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內壓力和導致肺部氣壓傷。

3.CPAP的優缺點：454.CPAP時的監護：①呼吸頻率（RR）：RR應少于25次/分。②呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ應為5－8ml/kg，如小于5ml/kg，說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產生適當的潮氣量。這時應改用其它通氣模式，如PSV，SIMV或A/C。③患者舒適程度：如患者主訴不能得到足夠的氣量，應適當調整流速率。4.CPAP時的監護：46主要機械通氣模式四壓力支持（PressureSupport，PSV）1.定義：PSV是指患者自主呼吸再加上呼吸機能釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。患者應有可靠的呼吸驅動。主要機械通氣模式四壓力支持（PressureSupport47*PSV不需要設定VＴ，VＴ是變化的，*VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統的順應性和阻力等因素所決定的。*氣流是以減速波的形式所釋出。*PSV模式可單獨應用或與SIMV聯合應用。SIMV和PSV聯合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發生呼吸暫停，患者會得到預定的強制通氣支持。*PSV不需要設定VＴ，VＴ是變化的，482.PS的應用指征①撒機：患者呼吸肌群所作功的質和量，能完全由PSV水平的改變來控制。②長時期的機械通氣：由于在吸氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。2.PS的應用指征493.PSV的優缺點：優點：A，PSV能降低呼吸功和通氣有關的氧耗量。B，能忍受呼吸機的撒離。C，PSV使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。D，對PaCO２和酸堿平衡的控制較好。E，PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”，達到任何理想的水平并設定PIP。F，PSV模式通氣時，平均氣道壓力較低，這與PIP通常低于其它容量切換的通式3.PSV的優缺點：50PSV的缺點：A，VＴ為多變的，因而不能確保適當的肺泡通氣。如肺順應性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降。*呼吸系統功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用PSV模式時，應加以小心。B，如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關。這可導致在整個呼吸周期中應用正壓通氣，很像CPAP。PSV的缺點：514.PSV時的監護(1)呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ降低時應仔細檢查原因，否則會可能發生肺不張。其原因有：A患者方面①肺順應性下降：胸膜腔疾患，肺浸潤性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，支氣管痙攣，氣管分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。4.PSV時的監護52B呼吸機管路方面①氣流阻力增加：氣管插管或氣管切開管扭曲，管道受壓。②呼吸機管道接口松動造成漏氣。③潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。

(2)呼吸頻率（RR），RR應小于25次/分。(3)應用PSmax時，估計正壓通氣的血流動力學效應。B呼吸機管路方面53舉個簡單的例子說明下：VSIMV+PSV模式，潮氣量設為450ml，吸氣時間1s，吸呼比1:2，呼吸頻率（此處即指SIMV頻率）10次/分，PS設為12cmH2O。呼吸機實際如何工作呢？為方便理解以理想狀態解釋，忽略觸發窗造成的時間延遲，那么呼吸機每6秒鐘給患者一次潮氣量為450ml的強制通氣（與患者的自主吸氣努力同步），整個周期時間為3秒鐘（根據吸氣時間和吸呼比可得），完成一次強制通氣后，到下一次強制通氣到來前，還剩余3秒鐘時間，那么在這段時間內患者有自主吸氣觸發呼吸機，得到的就是12cmH2O的壓力支持通氣。舉個簡單的例子說明下：VSIMV+PSV模式，潮氣量設為4554模式的選擇VCV/PCV呼吸微弱或呼吸停止PSV可與simv連用，撤機，SIMVSPONTCPAP模式的選擇VCV/PCV呼吸微弱或呼吸停止55功能選擇通氣的功能主要指PEEP、PSV、吸氣暫停、吸氣延長、缺氧糾正：PEEP、吸氣延長、吸氣暫停二氧化碳糾正：（呼氣延長）調吸呼比（潮氣量、頻率）呼吸肌的力量：PSV氣道阻力的高低：呼氣延長（740PB不具備）功能選擇通氣的功能主要指PEEP、PSV、吸氣暫停、吸氣延長56參數的設置一1、呼吸頻率原則：低頻率，高潮氣量a：根據病人的自主呼吸頻率（12－15次/分）b：根據不同疾病的病理生理特點copd（12－15）2、潮氣量正常人8－15mlkg，平均10特殊：肺大泡、氣胸、血容量減少未糾正、血壓下降<8-10ml/kg.通氣不足？3、每分鐘通氣量潮氣量乘于呼吸頻率參數的設置一1、呼吸頻率原則：低頻率，高潮氣量a：根據病57參數的設置二4、吸呼比呼吸功能基本正常1:1.5－2阻塞性通氣功能障礙1:2－2.5限制性通氣功能障礙1:1－1.55、觸發靈敏度壓力觸發和流速觸發兩種。壓力觸發多選擇在peep水平以下2－4cmH2O，流速觸發較先進，一般選擇在0.1L/S流量1－2L參數的設置二4、吸呼比呼吸功能基本正常1:1.5－258參數的設置三6、peep始3－5cmH2o最佳peep，看氧合指數7、吸氣末屏氣反應吸氣末肺泡內壓力8、氣道峰壓、通氣過程中氣內的最高壓力出現在吸氣末，正常9－16cmH2o，小于40cmH2o過高？過低？9、吸氣流速40－80Lmin10、吸氧濃度參數的設置三6、peep始3－5cmH2o最佳peep59上機過程中的監測和調節一一、病人數據：平均氣道壓，氣道峰壓（阻塞？管道？氣管導管？）呼吸頻率，吸呼比，呼出氣量。。。。。二、呼吸機狀態：三、生理指標：

1、呼吸方面：呼吸頻率，了解病人的通氣量（血氣分析），人機是否協調，呼吸音和羅音的變化，判斷肺部病變得嚴重程度，紫紺改善情況。呼吸道分泌物的病原學檢查。

2、循環方面：心率，脈搏，血壓，微循環。

上機過程中的監測和調節一一、病人數據：平均氣道壓，氣道峰壓（60血氣分析：價值：確定應用呼吸機的指征，指導呼吸機的模式、功能選擇及參數設置，判斷病情的變化動脈血氣監測使用呼吸機半小時后應做血氣分析，二小時再復審。因為半小時血氣明顯改善，2小時達到穩定。血氣分析最直觀地顯示機械通氣是否達到機械通氣的目的，而且血氣分析方便快捷。如果血氣分析不理想，應尋找原因調節呼吸參數，經調理后半小時再復查血氣分析，直到滿意為止。1、Pao2大于60mmHg，So2大于90％，copd也應在50以上，否則視為無效通氣解決方法：1、適當提高吸氧濃度

2、加用peep3、延長吸氣時間2、Pco2理想通氣狀態下Pco240－50mmHg，copd50－60mmHg，仍高，表明通氣不夠。解決方法：1、提高潮氣量，延長呼氣時間

2、加快呼吸頻率血氣分析：價值：確定應用呼吸機的指征，指導呼吸機的模式、功能61上機過程中的監測和調節二病人反應：一、人機不協調：人的因素1、缺氧沒有糾正

2、急性左心衰心衰－低氧－呼吸頻率的改變－人機不協調－對抗

3、中樞性呼吸頻率的改變

4、咳嗽分泌物堵塞，體位不當

5、精神和心理因素

6、代酸

7、發熱，抽搐，肌肉痙攣機器因素1、機器的同步性

2、觸發靈敏度

3、管道漏氣上機過程中的監測和調節二病人反應：62上機過程中的監測和調節三心臟監護機械通氣為正壓通氣影響靜脈回流及心臟收縮功能，因此機械通氣會引起左心功能不全和低血壓等并發癥。在機械通氣后應監測病人血壓、心率、節律、中心靜脈壓、肺毛楔壓等，了解心臟功能并及時處理。上機過程中的監測和調節三心臟監護機械通氣為正壓通氣影響靜脈63氣管插管的護理1、口腔護理注意氣囊是否充盈2、牙墊的護理氣管插管的護理1、口腔護理注意氣囊是否充盈64氣管切開的護理氣管切開的護理①妥善固定氣管切開導管，防止脫出，縛帶松緊適當能容納一指為度。②注意導管與呼吸機連接后適當支撐管道，不要把重力壓于導管，以免壓迫氣管而造成壞死。③導管氣囊充氣要適度，既不漏氣又不會因壓力過大壓迫氣管，影響局部血循環致粘膜壞死。④定時清洗內套管，每日消毒內套管2～3次，在竇道形成后，每周更換一次外套管。⑤注意氣管切開周圍清潔護理。⑥氣管切開套管位置應在正中，并固定牢，防止隨呼吸左右擺動而致血管禹傷引起大出血。2、套管護理更換固定清洗口腔護理吸引氣管切開的護理氣管切開的護理①妥善固定氣管切開導管，防止脫65氣囊的護理充盈、定時放氣1－2次天，20－30分鐘氣囊的護理充盈、定時放氣1－2次天，20－30分鐘66氣道的濕化直接滴入：方式、方法、數量加溫濕化裝置氣道的濕化直接滴入：方式、方法、數量67新觀點

容積損傷:這一新概念的提出，改變了我們傳統的通氣策略。傳統的超大通氣量與慢通氣頻率方法不再適用于臨床病人，而較小通氣量與快頻率方法更有利于病人。因臨床上不易將氣壓與容積損傷區別清楚，較高的容積的必然伴有較高的壓力，故稱為氣壓－容積傷新觀點容積損傷:68允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥（PHC）是指為了避免傳統機械通氣的肺損傷、循環抑制和撤機困難等不良作用所采用減少VT，允許PaCO2有一定程度升高的一種策略。在各種重癥肺疾患，肺內存在嚴重通氣不均勻，行常規通氣可引起正常或接近正常的肺泡過度充氣，吸氣末肺泡容積和壓力增加，導致肺損傷，循環抑制，通氣/血流比例失調、撤機困難等。目前已證實PHC通氣策略在ARDS和COPD患者增取得較好效果。PHC允許PaCO2不宜高于50—100mmHg最好.國民70—80mmHg以內。PH不低于7.200為宜。顱內高壓，腦血管病及嚴重的代謝性酸中毒是PHC禁忌癥

允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥（PHC）是指為了避免傳統69通氣策略改變。機械通氣的策略發生改變，主要有：①通氣參數選擇：符合病理生理；不再主張以超生理的通氣量（VT10-15ml/kg），如VＴ5～12ml/kg;RR:較慢通氣頻率（F10－15次/分）來維持正常PaCO2和PaO2，而選用較符合實際的通氣參數：（VT5-12ml/kg），且允許一定程度的PaCO2升高。

嚴格限制氣道平臺壓力，即：Pplat<35cmH２O；即使無氧合障礙也加用PEEP3～5cmH２O，ARDS高危患者可用10-20cmH２O。②通氣模式的選擇：應用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV，或PC－IRV，APRV等。防止肺泡內壓力的急驟增高和呼吸機所致肺損傷。③適當延長吸氣時間，降低吸氣峰流速水平，以預防峰流速過高而產生的氣道壓力增加。④允許性高碳酸血癥的策略。⑤減少強制通氣，促進機械通氣和自主呼吸協調和配合。通氣策略改變。機械通氣的策略發生改變，主要有：70并發癥由于選擇不適當潮氣量、頻率、吸/呼比、氣道壓力、通氣方式或呼吸機故障等引起一系列并發癥。并發癥由于選擇不適當潮氣量、頻率、吸/呼比、氣道壓力、通氣方71通氣不足通氣不足多由于①氣囊封閉不嚴，呼吸機管道（包括濕化瓶及呼吸機氣囊）漏氣等。②呼吸機調節不當或出現故障。③通氣方式選擇不當。④病人對通氣量需求增加。⑤肺、胸順應性下降或氣道阻塞時應用定壓型呼吸機即呼吸機類型選擇不當。⑥病情變化，人機對抗。通氣不足72通氣過度或呼吸性堿中毒主要原因（1）呼吸機參數設置過高。（2）輔助呼吸時，病情恢復，自主通氣量增加，過度通氣引起呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒可引起心輸出量下降、心律失常、腦血管收縮、腦缺氧、氧解離曲線左移、躁動不安、抽搐等。通氣過度或呼吸性堿中毒主要原因（1）呼吸機參數設置過高。（73低血、休克、心輸出量下降多由于①正壓通氣使靜脈回流受阻，回心血流量下降。②肺泡壓升高，血管床受壓，右心室負荷加重。③正壓通氣使心臟、大血管受壓，心臟舒張受限等均造成低血壓休克，心輸出量下降。應調節呼吸機參數，降低氣道壓及胸內壓，減少對心輸出量的影響。早期一定程度的血壓下降，通過神經反射調節，血壓可恢復，無需特殊處理。密切觀察監測血壓、中心靜脈壓、心輸出量、血容量等。如果血壓下降幅度大，時間長，注意呼吸機參數調節，降低胸內壓，同時注意補充血容量，必要時應用血管活性藥物。病情允許盡量采用輔助通氣方式，增加自主呼吸。低血、休克、心輸出量下降多由于①正壓通氣使靜脈回流受阻，回74撤機一、撤機前的準備1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因，如支氣管－肺部感染、肺水腫、支氣管痙攣等。2.改善呼吸功能：*患者有充分的撤機準備，中樞神經系統有適宜的呼吸驅動力，未用鎮靜劑，糾正感染中毒和電解質紊亂所致的腦病，如近期內有腦血管意外者在神經功能有所恢復后才能撤機。撤機一、撤機前的準備75降低呼吸功負荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發熱、感染等。3.增強呼吸肌群強度：補充營養，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應撤機后的工作負荷。*應及早改用部分通氣支持，預防呼吸肌群的廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學保持在正常狀態。降低呼吸功負荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通76二、撤機的標準符合以下呼吸功能指標時可考慮撤機。1.氧合指標：

FiO２<0.5時，PaO２>70mmHg,并且PEEP<0.55cmH２O;或PaO２/FiO２

>200;QＳ/QＴ<20%。2.通氣指標：血氣分析示：PaCO２35-45mmHgpH為7.3-7.45;VＤ/VＴ<0.6。二、撤機的標準773.呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。①每分鐘通氣量（MV）：正常6L/分，MV>5L/分，但<10L/分，為撤機的理想指標。②最大每分鐘通氣量（MMV）：正常50－250L/分。MMV可估計患者的呼吸儲備能力。③潮氣量（VＴ）：VＴ>300ml考慮撤機：<300ml無維持肺泡通氣量的能力。撤機前自主呼吸VＴ>5ml/kg。VＴ降低不能產生足夠的呼吸功及克服肺的彈性和阻力。3.呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。78④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，維持正常自主呼吸，VC需達到10－15ml/kg，VC代表了通氣儲備和強度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力。⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20cmH２O的MIP可準備撤機。NIP代表深呼吸的能力和產生一定胸內壓的能力。⑥呼吸頻率（RR）：RR<25次/分表示可以撤機。⑦呼吸頻率和潮氣量的比例（f/VＴ）：正常40－60次/分/L（VＴ單位為L），f/VＴ<80，撤機較容易；80－105需謹慎撤機；>105撤機困難。④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，維持正常自主79三、撤機的方式*病情較輕、短期或間歇使用呼吸機者，可試驗停機一小時，觀察臨床表現和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。*長期使用機械通氣者，可在加強氧療的基礎上，采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸。*停機前作好充分準備，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧濃度。停機宜在上午進行，開始停機5－10分鐘，每天3－5次，同時密切觀察血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運動情況，以及血氣分析的變化。如無異常可逐漸增加停機次數和時間，條件成熟后可完全停機。三、撤機的方式801.CPAP撤機：撤機時應用CPAP，患者所作呼吸功是增加的。最初使用時間僅為5分鐘，以后隨著呼吸功能的改善可增加CPAP的時間。在間歇期仍使用完全機械通氣支持。另外，應用CPAP時應逐漸降低正壓水平，當CPAP減至3-5cmH２O患者能自主呼吸2－4小時以上，撤機基本成功。1.CPAP撤機：撤機時應用CPAP，患者所作呼吸功是增812.IMV模式撤機：IMV模式允許患者在呼吸機強制通氣的間期進行自主呼吸，逐漸降低強制通氣的次數而進行撤機。降低的次數取決于患者的反映和耐受程度。

IMV撤機時，機械通氣的呼吸部分逐漸減少，而自主呼吸的的部分逐漸增多，直到完全過度到自主呼吸。IMV的頻率降低到2－4次/分，維持2－4小時，可改用T管或CPAP模式或直接完全撤機。2.IMV模式撤機：IMV模式允許患者在呼吸機強制通氣824.PSV撤機：降低吸氣壓力支持水平，加大呼吸肌負荷。對心肺功能和呼吸肌群強度較差者適用。PSV撤機，患者能控制呼吸頻率、潮氣量、吸氣流量和吸氣時間，舒適程度和耐受性較好。有支氣管痙攣或分泌物較多時，則潮氣量降低。撤機開始，調節吸氣壓力，使VＴ達到10－12ml/kg，隨后下調壓力水平，下調數值取決于患者耐受性和各項監測結果。當吸氣壓力為5-7cmH２O時，穩定4－6小時后可撤機。4.PSV撤機：835.SIMV與PSV聯合應用撒機：可使撒機更為平穩，*開始時使用SIMV提供80％的通氣量，PSV為5cmH２O以上，以克服呼吸機管道阻力，*逐漸向下調節SIM頻率，當下調至2－4次/分后，*再將PSV壓力水平下調到5－6cmH２O，穩定4～6小時可撒機。5.SIMV與PSV聯合應用撒機：84撤機失敗原因①未達到撤機條件盲目倉促撤機。②呼吸肌萎縮營養不良，自身呼吸肌不能維持正常肺泡通氣的需要。③病情不穩定或再度加重。④感染控制不理想，痰多，自身排痰能力差。⑤不適當應用鎮靜劑。⑥撤機速度太快。⑦心理障礙。撤機失敗原因85撒機失敗的處理1.增加呼吸機肌群的強度：*糾正營養不良和電解質失衡、*改善心功能、*緩解支氣管痙攣；*增強膈肌功能和避免使用氨基糖苷類抗菌素以防止其對神經肌肉的阻斷作用等。撒機失敗的處理1.增加呼吸機肌群的強度：862.降低呼吸肌群的工作負荷：*積極治療原發疾病（如感染）以降低代謝率，*使用支氣管擴張劑以減少支氣管阻力，必要時可使用激素以緩解哮喘COPD患者的氣道炎癥。*應用利尿劑以減少肺水。使用口徑適當的氣管插管（切開管）有助于撒機，口徑較小的內管增加了氣道阻力。2.降低呼吸肌群的工作負荷：87拔管成功地撒機后，即要考慮拔管。其時機為患者的呼吸功能進一步恢復，感染控制、痰量減少，具備相當的咳嗽能力，吞咽功能正常。行氣管切開的患者，氣管套管拔管前要經過一段換管、堵管的準備時間，其間可觀察患者的臨床表現，決定是否再繼續保留氣管套管一段時間。拔管88拔管前應徹底吸痰，術前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前1－2小時注射氟美松5～10mg。拔管時，抽出氣囊的氣體。于深吸氣末迅速將導管拔出。拔管給予吸氧，術后2小時內不要進食，密切注意患者呼吸、循環和意識的變化。部分患者在拔管后可考慮在短期內給予無創傷性機械通氣，以減少拔管后的并發癥。拔管前應徹底吸痰，術前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前1－2小89謝謝！謝謝！90機械通氣的基本應用機械通氣的基本應用91我們所要知道1，機械通氣的目的、適應征是什么？2，機械通氣有什么禁忌證？3，如何設置呼吸機的各種參數？4，各種通氣模式有何特點？5，機械通氣有哪些并發癥？6，如何設置呼吸機的警報數值？7，機械通氣時怎樣監護患者？8，撤離呼吸機的指征是什么？9，如何撤離呼吸機？我們所要知道1，機械通氣的目的、適應征是什么？92呼吸機工作原理主要是實現通氣功能改善換氣功能降低呼吸做功糾正病理性呼吸動作呼吸機工作原理主要是實現通氣功能93呼吸機應用指征呼吸機的適應癥：1、呼吸減弱或停止R小于10次/min2、嚴重呼吸困難或極度呼吸窘迫。急性呼吸衰竭，嚴重低氧3、慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性腦病。強調結合病人的意識狀態。4、心臟或肺部手術后呼吸機的禁忌癥1、低血容量休克2、嚴重肺大泡和未經引流的氣胸3、肺組織無功能4、大咯血呼吸機應用指征呼吸機的適應癥：呼吸機的禁忌癥94機械通氣治療目的主要為：①對于通氣不足患者應用呼吸機，提供部分或全部肺泡通氣滿足機體需要。②糾正V/Q比例失調，改善氣體交換功能維持有效氣體交換。③減少呼吸肌做功，減少氧耗及二氧化碳產生。應用機械通氣范圍目前已有很大擴大，已不僅限于搶救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留，改善通氣換氣功能，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，使患者及早地改善呼吸功能。因此，機械通氣已成為目前治療中常用、有效的治療措施，而且逐漸強調早期應用機械通氣，而不是被動地等到呼吸衰竭嚴重狀態達非用不可的程度。機械通氣治療目的主要為：①對于通氣不足患者應用呼吸機，提供部95對于機械通氣的具體指征不好強硬規定，既要根據臨床表現如明顯紫紺、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經過保守治療無好轉即應考慮機械通氣。同時以上具體呼吸功能指標也可做參考對于機械通氣的具體指征不好強硬規定，既要根據臨床表現如明顯紫96大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進行機械通氣，因為機械通氣會將血塊或誤吸物質壓入小氣道引起阻塞性肺不張，應先吸出血液或誤吸物后再進行機械通氣。對于有持續出血應采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進行機械通氣，因為機械通氣會97機械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面必須進行機械通氣，通氣時應采用適當通氣方式及呼吸工作參數；另一方面對于自主呼吸尚能維持基本通氣，盡量不采用機械通氣。機械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面必須進行機械通氣，通氣時98相關概念1、呼吸頻率：Rate2、潮氣量：每次吸入或呼出的氣量。正常人8－15ml/kg，平均10ml/kg。潮氣量過大可致呼吸性堿中毒，胸腔內壓增大，回心血量減少，血壓下降。3、分鐘通氣量：指安靜狀態下每分鐘吸入或呼出的氣量。等于潮氣量乘于呼吸頻率。4、4、氣道峰壓：通氣過程中氣內的最高壓力相關概念1、呼吸頻率：Rate99相關概念5、靈敏度（Sensitivity）*靈敏度與觸發水平有關，觸發水平可調節在某一水平，使呼吸機釋放出吸氣流量。*吸氣流量的觸發有：壓力觸發和流量觸發。（一）壓力觸發（Pressure-Trigger）*觸發呼吸時，管道內壓力降至一定水平，呼吸機可為觸發呼吸并形成吸氣流量，吸氣時管道中所形成壓力必須低于基線壓力。*靈敏度設置：低于吸氣末壓力2cmH２O。*靈敏度設置應較容易地觸發呼吸機而產生氣流。如用較大力量觸發呼吸機，或產生氣流的時間發生延緩，則可增加呼吸肌群工作強度。*觸發靈敏度太高，患者可一次接一次的觸發通氣。相關概念5、靈敏度（Sensitivity）100相關概念6、流量觸發（Flow-Trigger）*壓力觸發型呼吸機，患者需要作一定的功，才能觸發通氣。所作功用于產生一定的負壓，作功需要一定的延緩時間。*流量觸發型呼吸機，不需患者作功來觸發呼吸機，無延緩時間。呼吸機可通過近端流量傳感器實際監測進入肺部的流量，觸發反應極快，影響因素小，故能最大程度地減少呼吸功，同步效果好。相關概念6、流量觸發（Flow-Trigger）101相關概念7、流速率（Flowrate）

流速率：即釋出VＴ的速度(L/分)。初期流速率為40－60L/分，則能滿足吸氣要求，達到預定吸/呼比值（I：E）。*吸氣流速率：吸氣時間的決定因素，也為I：E的決定因素。*應調節適當的流速率，使I：E維持在理想的水平，也使VＴ和RR保持在適當的水平。*VＴ應在適宜的時間內輸送給患者，流量應適當或超過患者的吸氣流量，否則患者將產生“空氣饑俄”（Airhunger）感。相關概念7、流速率（Flowrate）102*較高流速率（>60L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于COPD患者的通氣治療，避免空氣陷閉。但增加流速率也會產生副作用，即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。*較低的吸氣流速率（20－50L/分）可使吸氣時間延長，并改善氣體分布，降低PIP。如肺部順應性的降低，或需要應用較高的RR以及較小的VＴ等情況(ARDS)時。*呼吸機流速率可從12L調節到180L/分。*較高流速率（>60L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時103

8、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。*選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對產生最佳氣體分布的效應和對吸氣壓力的影響。*應用減速波進行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時間并不相同。*吸氣流量較高時，PIP可增加，如將方形波轉換成正弦波形，則能降低PIP。8、流速波形（FlowWavePatterns）104呼吸機臨床應用基礎課件1059、吸與呼比例（I：E）

I：E是吸氣與呼氣時間的比例，通常I：E設定在1：2，即：在整個呼吸周期中，吸氣時間占33％，呼氣時間占66％。①較短的吸氣時間能擴張大部分順應性較好的肺泡，以減少死腔；②如果吸氣時間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動力學。個別COPD

患者可用I：E為1：3或1；4進行機械通氣，因較長的呼氣時間可使呼氣更完全，并減少氣體陷閉。9、吸與呼比例（I：E）106吸氣時間延長，I：E相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP增加使肺泡穩定性增加，使肺泡復原，功能殘氣量增加，氧合改善。但較高的MPA使胸腔內壓力增加，而影響血流動力學。*I：E為反比例時，可產生內原性PEEP(PEEPi)，因呼氣時間縮短后，肺泡不能在呼氣時完全排空，部分氣體陷閉于肺內。產生PEEPi。*I：E相反比例常用于壓力控制的通氣模式。吸氣時間延長，I：E相反比例可增加平均氣道壓力（MA10710、吸氣未暫停（End-InspiratoryPause）吸氣未期肺部擴張，以預期的壓力或容量，維持一定時間（通常<2秒），稱為吸氣未暫停。*應用吸氣未暫停增加肺內氣體分布的時間，隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡，氣體暫時陷閉于肺內，則可降低死腔通氣和減少肺內分流。*吸氣未暫停增加MAP，MAP增加可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。*吸氣未暫停可用于監測順應性和阻力。10、吸氣未暫停（End-InspiratoryPaus10811、嘆氣（Sigh）正常人每小時約嘆氣10次,可阻礙小氣道的關閉。*呼吸機產生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的1.5倍，10次/h。如已應用PEEP，或設置潮氣量較大（10－15ml/kg）時，則不需要應用嘆氣功能。因為此時如應用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷。11、嘆氣（Sigh）10912、呼氣末正壓（PEEP）常用PEEP為5-20cmH２O。*PEEP復原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外。*PEEP降低肺內分流，增加功能殘氣量改善肺順應性，減少氧彌散距離，增進氧合。1.PEEP應用指征和反指征*PEEP預防和恢復肺不張,對長期臥床者適用。*如PaO２≤60mmHg，SaO2<90%,而FiO2在0.5以上，應用PEEP后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。

12、呼氣末正壓（PEEP）110相對禁忌癥：①單側肺部疾病時應用PEEP，可致健側肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內分流。②COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。絕對禁忌癥：氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內壓升高等。相對禁忌癥：1112.PEEP的副作用

PEEP可使胸腔內壓增加，心輸出量下降，影響向組織的氧釋放。①右心房跨壁壓力的增加，使靜脈回心血量下降，致使心輸出量下降；②肺泡內正壓的增加，使肺血管阻力增加，右心室的負荷增加，右心室排空也受損；③右心室收縮末期容量的增加，室間隔移位，影響了左心室的舒張期充盈，進一步降低心輸出量。PEEP的血流動力學副作用，可適當補充血容量來減輕PEEP副作用。如果PEEP>10cmH２O可監測心輸出量。適當應用強心劑和降低心臟后負荷的藥物。2.PEEP的副作用1123.PEEP的應用和撒離*最初PEEP5cmH２O，后再增加3－5cmH２O，改變PEEP后20分鐘，測定血氣。*最佳PEEP為：PEEP水平較低，SaO2>92％，PaO２>60mmHg，FiO２<0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。*如PEEP使心輸出量下降過多，損害氧向組織釋放，應降低PEEP，FiO２可適當增加，必要時FiO２增加到氧中毒的水平。*高水平PEEP將過度擴張肺泡，造成肺毛細血管床的明顯壓迫，增加死腔，并且加重高碳酸血癥。3.PEEP的應用和撒離113

PEEP的撒離*當FiO２降為0.6以下時，血流動力學穩定，敗血癥得以控制，可撒離PEEP。*PEEP應以5cmH２O逐漸下調，每次調整PEEP后，應對氧合作用作恰當估價。*PEEP每次下降5cmH２O之后，應穩定6小時以上。*突然完全撒離PEEP可立即發生低氧血癥，這與氣道的閉合有關。PEEP的撒離114二：呼吸機布局二：呼吸機布局115二：呼吸機布局二：呼吸機布局116三：如何開機

管道連接（吸氣管道、呼出管道）氧管連接加溫濕化器電源開機－檢測－模式選擇－參數設置－正常工作－接病人－觀察－調節參數三：如何開機

管道連接（吸氣管道、呼出管道）117四：呼吸機的分類按使用分類：控制性機械通氣、輔助性機械通氣按機械通氣的途徑分類：胸內或氣道加壓型、胸外型按吸，呼相的切換方式分類：定壓型、定容型、定時型、混合型按通氣頻率的高低分類：1、高頻通氣：高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣。2、常頻通氣。四：呼吸機的分類按使用分類：控制性機械通氣、輔助性機械118呼吸機的分類按是否又有同步裝置或性能分類：1、同步型呼吸機：病人的自主呼吸的吸氣開始時可以觸發呼吸機，向病人呼吸道內供氣。有三種觸發方法：壓力，容量，流量。2、非同步型呼吸機呼吸機的分類按是否又有同步裝置或性能分類：1、同步型呼吸機：119五：主要的機械通氣模式五：主要的機械通氣模式120輔助/控制模式（Assist/ControlMode，A/C）

定義：呼吸機以預先設定的頻率釋放出預先釋定的潮氣量。在呼吸機觸發呼吸的期間，患者也能觸發自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預先設定的潮氣量。*患者不能改變自主呼吸觸發呼吸的潮氣量。*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產生一定的負壓，去觸發呼吸機產生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。

輔助/控制模式（Assist/ControlMode，A/1212.A/C的應用指征：①呼吸中樞驅動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中樞驅動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允許患者設定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的PaCO２。2.A/C的應用指征：1223.A/C模式的優缺點：優點：A，A/C模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。B，A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當少。如呼吸機應作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合，那么A/C為理想的通氣模式。

3.A/C模式的優缺點：123缺點：

A，患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經精神因素，可導致呼吸性堿中毒。B，過度通氣能導致內源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產生，A/C模式可多方面影響血流動力學狀態。缺點：1244.應用A/C模式時的監護：①吸氣峰壓（PIP）；在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，PIP的增加與肺部順應性的改變和氣道阻力的增加有關。②呼出氣潮氣量（EVＴ）③患者在機械通氣時的舒適程度。患者在發生自主呼吸時，監測氣道壓力并調節靈敏度，允許患者使用較小的觸發呼吸努力。調節流速率滿足吸氣需要。使用A/C模式時，觸發靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。④密切監測酸－堿平衡狀態，如有過度通氣，可考慮應用鎮靜劑或改變通氣模式，如用IMV，SIMV或PSV等。4.應用A/C模式時的監護：125主要的機械通氣模式二五、同步間歇指令通氣（SIMV）：上帝說，要有光，于是出現了光；病人說，我要更舒適，于是出現了SIMV....SIMV在有的通氣機上也稱為稱為間隙按需通氣(intermittent

demand

ventilation,

IDV)等。此模式是指通氣機在每分鐘內按預設的呼吸參數(呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等)給予患者指令通氣,在觸發窗內出現自主呼吸,便協助患者完成自主呼吸；如觸發窗內無自主呼吸,則在觸發窗結束時給予間隙正壓通氣。SIMV在完成一次機械通氣后的50％呼吸周期里允許患者有自主呼吸，隨后的50%周期為觸發窗，患者的呼吸將觸發一次機械通氣，如果呼吸機沒有檢測到呼吸，將在呼吸窗后給予一次機械呼吸。主要的機械通氣模式二五、同步間歇指令通氣（SIMV）：上帝說126例如，假設患者呼吸頻率為20次／min,則每次完成呼吸運動的時間為3

s,

這3

s的前50%部分可以有自主呼吸,之后的1.5s為觸發窗，呼吸機會和患者呼吸同步，如果在1.5s內如無自主呼吸,則在此1.5

s結束時給予1次預設好參數的正壓通氣。需要注意的是，通氣機設定的SIMV頻率不能過低或過高，過低則易出現呼吸支持不足、通氣量過低，或患者處于脫機臨界狀態；而SIMV頻率過高，有自主呼吸的病人會對呼吸機產生依賴性，不利于自主呼吸的恢復。SIMV模式類似于輔助-控制通氣，區別在于SIMV允許患者在2次機械呼吸之間有自主呼吸。SIMV主要優點是能減少患者自主呼吸與呼吸機對抗，減少撤機困難，降低氣道壓力，防止呼吸肌萎縮與運動失調，減少呼吸對心血管系統的影響。例如，假設患者呼吸頻率為20次／min,則每次完成呼吸運動的127SIMV，全稱是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，中文譯名是同步間歇指令通氣，這個名字很好，很強大，基本涵蓋了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在這個模式誕生之初，名字叫IMV，并不姓S。當時IMV的工作方式很簡單，醫生預先設定一個強制通氣的頻率，假定是12次/分，那么呼吸機就以每5秒鐘一次的頻率給患者進行強制通氣，在兩次強制通氣之間患者可以自由呼吸。在強制通氣的時候是完全的時間觸發，與患者的自主吸氣努力無關。但是隨著IMV應用的增多，問題越來越多地顯示出來。強制通氣完全有呼吸機控制，非常容易造成人機不協調。想想也是，我正在這兒“自由”呼吸呢，你不由分說地就給我來一次強制通氣，換誰都不會覺得舒服啊。因此就出現了“同步”的概念。所謂同步，就是指在機器進行強制通氣的時候，會盡可能的與患者的實際吸氣節奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了觸發窗（triggerwindow）的概念。SIMV，全稱是SynchronizedIntermitt128典型的SIMV工作時，不再像以前的IMV那樣“簡單粗暴”的給患者強制通氣，而是會“耐心”等待患者自主吸氣努力出現來觸發呼吸機，在給予強制（輔助）通氣。但是“耐心”也是有限度的，患者如果沒有自主吸氣努力，呼吸機不可能永遠等待下去，這種等待是有一定時間的，這個時間就是觸發窗。在這段時間以內，患者有能力觸發呼吸機的，就給予一次輔助通氣，如果過了觸發窗，患者仍然沒能成功觸發，那么就給予一次強制通氣。典型的SIMV工作時，不再像以前的IMV那樣“簡單粗暴”的給129觸發窗是SIMV與IMV的最大區別，也是SIMV模式最具特色的地方。由于這個觸發窗的存在，一定程度上減少了兩種不同呼吸形態（強制通氣和支持通氣）并存時給病人帶來的困擾，改善了人機關系。不同的呼吸機上SIMV的觸發窗設置也有所不同。如Drager的機器觸發窗在強制呼吸周期之前，時間最長不超過5秒（成人），如果前一次呼吸的呼氣時間不足5秒的話，則觸發窗覆蓋整個呼氣相；而Maquet的機器觸發窗在強制呼吸周期時間的前90%，假如設定的強制通氣的呼吸周期時間是4秒，則觸發窗就是這個強制通氣周期的前3.6秒（4*90%）。觸發窗是SIMV與IMV的最大區別，也是SIMV模式最具特色130Intermittent，間歇：需要注意的是這里的間歇與IPPV（間歇正壓指令通氣）中的間歇含義是不同的，不僅僅代表呼吸機間歇的給患者進行正壓通氣，而且特指在兩次強制通氣之間存在一個間歇期，在這個間歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那個年代，患者確實是在“自由”呼吸，那時間歇期患者通過一個持續氣流供應系統自主呼吸。而現在，幾乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在間歇期患者可以自主觸發呼吸機進行PSV通氣，所以目前絕大多數呼吸機上都會由SIMV+PSV這樣的組合。Intermittent，間歇：需要注意的是這里的間歇與IP131主要機械通氣模式三持續氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）1.定義：CPAP應用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。患者應有穩定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。主要機械通氣模式三持續氣道正壓（Continuous