第二十章抗充血性心力衰竭藥演示文稿第一頁，共二十頁。優選第二十章抗充血性心力衰竭藥第二頁，共二十頁。

心力衰竭（heartfailure,心功能不全）是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降，心排血量絕對或相對減少不能滿足機體代謝需要所導致的以循環功能障礙為主要病理過程的綜合征。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）:若心力衰竭呈慢性過程并伴有血容量和組織間液異常增多引起體循環和肺循環充血者。第三頁，共二十頁。CHF發病機制及藥物作用環節

CHF：心肌收縮力心排血量減少腎血流量尿量血容量心內殘余血量回心血量左心淤血（肺循環淤血）咳嗽、呼吸困難右心淤血（體循環淤血）頸靜脈怒張、肝脾腫大、浮腫RAS激活AngⅡ靜脈壓醛固酮心前負荷腎入球小動脈β.R腎素心血管重構心肌舒縮功能降低血管收縮外周阻力心后負荷交感神經興奮兒茶酚胺外周阻力心后負荷①正性肌力藥物；②利尿藥；③擴血管藥；④ACEI；⑤β受體阻斷藥①②③④⑤第四頁，共二十頁。

抗充血性心力衰藥：是一類增強心肌收縮性或減輕心臟前、后負荷，增加心排血量的藥物。分類：正性肌力藥腎素-血管緊張素系統抑制藥減輕心臟負荷藥β1受體阻斷藥第五頁，共二十頁。第一節正性肌力作用藥

一、強心苷類強心苷是一類選擇性作用于心臟，具有增強心肌收縮力作用的苷類化合物。其藥物有：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K【體內過程】差異與其結構中的甾核上的羥基數有關，羥基多，脂溶性小。洋地黃毒苷的極性最弱，脂溶性最高，口服吸收率和血漿蛋白的結合率高，顯效慢、持續時間長。t1/27天地高辛，中效，t1/236小時。應用最多體內過程的差異是臨床選藥的重要依據第六頁，共二十頁?！舅幚碜饔谩?.加強心肌收縮力三個特點增加心肌能源及氧的供應增加衰竭心臟的心排血量降低衰竭心臟的耗氧量是強心苷治療心功能不全的主要藥理學基礎問題：腎上腺素等增強心肌收縮力的藥物可否用于CHF的治療？為什么?第七頁，共二十頁。增加心肌能源及氧的供應心動周期=收縮期+舒張期0.8s=0.1s+0.7s（心房）0.8s=0.3s+0.5s（心室）強心苷：加快心肌收縮速度收縮期縮短舒張期相對延長靜脈血回流增多7第八頁，共二十頁。增加衰竭心臟的心排血量強心苷增強心肌收縮力正常心臟心排血量變化不大收縮血管外周阻力增大強心苷衰竭心臟增強心肌收縮力心排血量增加刺激頸動脈竇主動脈弓壓力感受器反射性引起交感神經張力降低外周阻力降低？7＞直接收縮血管每博量增加迷走N活性提高，心率減慢第九頁，共二十頁。降低衰竭心臟的耗氧量影響心肌耗氧量的因素心肌收縮力心率心室張力心室容積強心苷衰竭心臟降低心率降低心室張力心肌耗氧量降低＞心肌收縮力致耗氧量的增加正常心臟增強心肌收縮力心肌耗氧量增加不存在擴大的心臟的縮小和室壁張力的降低？7第十頁，共二十頁。2.減慢竇性心率（負性頻率作用）是強心苷增強心肌收縮力的繼發作用3.對心肌電生理特性（1）自律性降低竇房結的自律性（迷走神經，促進K+外流）提高浦肯野纖維自律性（細胞內K+減少）（2）傳導性減慢房室結傳導

（3）有效不應期：延長房室結ERP4.其他作用（1）利尿作用：改善心功能，腎血流量增（2）對神經和內分泌功能的影響：

（3）對血管的作用：直接收縮外周血管迷走神經第十一頁，共二十頁。增加興奮時心肌細胞內Ca2+量

Na+Na+Na+【正性肌力作用機制】第十二頁，共二十頁。Na+Na+Na+第十三頁，共二十頁。Na+Na+Na+

治療量強心苷適度抑制心肌細胞Na+、K+-ATP酶細胞內[ca2+]增高心肌收縮力增強中毒量強心苷強烈抑制Na+、K+-ATP酶胞內Na+、Ca2+K+心肌細胞自律性、傳導性心律失常第十四頁，共二十頁。最好較好不好差收縮功能障礙為主引起的低排血量性CHF、伴有房顫、心室率快的CHF心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病所致的CHF肺源性心臟病、活動性心肌炎、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄、嚴重二尖瓣狹窄所致CHF嚴重貧血、糖尿病、甲亢或甲減、維生素B1缺乏癥【臨床應用】1.充血性心力衰竭第十五頁，共二十頁。心房撲動陣發性室上性心房纖顫強心苷抑制房室結，阻止過多的心房沖動傳導心室，減慢心室率，增加心排血量，消除心房纖顫強心苷能不均一縮短心房不應期引起折返激動，使心房撲動轉變為心房纖顫，再發揮抑制房室傳導的作用強心苷通過興奮迷走神經，抑制房室傳導發揮作用2.某些心律失常第十六頁，共二十頁。1心臟毒性反應：原有心衰癥狀的加重，各種心律失常；最嚴重的不良反應2胃腸道反應早期中毒的表現，注意與CHF未有效控制引起的胃腸道反應相鑒別3神經系統癥狀頭痛、眩暈、失眠，視覺障礙診斷中毒【不良反應及防治】第十七頁，共二十頁。①注意誘發因素，如低K+、低Mg2+、高Ca2+等；②嚴格掌握適應癥及藥物特點；③及時發現強心苷中毒的先兆癥狀防治①停藥；②補鉀；口服或靜脈滴注③抗心律失常藥預防治療第十八頁，共二十頁。1.負荷量加維持量①速給法--病情較急的兩周內未用過，24小時內給足；②緩給法—慢性病例，2～4日內給足全效量給藥方法2.逐日恒量給藥法或稱為維持量療法—即每天給予一定劑量，約經4～5半衰期達到穩態，適合輕、中度者。