血小板制品及其臨床應用

血小板制品及其臨床應用1前言

血小板是止血機制中一個重要因素.輸注血小板仍是預防和治療血小板減少或功能異常引起出血的主要措施,并且臨床用量有不斷增多的趨勢。前言2一、血小板的生理功能

（一）血小板的粘附（二）血小板的聚集（三）血小板的釋放（四）血塊回縮（五）促凝血作用（六）血管內皮修復功能

一、血小板的生理功能（一）血小板的粘附3血管損傷暴露血管內皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統激活纖維蛋白形成血管損傷血管收縮凝血系統纖維蛋白4二、血小板制劑的種類

手工血小板

機采血小板

血小板衍生的產品

1、白細胞去除血小板

2、冰凍血小板

3、γ輻照血小板4、洗滌血小板

二、血小板制劑的種類手工血小板5手工血小板的特點

血小板2.0×1010個(不能保證)

1、1個單位含紅細胞0.59ml±

白細胞0.12×109

2、獻血員暴露多3、需要交叉配血

手工血小板的特點6機采血小板的特點血小板數≥

2.5×1011個1、1個單位含紅細胞0.005~0.007ml

白細胞0.12×1092、來自單個獻血員3、不需要交叉配血

4、便于開展血小板配型機采血小板的特點7

機采血小板與手工采血小板比較機采血小板手工采血小板單袋血小板數≥2.5x1011個2.0x1010個混入紅細胞較少較多混入白細胞較少較多

保存時間1-5天多為1天交叉配血同型輸注即可需要血小板配型可能不可能所需供者數單個多個無效輸注出現遲出現早止血效果好差機采血小板與手工采血小板比較8白細胞去除血小板

1）避免和減少非溶血性發熱反應，減少患者痛苦。2）避免和減少同種免疫的發生。3）避免和減少嗜白細胞病毒的輸血傳播。4）避免和減少移植物抗宿主病的發生。5）避免和減少輸血引起的免疫抑制，降低術后感染率，減少腫瘤的復發，節約了患者的開支。6）大劑量輸血時，可以避免和減少肺微栓塞的發生。白細胞去除血小板1）避免和減少非溶血性發熱反應，減少患者9冰凍血小板

以二甲基亞砜(DMSO)為血小板保護劑，-80℃低溫保存(可保存10年)特點:①促凝血活性明顯提高,即刻止血效果好。

②保存時間長、并可以大量保存，可及時供給、輸注較安全。

③不易引起細菌污染。缺點:存在保存損傷。

主要用于自體血小板凍存或緊急輸注。冰凍血小板以二甲基亞砜(DMSO)為血10γ輻照血小板

可大大降低同種免疫反應和TA-GVHD。最低照射劑量為25Gy。主要適應癥:器官或干細胞移植患者、伴有免疫機能缺陷的患者。

γ輻照血小板可大大降低同種免疫反應和TA-GVHD。11洗滌血小板

1、生理鹽水洗滌，可去除99.14%以上的血漿蛋白。2、白細胞混入量（0.033±0.003）×108/u。3、紅細胞混入量（0.325±0.003）×109/u。4、可有效降低非溶血性發熱反應和病毒傳播，還可有效減少過敏反應的發生。臨床主要適用于血漿過敏和IgA缺乏等患者。洗滌血小板1、生理鹽水洗滌，可去除99.14%以上的血漿12三、血小板輸注指征

血小板輸注適應癥：

1、血小板減少引起的出血2、血小板功能異常所致的出血3、血小板稀釋性減少4、預防性輸注三、血小板輸注指征13（一）預防性血小板輸注

輸注標準：1、血小板＜20×109/L，有發熱或感染者;2、血小板＜5×109/L，立即輸注（易發生顱內出血);3、侵入性檢查或腹部手術者應將血小板提升至50×109/L以上（骨髓穿刺例外）;4、關鍵部位的手術（如腦、內眼及輸尿管吻合術等）及復合外傷患者應將血小板提升至100×109/L以上。

對于病情穩定、長期慢性發生的血小板低下者，一般認為不須預防性輸注血小板。（一）預防性血小板輸注輸注標準：14（二）治療性血小板輸注

由血小板減少或功能異常引起的活動性出血均是血小板輸注的明確指征。對急性出血病人，一致認為血小板計數應不低于50×109/L。

（二）治療性血小板輸注15血小板輸注禁忌癥

1、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

2、肝素誘導血小板減少癥（HIT）3、輸血后紫癜(PTP)血小板輸注禁忌癥16血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

TTP病人因形成血栓而使PLT消耗，輸注血小板可促進血栓形成從而使病情惡化。因此除非有威脅生命的出血，否則是禁忌使用的。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）TTP病17肝素誘導的血小板減少癥（HIT）HIT是一種免疫介導的藥物反應，發生率1~3%。HIT能引起嚴重的血小板減少，但主要并發癥并非出血而是血栓形成，臨床上可發生廣泛的動、靜脈血栓形成。所以不應輸注血小板。肝素誘導的血小板減少癥（HIT）HIT18輸血后紫癜(PTP)

◆多發生在經產婦，一般于輸血后1周左右出現。◆發病與受血者體內存在血小板特異性抗體即抗PLA1(抗Zwa)有關，因同種免疫使自身血小板大量破壞。

◆臨床上出現急性血小板減少和出血癥狀。全身皮膚粘膜出血，可能有嘔吐、便血、尿血或生殖道出血。

◆處理：皮質激素+丙球、血漿置換。

血小板輸血對PTP無效。輸血后紫癜(PTP)

◆多發生在經產婦，一般于輸血后1周19四、血小板輸注療效觀察

1、止血效果（治療性輸注最重要的指標）2、外周血血小板計數（預防性輸注）血小板增高指數（CCI）血小板回收率（PPR）

四、血小板輸注療效觀察20五、血小板輸注無效(一)血小板輸注無效的概念:

多次輸入血小板后，由于產生了免疫相關及非免疫相關因素的影響，致使血小板輸注無效，出血趨勢不減輕，甚至加重出血。發生率30~70%，此外還可引起發熱反應或輸血性紫癜。

2次及2次以上輸注血小板效果都不好。五、血小板輸注無效(一)血小板輸注無效的概念:21(二)血小板無效輸注的判斷標準1、

臨床表現:出血趨勢不減輕，或出現輸血性紫癜、出血加重。2、實驗室:血小板計數較輸注前又有下降.

CCI和PPR下降.(二)血小板無效輸注的判斷標準1、臨床表現:出血趨勢不22（三）血小板輸注無效的原因1、免疫性：ABO血型不合(多次輸注后)HLA抗原不合(主要免疫原因)HPA抗原不合2、非免疫性：發熱、感染DIC脾腫大藥物治療(二性霉素B、萬古霉素、環丙沙星等）（三）血小板輸注無效的原因23(四)血小板輸注無效的處理1、治療原發病：

2、非免疫為主病例：

3、免疫為主病例：以預防為主。

（1）采用配型相合的血小板輸注（2）去白細胞的血小板輸注（3）大劑量靜脈丙種球蛋白的輸注（4）血漿置換（5）輸注前加用腎上腺皮質激素等藥物（6）冰凍保存自身血小板等

(四)血小板輸注無效的處理24六、血小板的選擇六、血小板的選擇25（一）血小板輸注與ABO關系1、盡可能使用ABO相同的血小板。這是因為ABO血型相同的血小板存活時間長于ABO血型不同者，且分離血小板時難免混入紅細胞。2、用ABO不同的血小板可能會引起血小板輸注無效，但在臨床實踐中是可接受的，尤供應短缺或要求HLA相容時。（一）血小板輸注與ABO關系1、盡可能使用ABO相同的血小板26受血者血型血小板制劑ABO血型的選擇第一選擇第二選擇第三選擇第四選擇ABAB（A）（B）（O）AAAB（B）（O）BBAB（A）（O）OOABAB受血者血小板制劑ABO血型的選擇第一選擇第二選27（二）RhD與血小板輸注Rh陰性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可輸注給Rh陽性患者。Rh陰性患者一般只能接受同型輸注，但緊急情況下，無抗體時可輸注Rh陽性血。注意有可能產生抗體，以后則只能輸注Rh陰性血。特殊情況下，若RhD陽性血小板輸注給可能懷孕的RhD陰性婦女時，可考慮使用抗—D免疫球蛋白阻止其致敏。（二）RhD與血小板輸注28（三）γ輻照的血小板有輸血相關移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險的患者應接受輻照的血小板。

包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者，等。（三）γ輻照的血小板有輸血相關移植物29七、幾種特殊情況下的輸血七、幾種特殊情況下的輸血301、血型不合SCT患者血小板的輸注問題

ABO血型不合HSCT的輸血有兩種：

（1）主側不合：輸注與供者同型或AB型血小板。（2）次側不合：輸注與受者同型或AB型血小板。（3）主、次側均不合：輸注AB型血小板。1、血型不合SCT患者血小板的輸注問題312、新生兒血小板輸注（1）血小板成分應當不含具有臨床意義的不規則血型抗體，包括高滴度的抗A和抗B。（2）血小板成分必須為CMV陰性。（3）輸注血小板時,應盡量選擇血漿相容即不存在次要不相容的血小板。2、新生兒血小板輸注323、大量輸血患者血小板輸注的問題

◆一般認為,輸庫血5000~7000ml時都會引起血小板減少。

◆

預防方法:每輸10~12個單位庫血應補充濃縮血小板。

◆

當紅細胞輸注量約相當于2倍循環血量時,應維持PLT>50x109/L。復合外傷或中樞神經系統損傷，應維持PLT>100x109/L。3、大量輸血患者血小板輸注的問題33八、血小板輸注不良反應

1、細菌污染2、非溶血性發熱反應和過敏反應3、巨細胞病毒的傳播4、血小板輸注無效（PTR）5、輸血相關的肺損傷（TRALI）6、輸血相關性移植物抗宿主病（GVHD）7、輸血相關的免疫抑制（TRIM8、血漿引起的不良反應等

八、血小板輸注不良反應1、細菌污染34九、提高血小板輸注效果的關鍵要素1、積極糾正出凝血功能障礙；2、積極控制感染；3、停用一切抗血小板的藥物；4、聯合使用冷沉淀。阿司匹林、消炎痛、潘生丁等

◆糾正出血伴有的凝血功能障礙；◆

vWF作為一種黏附分子，在血小板與血管壁的結合中起著重要的橋梁作用；◆

vWF、纖維結合蛋白可與血小板糖蛋白IIb/IIIa結合，誘導血小板的聚集。九、提高血小板輸注效果的關鍵要素1、積極糾正出凝血功能障礙；35其他注意事項1、盡可能使用單采PLT而少用人工分離PLT。2、PLT輸注以ABO血型相合為原則。3、PLT應一次輸足，切忌小量多次反復輸注，導致HLA抗體產生，發生PLT無效輸注。4、有條件進行HLA配型PLT輸注。

其他注意事項1、盡可能使用單采PLT而少用人工分離PLT。36十、藥物性輸血1、rhTpo：能刺激巨核細胞增生并釋放血小板。2、Meg-CSF：調節巨核系祖細胞的增殖。

3、IL-11（邁格爾，吉巨芬）

:直接刺激造血干細胞和巨核祖細胞的增殖，誘導巨核細胞的成熟分化，增加體內血小板的生成。十、藥物性輸血1、rhTpo：能刺激巨核細胞37十一、血小板代用品1、表面結合纖維蛋白原的紅細胞2、表面結合RGD的紅細胞3、纖維蛋白原包被的微囊或微粒4、以脂質體為基礎的制劑5、豬血小板糖蛋白脂質體

6、人工合成的磷脂

十一、血小板代用品38血小板制品及其臨床應用課件39血小板制品及其臨床應用

血小板制品及其臨床應用40前言

血小板是止血機制中一個重要因素.輸注血小板仍是預防和治療血小板減少或功能異常引起出血的主要措施,并且臨床用量有不斷增多的趨勢。前言41一、血小板的生理功能

（一）血小板的粘附（二）血小板的聚集（三）血小板的釋放（四）血塊回縮（五）促凝血作用（六）血管內皮修復功能

一、血小板的生理功能（一）血小板的粘附42血管損傷暴露血管內皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統激活纖維蛋白形成血管損傷血管收縮凝血系統纖維蛋白43二、血小板制劑的種類

手工血小板

機采血小板

血小板衍生的產品

1、白細胞去除血小板

2、冰凍血小板

3、γ輻照血小板4、洗滌血小板

二、血小板制劑的種類手工血小板44手工血小板的特點

血小板2.0×1010個(不能保證)

1、1個單位含紅細胞0.59ml±

白細胞0.12×109

2、獻血員暴露多3、需要交叉配血

手工血小板的特點45機采血小板的特點血小板數≥

2.5×1011個1、1個單位含紅細胞0.005~0.007ml

白細胞0.12×1092、來自單個獻血員3、不需要交叉配血

4、便于開展血小板配型機采血小板的特點46

機采血小板與手工采血小板比較機采血小板手工采血小板單袋血小板數≥2.5x1011個2.0x1010個混入紅細胞較少較多混入白細胞較少較多

保存時間1-5天多為1天交叉配血同型輸注即可需要血小板配型可能不可能所需供者數單個多個無效輸注出現遲出現早止血效果好差機采血小板與手工采血小板比較47白細胞去除血小板

1）避免和減少非溶血性發熱反應，減少患者痛苦。2）避免和減少同種免疫的發生。3）避免和減少嗜白細胞病毒的輸血傳播。4）避免和減少移植物抗宿主病的發生。5）避免和減少輸血引起的免疫抑制，降低術后感染率，減少腫瘤的復發，節約了患者的開支。6）大劑量輸血時，可以避免和減少肺微栓塞的發生。白細胞去除血小板1）避免和減少非溶血性發熱反應，減少患者48冰凍血小板

以二甲基亞砜(DMSO)為血小板保護劑，-80℃低溫保存(可保存10年)特點:①促凝血活性明顯提高,即刻止血效果好。

②保存時間長、并可以大量保存，可及時供給、輸注較安全。

③不易引起細菌污染。缺點:存在保存損傷。

主要用于自體血小板凍存或緊急輸注。冰凍血小板以二甲基亞砜(DMSO)為血49γ輻照血小板

可大大降低同種免疫反應和TA-GVHD。最低照射劑量為25Gy。主要適應癥:器官或干細胞移植患者、伴有免疫機能缺陷的患者。

γ輻照血小板可大大降低同種免疫反應和TA-GVHD。50洗滌血小板

1、生理鹽水洗滌，可去除99.14%以上的血漿蛋白。2、白細胞混入量（0.033±0.003）×108/u。3、紅細胞混入量（0.325±0.003）×109/u。4、可有效降低非溶血性發熱反應和病毒傳播，還可有效減少過敏反應的發生。臨床主要適用于血漿過敏和IgA缺乏等患者。洗滌血小板1、生理鹽水洗滌，可去除99.14%以上的血漿51三、血小板輸注指征

血小板輸注適應癥：

1、血小板減少引起的出血2、血小板功能異常所致的出血3、血小板稀釋性減少4、預防性輸注三、血小板輸注指征52（一）預防性血小板輸注

輸注標準：1、血小板＜20×109/L，有發熱或感染者;2、血小板＜5×109/L，立即輸注（易發生顱內出血);3、侵入性檢查或腹部手術者應將血小板提升至50×109/L以上（骨髓穿刺例外）;4、關鍵部位的手術（如腦、內眼及輸尿管吻合術等）及復合外傷患者應將血小板提升至100×109/L以上。

對于病情穩定、長期慢性發生的血小板低下者，一般認為不須預防性輸注血小板。（一）預防性血小板輸注輸注標準：53（二）治療性血小板輸注

由血小板減少或功能異常引起的活動性出血均是血小板輸注的明確指征。對急性出血病人，一致認為血小板計數應不低于50×109/L。

（二）治療性血小板輸注54血小板輸注禁忌癥

1、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

2、肝素誘導血小板減少癥（HIT）3、輸血后紫癜(PTP)血小板輸注禁忌癥55血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

TTP病人因形成血栓而使PLT消耗，輸注血小板可促進血栓形成從而使病情惡化。因此除非有威脅生命的出血，否則是禁忌使用的。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）TTP病56肝素誘導的血小板減少癥（HIT）HIT是一種免疫介導的藥物反應，發生率1~3%。HIT能引起嚴重的血小板減少，但主要并發癥并非出血而是血栓形成，臨床上可發生廣泛的動、靜脈血栓形成。所以不應輸注血小板。肝素誘導的血小板減少癥（HIT）HIT57輸血后紫癜(PTP)

◆多發生在經產婦，一般于輸血后1周左右出現。◆發病與受血者體內存在血小板特異性抗體即抗PLA1(抗Zwa)有關，因同種免疫使自身血小板大量破壞。

◆臨床上出現急性血小板減少和出血癥狀。全身皮膚粘膜出血，可能有嘔吐、便血、尿血或生殖道出血。

◆處理：皮質激素+丙球、血漿置換。

血小板輸血對PTP無效。輸血后紫癜(PTP)

◆多發生在經產婦，一般于輸血后1周58四、血小板輸注療效觀察

1、止血效果（治療性輸注最重要的指標）2、外周血血小板計數（預防性輸注）血小板增高指數（CCI）血小板回收率（PPR）

四、血小板輸注療效觀察59五、血小板輸注無效(一)血小板輸注無效的概念:

多次輸入血小板后，由于產生了免疫相關及非免疫相關因素的影響，致使血小板輸注無效，出血趨勢不減輕，甚至加重出血。發生率30~70%，此外還可引起發熱反應或輸血性紫癜。

2次及2次以上輸注血小板效果都不好。五、血小板輸注無效(一)血小板輸注無效的概念:60(二)血小板無效輸注的判斷標準1、

臨床表現:出血趨勢不減輕，或出現輸血性紫癜、出血加重。2、實驗室:血小板計數較輸注前又有下降.

CCI和PPR下降.(二)血小板無效輸注的判斷標準1、臨床表現:出血趨勢不61（三）血小板輸注無效的原因1、免疫性：ABO血型不合(多次輸注后)HLA抗原不合(主要免疫原因)HPA抗原不合2、非免疫性：發熱、感染DIC脾腫大藥物治療(二性霉素B、萬古霉素、環丙沙星等）（三）血小板輸注無效的原因62(四)血小板輸注無效的處理1、治療原發病：

2、非免疫為主病例：

3、免疫為主病例：以預防為主。

（1）采用配型相合的血小板輸注（2）去白細胞的血小板輸注（3）大劑量靜脈丙種球蛋白的輸注（4）血漿置換（5）輸注前加用腎上腺皮質激素等藥物（6）冰凍保存自身血小板等

(四)血小板輸注無效的處理63六、血小板的選擇六、血小板的選擇64（一）血小板輸注與ABO關系1、盡可能使用ABO相同的血小板。這是因為ABO血型相同的血小板存活時間長于ABO血型不同者，且分離血小板時難免混入紅細胞。2、用ABO不同的血小板可能會引起血小板輸注無效，但在臨床實踐中是可接受的，尤供應短缺或要求HLA相容時。（一）血小板輸注與ABO關系1、盡可能使用ABO相同的血小板65受血者血型血小板制劑ABO血型的選擇第一選擇第二選擇第三選擇第四選擇ABAB（A）（B）（O）AAAB（B）（O）BBAB（A）（O）OOABAB受血者血小板制劑ABO血型的選擇第一選擇第二選66（二）RhD與血小板輸注Rh陰性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可輸注給Rh陽性患者。Rh陰性患者一般只能接受同型輸注，但緊急情況下，無抗體時可輸注Rh陽性血。注意有可能產生抗體，以后則只能輸注Rh陰性血。特殊情況下，若RhD陽性血小板輸注給可能懷孕的RhD陰性婦女時，可考慮使用抗—D免疫球蛋白阻止其致敏。（二）RhD與血小板輸注67（三）γ輻照的血小板有輸血相關移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險的患者應接受輻照的血小板。

包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者，等。（三）γ輻照的血小板有輸血相關移植物68七、幾種特殊情況下的輸血七、幾種特殊情況下的輸血691、血型不合SCT患者血小板的輸注問題

ABO血型不合HSCT的輸血有兩種：

（1）主側不合：輸注與供者同型或AB型血小板。（2）次側不合：輸注與受者同