1高血壓病腎臟損害病例分析上海交通大學附屬第一人民醫院

衛生部臨床藥師培訓基地心血管內科專業

學員：張俊忠指導老師：席宇飛2012-12-261高血壓病腎臟損害病例分析上海交通大學附屬第一人民醫院

衛生1學習目標掌握高血壓性腎損害的治療原則。熟悉高血壓性腎損害的臨床表現。了解高血壓性腎損害的診斷思路與標準。學習目標掌握高血壓性腎損害的治療原則。2病例介紹患者男性，29歲。主訴反復頭暈頭脹五年現病史患者五年來反復出現頭暈，頭脹，有時伴有惡心、嘔吐、眼部充血。自測血壓160-180/100-110mmhg，近年來勞累后可出現泡沫尿。今日（2012-11-23）我院就診，血壓160/110mmHg，予速尿、甘露醇脫水降壓后血壓150/95mmHg。現為進一步診治收入院。

病例介紹患者男性，29歲。3病例介紹既往史訴十幾年前因感冒后引起“急性腎炎”，治療后好轉。有哮喘病史十幾年，平均一年發作一次。家族史有高血壓病家族史，否認其他家族性遺傳性疾病史。既往用藥史發現高血壓病史5余年，最高180/110mmHg，平時不服藥，不監測血壓，出現頭暈時服用珍菊降壓片控制。病例介紹既往史訴十幾年前因感冒后引起“急性腎炎”，治療后好4過敏史自訴青霉素類藥物過敏，未發現其他藥物及食物過敏史。過敏史自訴青霉素類藥物過敏，未發現其他藥物及食物過敏史。5體格檢查一般狀況：男性，29歲，體重指數26，神志清楚。生命體征：T36℃，P107次/分，R17次/分，BP155/95mmHg胸部：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心臟：前區未見膨隆，未及震顫，心界無明顯擴大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區聽診區未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見腸型、蠕動波，腹部柔軟，腹部無壓痛、反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無浮腫，腸鳴音正常。體格檢查一般狀況：男性，29歲，體重指數26，神志清楚。6實驗室及輔助檢查白細胞11.13（×109/L），中性粒細胞比率65.3%

尿PH5.5尿素：7.60(mmol/L)↑，肌酐：129.0(umol/L)鈉：139.00(mmol/L)，鉀：4.03(mmol/L)，氯：100.3(mmol/L)血清載脂蛋白B：1.37(g/L)，血清載脂蛋白AⅠ：1.44(g/L)，血清總膽固醇：6.56(mmol/L)↑，血清甘油三酯：1.48(mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇：1.41(mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇：4.80(mmol/L)↑血清尿酸：606(umol/L)↑，葡萄糖：4.89(mmol/L)實驗室及輔助檢查白細胞11.13（×109/L），中性粒7實驗室及輔助檢查尿微量白蛋白423.10mg/L↑，24小時白蛋白定量825.05mg/24h↑，尿白蛋白/尿肌酐510.99μg/mg↑。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶14.57U/L↑(腎小管重吸收功能及損傷程度）腎素活性0.10ng/ml血管緊張素786.08pg/ml↑24小時動態血壓平均值：151/90mmHg↑腎功能測試：雙腎血流灌注減低，功能中度受損，（左腎GFR值25.6ml/min,右腎GFR25.92ml/min），雙腎排泄慢。實驗室及輔助檢查尿微量白蛋白423.10mg/L↑，248高血壓造成腎損傷高血壓促進動脈粥樣硬化形成所致的腎組織缺血性病變。通過腎小球高壓力和高灌注造成腎組織損傷。腎小球血流動力學異常是造成高血壓腎臟損害的主要機制。此外，細胞因子、血管活性物質及細胞外基質均參與其病變過程。高血壓造成腎損傷高血壓促進動脈粥樣硬化形成所致的腎組織缺血性9腎臟對血壓的影響1．由于腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)下降，血壓升高。2．腎素一血管緊張素系統(renin—angiotensinsystem，RAS)活性增加。3．交感神經系統相對亢進。4．前列腺素、激肽釋放酶、激肽等生成低下。由于腎功能損害合并高血壓是多因素所致，因此，依靠單個藥物血壓不易控制，常常需要多環節聯合用藥才能取得理想降壓效果。腎臟對血壓的影響1．由于腎小球濾過率(glomerular10臨床診斷入院診斷：高血壓病3級很高危出院診斷：1.慢性腎功能不全腎性高血壓2.高膽固醇血癥臨床診斷入院診斷：11病情特征分析一中年男性，發現高血壓5年，一直未行正規治療，血壓控制不好，引起腎臟損害。患者并存的心血管疾病的危險因素：3級高血壓、TC6.56mmol/L（≥5.7mmol/L）；靶器官損害：尿微量白蛋白423.10mg/L，24小時白蛋白定量825.05mg/24h，危險度分層為很高危。病情特征分析一中年男性，發現高血壓5年，一直未行正規治療，12治療原則？對于很高危患者，嚴格控制血壓，保護腎功能危險因素及臨床情況進行治療，包括藥物和非藥物治療。降脂低鹽低蛋白（以優質蛋白為主）飲食、避免吸煙，減輕體重，規則的有氧運動。避免精神過度緊張治療原則？對于很高危患者，嚴格控制血壓，保護腎功能13藥物的選擇？目標血壓可控制：130/80mmHg。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用。分別與2005年和2007年發表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發糖尿病風險的作用，其強度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護腎臟和延緩腎病進展方便更有優勢。如ACEI或ARB藥物不能達標可加用長效鈣通道阻滯劑（氨氯地平）和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平﹥265umol/L(3mg/dl)或腎小球濾過率低于30ml/ml或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥（如呋塞米）。藥物的選擇？目標血壓可控制：130/80mmHg。14高尿酸血癥分析二11-23尿酸606umol/L(155-428umol/L)，高尿酸是一個獨立的危險因素，可使腎功能進一步惡化。11-23尿PH5.5堿化尿液，將尿PH控制在6.0-7.0,防止結石的形成，促進尿酸的排泄。因為尿的PH為6.5時，排泄尿酸是PH為5時的10倍。應積極控制肉類及食物中的糖及脂肪高尿酸血癥分析二11-23尿酸606umol/L(15治療藥物福辛普利鈉片10mgqdpo苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo加用：阿司匹林腸溶片100mgqdpo

阿托伐他汀鈣片20mgqnpo地爾硫卓緩釋片90mgqdpo福辛普利調為厄貝沙坦片150mgqdpo厄貝沙坦調為替米沙坦片80mgqdpo治療藥物福辛普利鈉片10mgqdpo16血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的差異？血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的差異？17血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的體內過程

氯沙坦纈沙坦替米沙坦坎地沙坦厄貝沙坦奧美沙坦生物利用度（%）332542~574260~8026起效時間（h）1212~421達峰時間（h）64~63~96~83~61~2持續時間（h)2424≥24≥242424蛋白結合率%＞989699.599.69699分布容積（L)34175001053~9617清除T1/2(h)26~818~249~1311~1513排泄(尿/糞）35/6013/831/9733/6720/8042/58血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的體內過程氯沙坦纈沙坦18氯沙坦在血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑中，是目前唯一證實有降低血尿酸作用的藥物，且有劑量依賴性，其機制是：(1)通過抑制腎臟近曲小管中尿酸重吸收，增加尿酸排出，在近曲小管刷狀緣膜上進行，并不依賴于阻斷血管緊張素Ⅱ與受體1的結合。(2)通過堿化尿液，增加尿酸在腎小管的分泌，由于氯沙坦母體化合物比其他的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對腎小管尿酸／氨交換部位有更強的親和力，故降低血尿酸是氯沙坦在血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥中獨特的生化表現。氯沙坦在血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑中，是目前唯一證實有降低血尿酸19替米沙坦幾乎全部經過肝臟清除，由膽汁排泄。膽道梗阻性疾病或嚴重肝功能損害會降低該藥物的清除，故為替米沙坦的禁忌癥。替米沙坦半衰期達24小時，現最長的ARB谷/峰比值最高，因而能有效地控制清晨血壓的升高替米沙坦幾乎全部經過肝臟清除，由膽汁排泄。膽道梗阻性疾病或嚴20

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211高血壓病腎臟損害病例分析上海交通大學附屬第一人民醫院

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學員：張俊忠指導老師：席宇飛2012-12-261高血壓病腎臟損害病例分析上海交通大學附屬第一人民醫院

衛生22學習目標掌握高血壓性腎損害的治療原則。熟悉高血壓性腎損害的臨床表現。了解高血壓性腎損害的診斷思路與標準。學習目標掌握高血壓性腎損害的治療原則。23病例介紹患者男性，29歲。主訴反復頭暈頭脹五年現病史患者五年來反復出現頭暈，頭脹，有時伴有惡心、嘔吐、眼部充血。自測血壓160-180/100-110mmhg，近年來勞累后可出現泡沫尿。今日（2012-11-23）我院就診，血壓160/110mmHg，予速尿、甘露醇脫水降壓后血壓150/95mmHg。現為進一步診治收入院。

病例介紹患者男性，29歲。24病例介紹既往史訴十幾年前因感冒后引起“急性腎炎”，治療后好轉。有哮喘病史十幾年，平均一年發作一次。家族史有高血壓病家族史，否認其他家族性遺傳性疾病史。既往用藥史發現高血壓病史5余年，最高180/110mmHg，平時不服藥，不監測血壓，出現頭暈時服用珍菊降壓片控制。病例介紹既往史訴十幾年前因感冒后引起“急性腎炎”，治療后好25過敏史自訴青霉素類藥物過敏，未發現其他藥物及食物過敏史。過敏史自訴青霉素類藥物過敏，未發現其他藥物及食物過敏史。26體格檢查一般狀況：男性，29歲，體重指數26，神志清楚。生命體征：T36℃，P107次/分，R17次/分，BP155/95mmHg胸部：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心臟：前區未見膨隆，未及震顫，心界無明顯擴大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區聽診區未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見腸型、蠕動波，腹部柔軟，腹部無壓痛、反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無浮腫，腸鳴音正常。體格檢查一般狀況：男性，29歲，體重指數26，神志清楚。27實驗室及輔助檢查白細胞11.13（×109/L），中性粒細胞比率65.3%

尿PH5.5尿素：7.60(mmol/L)↑，肌酐：129.0(umol/L)鈉：139.00(mmol/L)，鉀：4.03(mmol/L)，氯：100.3(mmol/L)血清載脂蛋白B：1.37(g/L)，血清載脂蛋白AⅠ：1.44(g/L)，血清總膽固醇：6.56(mmol/L)↑，血清甘油三酯：1.48(mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇：1.41(mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇：4.80(mmol/L)↑血清尿酸：606(umol/L)↑，葡萄糖：4.89(mmol/L)實驗室及輔助檢查白細胞11.13（×109/L），中性粒28實驗室及輔助檢查尿微量白蛋白423.10mg/L↑，24小時白蛋白定量825.05mg/24h↑，尿白蛋白/尿肌酐510.99μg/mg↑。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶14.57U/L↑(腎小管重吸收功能及損傷程度）腎素活性0.10ng/ml血管緊張素786.08pg/ml↑24小時動態血壓平均值：151/90mmHg↑腎功能測試：雙腎血流灌注減低，功能中度受損，（左腎GFR值25.6ml/min,右腎GFR25.92ml/min），雙腎排泄慢。實驗室及輔助檢查尿微量白蛋白423.10mg/L↑，2429高血壓造成腎損傷高血壓促進動脈粥樣硬化形成所致的腎組織缺血性病變。通過腎小球高壓力和高灌注造成腎組織損傷。腎小球血流動力學異常是造成高血壓腎臟損害的主要機制。此外，細胞因子、血管活性物質及細胞外基質均參與其病變過程。高血壓造成腎損傷高血壓促進動脈粥樣硬化形成所致的腎組織缺血性30腎臟對血壓的影響1．由于腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)下降，血壓升高。2．腎素一血管緊張素系統(renin—angiotensinsystem，RAS)活性增加。3．交感神經系統相對亢進。4．前列腺素、激肽釋放酶、激肽等生成低下。由于腎功能損害合并高血壓是多因素所致，因此，依靠單個藥物血壓不易控制，常常需要多環節聯合用藥才能取得理想降壓效果。腎臟對血壓的影響1．由于腎小球濾過率(glomerular31臨床診斷入院診斷：高血壓病3級很高危出院診斷：1.慢性腎功能不全腎性高血壓2.高膽固醇血癥臨床診斷入院診斷：32病情特征分析一中年男性，發現高血壓5年，一直未行正規治療，血壓控制不好，引起腎臟損害。患者并存的心血管疾病的危險因素：3級高血壓、TC6.56mmol/L（≥5.7mmol/L）；靶器官損害：尿微量白蛋白423.10mg/L，24小時白蛋白定量825.05mg/24h，危險度分層為很高危。病情特征分析一中年男性，發現高血壓5年，一直未行正規治療，33治療原則？對于很高危患者，嚴格控制血壓，保護腎功能危險因素及臨床情況進行治療，包括藥物和非藥物治療。降脂低鹽低蛋白（以優質蛋白為主）飲食、避免吸煙，減輕體重，規則的有氧運動。避免精神過度緊張治療原則？對于很高危患者，嚴格控制血壓，保護腎功能34藥物的選擇？目標血壓可控制：130/80mmHg。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用。分別與2005年和2007年發表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發糖尿病風險的作用，其強度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護腎臟和延緩腎病進展方便更有優勢。如ACEI或ARB藥物不能達標可加用長效鈣通道阻滯劑（氨氯地平）和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平﹥265umol/L(3mg/dl)或腎小球濾過率低于30ml/ml或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥（如呋塞米）。藥物的選擇？目標血壓可控制：130/80mmHg。35高尿酸血癥分析二11-23尿酸606umol/L(155-428umol/L)，高尿酸是一個獨立的危險因素，可使腎功能進一步惡化。11-23尿PH5.5堿化尿液，將尿PH控制在6.0-7.0,防止結石的形成，促進尿酸的排泄。因為尿的PH為6.5時，排泄尿酸是PH為5時的10倍。應積極控制肉類及食物中的糖及脂肪高尿酸血癥分析二11-23尿酸606umol/L(36治療藥物福辛普利鈉片10mgqdpo苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo加用：阿司匹林腸溶片100mgqdpo

阿托伐他汀鈣片20mgqnpo地爾硫卓緩釋片90mgqdpo福辛普利調為厄貝沙坦片150mgqdpo厄貝沙坦調為替米沙坦片80mgqdpo治療藥物福辛普利鈉片10mgqdpo37血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的差異？血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的差異？38血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的體內過程

氯沙坦纈沙坦替米沙坦坎地沙坦厄貝沙坦奧美沙坦生物利用度（%）332542~574260~8026起效時間（h）12