盆腔器官脫垂的中國診治指南（草案）盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質量。盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質量。POP是中老年婦女的常見疾病，近年來新理論和新技術的出現使得POP的診治水平有了突破性的進展。為了進一步規范和指導臨床實踐，中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組在參考國內外循證醫學研究結果及國際治療建議的基礎上，結合我國具體情況，提出如下診治指南草案供同道參考。POP的診斷與評估一、癥狀首先應該詢問病史，全面了解患者的臨床癥狀。POP伴有臨床癥狀是醫師界定患者是否需要進行治療干預的重要依據。最特異的癥狀是患者能看到或者感到膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕，嚴重時脫出的器官不能回納，可有分泌物增多、潰瘍、出血等：陰道前壁膨出者可有排尿困難、活動后漏尿、尿不盡感等；陰道后壁膨出者可有便秘、排便困難等。POP導致的盆底功能障礙是一組疾病癥狀群，其嚴重程度與解剖學改變不完全呈正相關關系。建議應用經中文驗證過的國際標準化問卷，如盆底功能影響問卷簡表（pelvicfloorimpactquestionnaire-shortform7,PFIQ-7）和盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問卷（pelvicorganprolapse-urlnaryincontinencesexualquestionnaire,PISQ-12）了解癥狀的嚴重程度及對患者生命質量的影響。對于某些非特異性癥狀，要告知患者不一定能通過治療脫垂而緩解。二、體格檢查包括全身檢查、專科檢查和神經肌肉檢查。專科檢查時患者取膀胱截石位，觀察患者放松狀態下以及屏氣用力狀態下的最大脫垂情況，同時注意外陰形態和有無陰道黏膜潰瘍。如果患者提示脫垂不能達到最大程度，可取站立位檢查。使用雙葉窺具進行頂端支持的評估，使用單葉窺具進行陰道前后壁脫垂的評估。三合診檢查鑒別是否合并腸疝。有條件者可以行陰道旁缺陷的檢查以及模擬頂端支持復位后的陰道前、后壁檢查。注意是否合并子宮頸延長。檢查結果使用盆腔器官脫垂定量（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）分度法記錄。神經系統檢查主要包括會陰部感覺以及球海綿體肌反射、肛門反射等。還應判定盆底肌的基礎張力和自主收縮力，包括肌肉收縮的強度、時程和對稱性，可以參考盆底肌力牛津分級系統判定。見表1。三、輔助檢查有關下尿路功能的檢查需要結合患者的實際情況進行選擇。對于POP且無壓力性尿失禁癥狀者，可行脫垂復位后的隱匿性尿失禁試驗，但是其臨床意義有待探討。對于合并尿失禁的患者，建議術前常規行尿動力學檢查或尿失禁的臨床檢查，如排尿日記、尿墊試驗等。行POP手術治療前建議測定殘余尿量和尿流率。對于復雜病例，建議行影像學檢查。POP的分度和分類POP是臨床診斷，通過病史和盆腔檢查即可獲得診斷。POP-Q系統能對POP進行客觀的、部位特異性的描述，是目前國內外最推薦使用的分級系統。但是如果采用POP-Q定義脫垂，則幾乎一半的經產婦會確診為脫垂，其中的大多數并無臨床表現，一般來說，脫垂最低點達到或超過處女膜水平后才開始有自覺癥狀。所以，POP-Q分度的真正意義并不在于臨床診斷，而是作為治療前后的評估手段。對于有臨床處理意義的脫垂多認為是脫垂最低點達到或超過處女膜緣或POP-Q≥Ⅱ度的狀態。根據脫垂的部位，POP可以分為子宮脫垂、陰道穹隆脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出及子宮直腸窩疝等。而膀胱膨出、直腸膨出的傳統提法由于應用廣泛，仍然適用。POP的處理和治療一、原則POP的處理可分為隨診觀察、非手術治療和手術治療。對于無自覺癥狀的輕度脫垂（POP-QI~Ⅱ度，尤其是脫垂最低點位于處女膜之上）患者，可以選擇隨診觀察，也可以輔助非手術治療。治療分為非手術治療和手術治療，只適用于有癥狀的患者，包括脫垂特異性癥狀以及相關的排尿、排便、性功能障礙等。治療前應充分了解每位患者的癥狀及對其生命質量的影響，確定治療目標。對于可以耐受癥狀且不愿意接受治療的患者，特別是重度脫垂（POP-QⅢ~Ⅳ度）的患者，必須定期隨訪監測疾病進展情況以及有無排尿、排便功能障礙，特別是泌尿系統梗阻問題。二、非手術治療非手術治療對于所有POP患者都是應該首先推薦的一線治療方法。通常非手術治療用于POP-QI—Ⅱ度有癥狀的患者，也適用于希望保留生育功能、不能耐受手術治療或者不愿意手術治療的重度脫垂患者。非手術治療的目標為緩解癥狀，增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力，預防脫垂加重，避免或延緩手術干預。目前的非手術治療方法包括應用子宮托、盆底康復治療（pelvicfloorrehabilitation）和行為指導。（一）子宮托子宮托是唯一特異的非手術治療方法，經濟有效，患者使用子宮托后總體癥狀和生命質量均有顯著改善。子宮托治療的適應證有：患者不愿意手術治療或者全身狀況不能耐受手術治療，孕期或未完成生育者，POP術后復發或者癥狀緩解不滿意者，術前試驗性治療。禁忌證包括：急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎，嚴重的陰道潰瘍和陰道異物，對子宮托材料過敏，不能確保隨訪的患者。脫垂的程度和是否有性生活不是子宮托使用的禁忌，有研究表明，選擇長期佩戴子宮托者多為年齡在65歲以上或者有嚴重內科合并癥不能手術的患者。子宮托應用可能出現的并發癥包括：少量陰道分泌物，便秘，陰道出血或輕度潰瘍，新發壓力性尿失禁或原有癥狀加重；多數癥狀輕微可以耐受，取出子宮托即可好轉。少見的嚴重并發癥多與不合理使用有關，如子宮托嵌頓，膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺，大量陰道分泌物伴感染，甚至敗血癥，嚴重的泌尿系統并發癥如腎積水和膿尿等。因此，強調在使用子宮托時一定要嚴密定期隨訪，規律摘戴。為了預防并發癥的發生，對于絕經后陰道黏膜萎縮的患者，建議配合長期局部雌激素治療。子宮托分為支撐型和填充型兩種。環形子宮托（有隔膜或無隔膜）是常用的支撐型子宮托，由于佩戴舒適，患者易于取戴，不影響性生活，是首選而且應用最為廣泛的子宮托。牛角形（gellhorn）子宮托是常用的填充型子宮托，用于不能耐受環形子宮托的患者，如POP-QⅢ~Ⅳ度脫垂或會陰條件差者（如陰裂較寬）。子宮托的選擇應當遵循個體化原則，類型的選擇與嚴重程度、陰道口的完整性及性生活需求等因素有關，大小的選擇與陰道的長度及寬度有關，一般選擇能夠舒適佩戴的最大號子宮托。子宮托合適的標準為放置后脫垂部位復位，子宮托與陰道之間容1指，患者佩戴舒適，站立做Valsalva動作或咳嗽時不脫落，不影響行動，不影響大小便。一般試戴1—2周后隨診，約85%的患者都可以選擇到合適的子宮托。不成功的危險因素是陰道短（≤6cm），陰裂寬（>4指），既往脫垂或子宮切除手術史，伴有癥狀性壓力性尿失禁等。隨著時間延長，子宮托的持續使用率有所下降。有報道，試戴成功后短期（2~6個月）的持續使用率為81%（63%～92%），中期（1—2年）為62%（53%~83%），長期（>5年）為14%~48%；總體中期滿意率為70%~92%[4-6]。（二）盆底康復治療主要是盆底肌訓練（pelvicfloormuscleexerclses，PFME）即Kegel運動，方法簡單，方便易行，可以加強薄弱的盆底肌肉的力量，增強盆底支持力，改善并預防輕、中度脫垂及其相關癥狀的進一步發展，但是當脫垂超出處女膜水平以外，其有效率降低。Kegel運動必須要使盆底肌達到相當的訓練量才可能有效。可參照如下方法實施：持續收縮盆底肌不少于3s，松弛休息2～6s，連續15~30min，每天3次；或每天做150~200次。持續8周以上或更長。PFME最好是在專業人員指導下進行，對于訓練效果不滿意者還可輔以生物反饋治療或電刺激等方法來增強鍛煉效果。（三）行為指導行為指導即生活方式干預，對所有診斷為POP的患者，都應積極改善其生活方式。包括避免一過性或慢性的腹腔內壓力增高（如排便時過分用力、慢性咳嗽或經常負重），不可避免要負重時應該采取正確的姿勢，即彎曲膝蓋背部挺直；保持足夠的水分攝人并在規律的間隔時間內排空膀胱；排便費力者增加膳食纖維的攝人，改善排便習慣如定時排便，使用緩瀉劑避免用力排便；超重者鼓勵減輕體質量等。三、手術治療（一）適應證的選擇手術主要適用于非手術治療失敗或者不愿意非手術治療的有癥狀的患者，最好為完成生育且無再生育愿望者。并無證據表明手術能給無癥狀POP患者帶來益處，反而增加手術帶來的風險。手術原則是修補缺陷組織，恢復解剖結構，適當、合理應用替代材料，體現微創化和個體化。手術途徑主要有經陰道、開腹和腹腔鏡3種，必要時可以聯合手術。選擇術式時應以整體理論為指導，根據患者年齡，解剖缺損類型和程度，期望，是否存在下尿路、腸道和性功能障礙，以及醫師本人的經驗、技術等綜合考慮決策。臨床醫師應仔細考慮每一位患者發生并發癥的風險和脫垂復發的風險，慎重選擇手術方式。術前應充分與患者溝通，了解患者的意愿和最迫切解決的困擾，對手術的目的和方式達成共識。應該告知患者，即使手術治療能達到理想的解剖復位，仍不能確保功能恢復和癥狀改善，甚至可能會出現新發癥狀。（二）手術的分類手術治療分為重建手術和封閉性手術。重建手術的目的是恢復陰道的解剖位置，而陰道封閉術或半封閉術是將陰道管腔部分或全部關閉從而使脫垂的器官回放至陰道內，屬于非生理性恢復，但具有創傷小、手術時間短、恢復時間快、成功率高等優點，文獻報道，陰道封閉術的滿意度為90%~95%[7]，對無陰道性生活要求且有合并癥、手術風險大的高齡人群尤為適合。重建手術時根據Delancey陰道3水平支持理論和腔室理論，POP分為前盆腔缺陷、頂端缺陷及后盆腔缺陷。根據整體理論，不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構成1個解剖和功能的整體，既相對獨立又相互影響。多數患者同時存在不同部位的缺陷，而每一部位的缺陷程度不同，全面正確診斷有助于選擇合理的手術方式。手術大體分為以下3類。1.針對中盆腔缺陷的重建手術。在POP的處理中，良好的頂端支持是手術成功的關鍵。陰道頂端缺陷的患者常合并陰道前、后壁膨出，頂端支持有助于陰道前、后壁膨出的改善。研究認為，頂端復位后可以糾正50%的陰道前壁膨出和30%的陰道后壁膨出。中盆腔缺陷糾正的術式主要有3種，即陰道骶骨固定術（sacralcolpopexy）、骶棘韌帶固定術（sacrospinousligamentfixation，SSLF）和高位宮骶韌帶懸吊術（highuterosacralligamentsuspension，HUS）。子宮或陰道骶骨固定術：手術可開腹或腹腔鏡完成。手術要點是將陰道前、后壁頂端或子宮頸通過網片與第1骶椎（S1）椎體的前縱韌帶橋接起來。目前，推薦使用大孔單股編織的聚丙烯合成網片，最好選用輕型材質。遠期成功率可達74%~98%。目前，主要適應證是有癥狀的穹隆脫垂POP-QⅡ度以上患者；POP術后頂端復發的患者（有癥狀，且POP-Q≥Ⅱ度）；初治的中盆腔缺陷為主的POP-QⅢ度以上，特別是性生活活躍的年輕患者。SSLF:通過陰道后壁切口達到直腸陰道間隙及骶棘韌帶，將陰道殘端用不可吸收縫線固定于此韌帶，縫合點應距離坐骨棘至少2cm，寬度為靠近韌帶下緣的1/2，深度為韌帶全層厚度的淺層1/2。一般縫合右側即可。該手術要求陰道有一定的長度以保證縫合到位。由于手術時間短、術后恢復快，主要適用于中盆腔缺陷為主的癥狀性POP-QⅡ度以上患者，可在子宮切除完成后或者保留子宮進行此操作。文獻報道，解剖學成功率為67%~97%，脫垂相關癥狀的治愈率為70%~98%；由于該術式改變了陰道的生理軸向，術后陰道前壁膨出發生率高達6%~29%。與SSLF相似的手術還有：髂尾肌筋膜固定術（iliococcygeussuspension），即將陰道頂端縫合固定于坐骨棘下后方1~2cm處的髂尾肌筋膜，宜縫合髂尾肌的肌層及其表面的筋膜；坐骨棘筋膜固定術（ischiaspinousfasciafixation），其縫合位點為坐骨棘最突出點外側1cm處的坐骨棘筋膜。這兩種手術均簡單易學，無需特殊器械，主、客觀成功率與SSLF基本相仿。其手術適應證與SSLF相似，尤其適用于陰道長度偏短操作困難無法完成SSLF的患者。一側縫合后頂端支持不夠時可縫合雙側。HUS:該手術可經陰道或腹腔鏡完成。當后穹隆無嚴重膨出時，僅將陰道殘端在坐骨棘水平與同側的宮骶韌帶縫合，可避免影響直腸功能并保持陰道穹隆的寬度，保留足夠深度的陰道。為防止術后腸膨出，也可同時行McCall后穹隆成形術，即折疊縫合兩側宮骶韌帶及其間的腹膜，關閉道格拉斯窩。其手術適應證同SSLF。薈萃分析表明，陰道頂端、前壁和后壁的手術成功率分別為98%、81%和87%，癥狀緩解率為82%~100%，因脫垂復發再次手術率為9%。該手術后陰道的軸向較SSLF更符合生理，理論上能加強陰道前壁的支持。對于要求保留子宮的患者，可在腹腔鏡下用不可吸收線連續縫合宮骶韌帶全層3~4cm至子宮頸周圍環，打結使宮骶韌帶折疊，文獻報道也有滿意的主、客觀成功率。經陰道植入網片的全盆底重建術（totalvaginalmesh.TVM）：該類手術通過將網片后部兩翼固定于骶棘韌帶上實現第一水平的支持，同時還能加強膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜，實現第二水平的支持。主要優點是能夠同時糾正多腔室缺陷，糾正中央型缺陷和側方缺陷，手術操作簡化。可使用成品網片套盒或自裁網片。中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組對經陰道網片植入手術的主要適應證定為POP術后復發的患者以及年齡偏大的重度POP（POP-QⅢ~Ⅳ度）初治患者。該類手術對性生活是否有影響目前尚無循證醫學結論，故在年輕、性生活活躍的患者，應慎重選擇。術前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者也不宜選擇該術式。對于網片暴露、皺縮等并發癥，有時處理困難，甚至無法完全解除癥狀。因此，對于有應用網片適應證的患者應與其充分溝通，權衡手術的獲益以及網片的花費和可能面臨的并發癥等問題慎重選擇。曼式手術：傳統的曼式手術也屬于針對中盆腔缺陷的手術。包括診刮、子宮頸部分截除、主韌帶縮短和陰道前、后壁修補。主要適應證是癥狀性POP-QⅡ度以上伴子宮頸延長，無子宮病變，不存在重度陰道前、后壁膨出，要求保留子宮的患者。2.針對前盆腔缺陷的重建手術。現代理論認為，前盆腔缺陷可以分為中央型缺陷和側方缺陷。對于中央型缺陷可行傳統的陰道前壁修補術和特異部位的修補術（site-specificrepair）。文獻報道，單純陰道前壁修補術后1～2年成功率較低，為37%~83%。因此，對于有復發高風險的患者（如前壁缺損嚴重或復發患者），可以酌情加用網片（可吸收或永久性人工合成網片）或生物補片。最新的I級證據說明，相對于應用自體組織筋膜的盆底重建手術，經陰道前壁植入聚丙烯網片的手術能降低陰道前壁解剖學復發率，增加主、客觀成功率，在生命質量評分、術后新發性交痛及因脫垂復發再次手術率方面兩者無明顯差異，但是對于經閉孔路徑放置的網片，手術時間、出血量、術后新發壓力性尿失禁及新發陰道頂端和后壁脫垂增加。因此，是否加用網片應遵循個體化原則，權衡利弊，綜合考慮。加用生物補片和可吸收網片的手術也用于盆底重建手術，但這方面的臨床資料尚少，無證據表明臨床有效。對于側方缺陷，可行陰道旁修補術，但是其臨床意義有待驗證。3.針對后盆腔缺陷的重建手術。后盆腔缺陷可表現為直腸膨出、乙狀結腸膨出及小腸膨出。比較公認的是經陰道后壁修補手術在主觀癥狀改善、解剖學復位等方面均優于經肛門手術。手術方法分為傳統的陰道后壁修補術和特異部位的修補術，以及會陰體修補術。陰道后壁修補術解剖學成功率可達76%~96%，部分腸道功能、性功能改善。會陰體修補術時應注意，縫合球海綿體肌和會陰淺橫肌時不宜折疊過度形成棱狀，否則容易出現術后性交痛。陰道后壁修補術時是否需要加用聚丙烯網片以提高治愈率目前還無定論。對于大便失禁或肛門括約肌嚴重缺陷者可行肛門括約肌成形術。（三）手術并發癥子宮或陰道骶骨固定術的主要并發癥是骶前區血管出血、腸道和泌尿系統損傷、腸梗阻等，網片暴露率低于經陰道植入網片（分別為2.7%、10.O%），但是有罕見的網片侵蝕至腸管的報道。對于所有經陰道的重建手術都需要分離膀胱陰道間隙和（或）直腸陰道間隙，因此，都有膀胱和直腸等的周圍臟器損傷、出血、盆腔泌尿系統感染、排尿困難的風險。對于術中發現的器官損傷，應及時經陰道修補。盆腔血管損傷引起的出血，局部壓迫往往有效。SSLF手術較為特異的并發癥是坐骨神經及其分支的卡壓綜合征，表現為臀部疼痛并向下肢放射、感覺麻木，疼痛嚴重者建議及早拆除縫線。HUS手術較為特異的并發癥是輸尿管梗阻，文獻報道高達11%，術中建議行膀胱鏡檢查，一旦發