小兒上消化道出血福州兒童醫院ICU

趙榕

2011.3.8小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第1頁!典型病例ICU3床，陳嘉琳，女，10月，以”氣促4天，誤吸2次”入院。查體：神清，哭聲弱，無明顯咳嗽反射，吞咽能力差，三凹征陽性，雙肺痰鳴音，右肺呼吸音弱，右側心音較左側強，腹部軟，四肢肌力I-II級，肌張力低。目前診斷：1肺炎伴肺膨脹不全；2上消化道出血；3腦癱（肌張力低下型）小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第2頁!治療中的困惑頑固性，反復性上消化道出血原因？措施？小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第3頁!病因

(1)炎癥和潰瘍病:食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉，膽道出血等。(2)機械因素:上消化道憩室、急性胃擴張、食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥、胃扭轉等。(3)血管因素:食管或胃底靜脈曲張、血管瘤、血管發育不良、血管擴張癥等。(4)全身性疾病:急性感染:流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等；血液病:再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等;尿毒癥;結締組織病:系統性紅斑狼瘡、結締性多動脈炎、白塞病等；血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥;應激性潰瘍:小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第4頁!診斷與檢查

165234出血量估計是否是上消化道出血急診內鏡X線鋇餐腹腔動脈造影電視膠囊內鏡術放射性同位素掃描小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第5頁!出血量估計出血量<10%血容量(兒童血容量為80ml/kg),無明顯癥狀與體征；出血量達血容量的10%~20%,則脈搏加快,肢端偏涼，血壓正常或降低,脈壓降低;出血量達血容量的20%~25%,口渴、脈搏明顯加速,肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低,預示將發生失血性休克。出血量達血容量的20%~40%,口渴煩躁、面色灰、肢體發紺、皮膚花紋、脈細速、明顯尿少、血壓下降；出血量超過血容量的40%，機體失代償進入休克晚期,患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測不到、無尿。小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第6頁!X線鋇餐主張出血停止后10~14d進行，診斷準確率約50%。缺點是不能發現急性微小或淺表病變,如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，而且不能進行活檢檢查。優點是簡便、無痛，易被患兒接受，對某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價值優于內鏡檢查。小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第7頁!腹腔動脈造影與電視膠囊內鏡選擇性腹腔內動脈造影適應證為內鏡檢查無陽性發現的上消化道出血,或內鏡檢查尚不能達到的病變部位,或慢性復發性或隱匿性上消化道出血,如憩室炎、血管異常、發育不良或擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。只要出血量達0.5ml/min,就可發現出血部位,其診斷的準確率可達70%~95%。腹腔動脈和腸系膜上、下動脈可同時進行造影,明確出血部位。亦可用于治療,如通過動脈插管藥物灌注止血或栓塞止血。電視膠囊內鏡術(VideoCapsuleEndoscopy,VCE)VCE是一種主要用于檢查腸病變的新技術,它使用互補金屬氧化物半導體芯片,拍攝腸黏膜圖像。主要適應證是原因不明的胃腸道出血(即內鏡和結腸鏡檢查沒有找到原因的出血)。大約2/3的病人可通過VCE獲得診斷方面的重要信息,但大約1/3的病人可根據VCE結果確定有效的治療方法。但目前VCE仍難確定小腸病變的準確部位,且價格昂貴。小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第8頁!小兒上消化道出血觀察內容記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量。觀察神態變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況,及時了解嘔血及黑糞次數、性質、量。必要時測定中心靜脈壓(CVP),正常值為6~12cmH2O測定血常規、血細胞比容、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及血電解質等。小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第9頁!藥物治療（2）胃內灌注止血藥:

1、去甲腎上腺素8mg+100ml冷鹽水中胃管內注入，保留30min后吸出，可重復數次；2、凝血酶200U+生理鹽水5ml胃管內注入，每2小時1次，連續4次。（有資料研究內鏡下直接噴灑凝血酶0.5~1min,，可見滲血停止，血凝塊形成）小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第10頁!小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第11頁!小兒上消化道出血病因AB表現C診斷與檢查D治療上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血。小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第12頁!臨床表現1嘔血、黑便與便血2周圍循環障礙3氮質血癥：

(1)腸源性氮質血癥:血紅蛋白分解吸收(血尿素氮升高。出血數小時升高,1~2d達高峰,3~4d恢復正常。

(2)腎前性氮質血癥:失血(周圍循環衰竭(腎血流量)(腎小球濾過率)(氮質血癥(休克糾正即正常)。（3）腎性氮質血癥:休克持久(腎小管壞死(氮質血癥(休克糾正,尿素氮仍不下降)。4發熱：可能由于腸腔內積血,血紅蛋白分解產物吸收或失血性周圍循環衰竭致體溫調節中樞功能障礙,休克控制后持續3~5d低熱。小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第13頁!是否是上消化道出血首先應排除全身性疾病如嚴重感染、中毒、血液病、過敏性紫癜等；嘔血與黑糞也應與鼻衄、拔牙等咽下的血液或進食禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳)鑒別。有長期規律性上腹痛病史,提示消化性潰瘍出血的可能;曾服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥(NSAIDs)者，考慮胃黏膜病變出血的可能。上消化道出血患兒如過去有病毒性肝炎、血吸蟲病史,面色灰暗、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和臍靜脈曲張與腹水、脾腫大，應考慮食管、胃底靜脈曲張破裂出血的可能。小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第14頁!急診內鏡上消化道出血的首選診斷方法：一般主張在出血24~48h進行,可以及時明確出血部位及病因，診斷陽性率達80%~90%小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第15頁!放射性同位素掃描主要適應證急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷,如美克爾憩室、腸重復畸形。以放射性99mTc(pertechnetate)掃描,可使活動性出血時紅細胞被標記，顯示陽性結果，靈敏度高、無創傷性并可重復檢查。小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第16頁!

治療一般治療：絕對臥床休息避免血嗆入氣管控制飲食吸氧、心電監護嚴密觀察補充血容量確定出血部位藥物治療與其他治療：內鏡治療，三腔二囊管壓迫治療，外科手術小兒上消化道出血治療小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第17頁!藥物治療

(1)降低門脈壓的藥物:a血管加壓素及其衍生物:通過收縮內臟血管,減少門靜脈、曲張靜脈內壓及門體側支血流。b生長抑素及其衍生物:通過收縮內臟血管和可能抑制胰釋放糖素分泌,降低門靜脈壓力,對食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效率約為70%~90%。代表藥物：施他寧、奧曲肽

c胃食管靜脈急性出血控制后預防再出血：縮血管藥物（代表藥物普萘洛爾為藥物預防曲張靜脈破裂再出血最廣泛、最有效的選擇；擴血管藥物:（代表藥物硝酸異山梨醇)小兒上消化道出血共20頁，您現在瀏覽的是第18頁!藥物治療(3)糾正出凝血機制障礙:

a輸注新鮮血或成分輸血，補充血小板及多種凝血因子。b立止血:具有類凝血激酶及類激血酶作用,促進血管破裂處局部凝血。c凍干凝血酶原復合物d抑制胃酸分泌和保護胃黏膜藥物:體液及血小板誘導的止血作用,只有在pH>6時才能發揮，新形成的血凝塊，在胃液pH<5時會迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，對控制消化道出血有效。此外,控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力,減輕胃黏膜的損害。常用H2受體拮抗劑如西咪替丁每日25~30mg/kg靜滴,2次/