第二節(jié)抗心絞痛藥

Anti-anginaPectorisDrugs

醫(yī)學(xué)教研室李紅月李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：抗心絞痛藥物分類及代表藥；硝酸甘油的臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。熟悉：β受體阻斷藥、鈣拮抗藥的應(yīng)用。了解：其他抗心絞痛藥卡維地洛等的特點(diǎn)。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!心絞痛概述心絞痛(anginapectoris)：是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血和缺氧所引起的臨床綜合征（*注：是癥狀，不是疾病）。典型表現(xiàn)：胸骨后部壓榨樣疼痛并向左上肢放射。最常見(jiàn)的原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（占90％以上），相對(duì)缺血缺氧亦可引起。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!心絞痛的分型（一）WHO分型：

1.勞力性心絞痛（anginapectorisofeffort)穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定，且病程1-3月無(wú)改變；初發(fā)型：病程在1個(gè)月以內(nèi)；惡化型：有心絞痛史，近1月內(nèi)病情惡化，可發(fā)展為心梗。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!3.混合型心絞痛：兼有勞累型和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。（二）臨床分型：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛冠脈造影可見(jiàn)固定AS斑塊，勞累、情緒激動(dòng)或緊張等因素誘發(fā)由AS斑塊改變、PLT聚集、血栓形成等因素引起，易轉(zhuǎn)化為心梗由冠脈痙攣引起，兩種歸宿：治愈、轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定型心絞痛李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!心絞痛的治療途徑：（一）增加冠脈血流，加強(qiáng)供氧：不可行（二）抗血栓：可行（三）降低心肌耗氧量：可行“二項(xiàng)乘積”：收縮壓×心率“三項(xiàng)乘積”：收縮壓×心率×左室射血時(shí)間李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!一、硝酸酯類常用藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯。

硝酸甘油戊四硝酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!【附】擴(kuò)血管機(jī)制示意圖硝酸甘油血管內(nèi)皮NO鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶GTPcGMP↑c(diǎn)GMP依賴性蛋白激酶內(nèi)鈣釋放↓、外鈣內(nèi)流↓→[Ca2+]i↓平滑肌舒張同時(shí)抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心絞痛治療。釋放激活李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!（2）增加冠脈血流，改善缺血區(qū)血供:

①擴(kuò)張較大的心外膜血管、狹窄冠脈及側(cè)支，促進(jìn)缺血區(qū)氧供應(yīng)。②降低室壁張力和左室收縮末期壓力，促使血液由心外膜流向心內(nèi)膜。*思考：如果是只擴(kuò)張小血管的藥物，產(chǎn)生的效果和硝酸甘油有何不同呢？李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!心絞痛時(shí):左室壁張力↑→心外膜與心內(nèi)膜的壓力差減小→心內(nèi)膜下缺血更加嚴(yán)重治療后:左室壁張力↓→心外膜與心內(nèi)膜的壓力差增大→心內(nèi)膜下缺血得到改善李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!體內(nèi)過(guò)程：口服易吸收，但首關(guān)效應(yīng)明顯，生物利用度僅為8%，常舌下含服，生物利用度可達(dá)80%。也可用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。在肝內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽-有機(jī)硝酸酯還原酶代謝，產(chǎn)物由腎排出。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張引起：搏動(dòng)性頭痛、面頸部皮膚潮紅、眼壓升高、體位性低血壓、反射性心率加快。

*注：大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥或發(fā)紺，應(yīng)減量或停藥，必要時(shí)靜注亞甲藍(lán)。2.耐受性：2～3周達(dá)高峰，停藥1～2周可恢復(fù)（耗竭體內(nèi)巰基所致）。

*注：小劑量間歇給藥、補(bǔ)充巰基。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate，消心痛）：舌下含服2～5min起效，口服20～40min起效，持續(xù)1～6h。戊四硝酯（pentaetrithrityltetrani-trate，硝酸戊四醇酯）：口服約5～30min起效，持續(xù)4～6h。二者比硝酸甘油作用時(shí)間延長(zhǎng)，但效果較弱。其他硝酸酯類藥物李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!藥理作用：降低心肌耗氧量：心臟負(fù)性作用，使后負(fù)荷下降，心肌耗氧量減少。增加缺血區(qū)供血：減慢心率，使舒張期延長(zhǎng)，利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜。改善心肌代謝：減少非酯化脂肪酸形成，減少組織對(duì)葡萄糖的利用。普萘洛爾(propranolol)李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!【附】應(yīng)用注意：個(gè)體差異大，一般小劑量開(kāi)始，逐漸達(dá)有效劑量。長(zhǎng)期用藥不能驟然停藥，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。與硝酸甘油合用可以產(chǎn)生協(xié)同作用。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!三、鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、哌克昔林、普尼拉明等。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!臨床應(yīng)用：各種心絞痛，需選擇用藥。硝苯地平（心痛定）：擴(kuò)張冠脈，對(duì)變異型心絞痛效果好。維拉帕米（異搏定）與地爾硫卓（合心爽）：可治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，尤其伴心律失常者，后者也可用于變異型心絞痛。氨氯地平：對(duì)血管選擇性更高，穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛效果顯著。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!*思考：鈣拮抗藥可以和β受體阻斷藥合用嗎？應(yīng)注意什么？

1.

兩者都可以減輕后負(fù)荷，使心肌耗氧量下降，產(chǎn)生協(xié)同作用，前者還可降低β受體阻斷劑引起的外周血管阻力增加。2.注意：二者都可使BP顯著下降，故合用時(shí)二者都要減量。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!尼可地爾（nicorandil）：可促KATP通道開(kāi)放，兼有硝酸酯類釋放NO特性，擴(kuò)張血管，適用于變異型心絞痛。嗎多明（molsidomine）：作用與硝酸酯類相似，主要適用于穩(wěn)定性心絞痛。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!2.自發(fā)性心絞痛（spontaneousanginapectoris）臥位型：臥位、安靜狀態(tài)下引起心絞痛發(fā)作變異性心絞痛：冠脈痙攣引起，ST段壓低梗塞后心絞痛：急性心梗后反復(fù)發(fā)作，隨時(shí)可能再發(fā)生心梗。中間綜合癥：介于心絞痛和心梗之間，梗死前奏。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈狹窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室壁張力增加心肌收縮力增加心率加快無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢

心絞痛

病理生理機(jī)制：李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!心絞痛的治療藥物：（一）常用藥物：硝酸酯類、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥。（二）其他藥物：尼可地爾（使KATP通道開(kāi)放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、雙嘧達(dá)莫（抑制PLT聚集和腺苷攝取）、卡維地洛、阿司匹林、肝素等。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!藥理作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌；擴(kuò)張靜脈作用比動(dòng)脈明顯，在動(dòng)脈對(duì)大、中動(dòng)脈強(qiáng)于小動(dòng)脈。作用機(jī)制：1.擴(kuò)血管機(jī)制。

2.抗心絞痛機(jī)制。硝酸甘油（nitroglycerine）李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!2.抗心絞痛機(jī)制:降低心肌耗氧量:①治療量可擴(kuò)張容量血管，使回心血量↓，心臟前負(fù)荷↓，室壁張力↓，耗氧↓。②較大劑量舒張動(dòng)脈，心臟后負(fù)荷↓。*注：大劑量時(shí)，動(dòng)脈血壓下降反射性興奮交感神經(jīng)，使心肌收縮力↑，心率↑，心肌耗氧量↑。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!（3）保護(hù)缺血區(qū)心肌:釋放NO、PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）所致。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!臨床應(yīng)用：心絞痛：各型都可防治。急性心梗：降低心肌耗氧量，減少梗死范圍。充血性心衰：降低心臟前后負(fù)荷，緩解肺淤血，使CO增加。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!*思考：炸藥廠工人為何會(huì)有搏動(dòng)性頭痛產(chǎn)生？工作一段時(shí)間為何自動(dòng)減輕？如果休假后回到工廠如何避免再產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛？李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!二、β受體阻斷藥常用藥物：普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎

洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!臨床應(yīng)用：心絞痛：適用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，可減少硝酸甘油用量。尤適于心絞痛伴高血壓或心律失常；不適于變異型心絞痛。其他：見(jiàn)傳出神經(jīng)系統(tǒng)用藥。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!*思考：普萘洛爾和硝酸甘油合用治療心絞痛有什么好處？需注意什么？心收縮力心室容積射血時(shí)間心率心肌耗氧量外周阻力硝酸甘油↑↓↓↑↓↓普萘洛爾↓↑↑↓↓↓*注：二者合用可能導(dǎo)致BP嚴(yán)重下降，合用時(shí)兩者均須減量。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!藥理作用：增加缺血區(qū)供血：擴(kuò)張冠脈輸送血管和小阻力血管以及痙攣冠狀動(dòng)脈。降低心肌耗氧量：降低心肌收縮力，減輕后負(fù)荷。組織細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷：減輕心肌細(xì)胞損傷。抑制血小板聚集：使PLT內(nèi)鈣減少導(dǎo)致。李紅月抗心絞痛藥共35頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!*思考：鈣拮抗藥可以和硝酸甘油合用嗎？應(yīng)注意什么？1.前者主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，后者主要擴(kuò)張靜脈，且二者都可擴(kuò)張冠脈，合用后擴(kuò)張血管作用增加，因此這種聯(lián)合用藥合理且有效。2.注意：（1）二者都可使BP顯著下降，反射性心率加快，故二者都要減量。（2）最好選作用緩和的鈣拮抗藥或新型鈣拮抗藥如氨氯地平。李紅月