宮外孕疾病介紹

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內，即宮內孕。孕卵在子宮體腔以外著床并生長發育則稱為異位妊娠(Ectopicpregnancy,EP），俗稱宮外孕(Extrauterinepregnancy)，但兩者之間含義稍有不同，宮外孕指所有發生在子宮以外的妊娠，而異位妊娠是指孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，還包括宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等，因此異位妊娠的含義更廣，并被婦產科學界所接受。宮外孕是婦科常見的急腹癥，近年來發病率有上升趨勢。

疾病分類

宮外孕最常見的發病部位是輸卵管，占所有病例的95%。除常見的輸卵管妊娠外，宮外孕還包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、復合妊娠等。近年來，隨著剖宮產率的升高，子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處的妊娠（Cesareanscarpregnancy）也逐漸增加，應予以重視。

輸卵管妊娠是婦產科常見急腹癥之一，其流產或破裂時，可致腹腔內大出血，如診治延誤，可危及孕婦生命。其發病部位以輸卵管壺腹部最多見，約占60%左右，其次為輸卵管峽部和傘部，輸卵管間質部妊娠較少見。

發病原因

其發病與輸卵管炎癥、輸卵管手術、宮內節育器放置、輸卵管發育不良或功能異常、受精卵游走及輸卵管周圍腫瘤壓迫等有關。

慢性輸卵管炎

臨床上可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為宮外孕的常見病因。嚴重的輸卵管粘膜炎可使輸卵管完全堵塞致不孕，輕者使粘膜皺襞粘連導致管腔變窄，蠕動不良而影響受精卵在輸卵管內的正常運行，致使中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，炎性滲出造成輸卵管周圍粘連，致使輸卵管扭曲，管腔狹窄管壁蠕動減弱，從而影響受精卵的運行。

輸卵管手術

各種形式的輸卵管絕育，若形成輸卵管瘺管或再通，均有導致輸卵管妊娠的可能。而輸卵管絕育術后的吻合復通術或輸卵管成行術，均可能因管腔狹窄而導致輸卵管妊娠。

宮內節育器放置

隨著宮內節育器的廣泛應用，異位妊娠的發生率增高，這可能與放置后引起的輸卵管炎有關。

輸卵管發育不良或功能異常

輸卵管發育不良常表現為輸卵管過長、肌層發育差、粘膜纖毛缺乏。雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。

受精卵游走

一側卵巢排卵，若受精卵經宮腔或腹腔向對側輸卵管移行，則稱為受精卵游走。受精卵由于移行時間過長，發育增大，即可在對側輸卵管內著床發展成輸卵管妊娠。

其他輸卵管周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤，由于壓迫到輸卵管，影響輸卵管的通暢，使受精卵運行受阻。子宮內膜異位癥、既往異位妊娠史、助孕技術等亦與異位妊娠的發病相關。病理生理輸卵管妊娠的變化與結局

輸卵管管腔狹小，管壁薄。其粘膜下組織及肌層部適應胎兒的生長發育，因此，當輸卵管妊娠發展到一定程度，即可發生以下結局：

（1）輸卵管妊娠流產：多見于輸卵管壺腹部妊娠，多在妊娠8~12周發病。若整個胚囊完全自輸卵管粘膜層剝離，經輸卵管逆蠕動排到腹腔，即為輸卵管妊娠完全流產，出血不會太多，流產發生后腹痛將會緩解。若胚囊剝離不完整，仍有部分附著于管壁上，則為輸卵管不完全流產，滋養細胞繼續生長侵蝕輸卵管壁，導致反復出血，形成輸卵管血腫或其周圍血腫，出血積聚于子宮直腸陷窩，甚至留至腹腔。

（2）輸卵管妊娠破裂：受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，隨著囊胚生長發育絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后可穿透漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血運豐富，破裂造成迅速、大量出血，在盆腔或腹腔內形成血腫，處理不及時可發生休克。

輸卵管間質部是自子宮角部延續而來，肌層較厚，如果受精卵在此著床并發育，可維持到妊娠月份較大時才出現癥狀，由于此處血運豐富，一旦破裂，出血兇猛，癥狀極為嚴重。

（3）繼發性腹腔妊娠：輸卵管妊娠或破裂，胚囊從輸卵管排到腹腔或闊韌帶內，多數死亡，偶爾胚囊存活，絨毛組織附著于原來部位或排至腹腔后重新種植而獲得營養，胚胎繼續發育形成繼發性腹腔妊娠。若破口在闊韌帶內，可發展為闊韌帶妊娠。

子宮的變化

輸卵管妊娠和正常而妊娠一樣，由于滋養細胞產生激素，月經停止來潮，子宮增大變軟，約有1/4的患者子宮增大如同宮內孕，如果異位妊娠的胎兒存活并繼續生長發育，子宮可被推向一側。子宮內膜亦受激素影響而發生蛻膜反應，蛻膜排出時患者會出現腹痛，組織學檢查未見絨毛，有時可見Arias-Stell反應。

臨床表現

輸卵管妊娠的臨床表現與受精卵著床部位、有無流產或破裂、腹腔內出血的多少及時間長短等有關。

癥狀

（1）停經:除輸卵管間質部妊娠有較長的停經史外，大多停經6～8周，約20~30%患者無明顯停經史。

（2）腹痛:是輸卵管妊娠患者就診的主要原因。輸卵管妊娠流產或破裂前，表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發生流產或破裂時，患者突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，若血液積聚在子宮直腸陷凹，肛門有墜脹感。內出血增多，血液由盆腔流至全腹，形成全腹痛，刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。

（3）陰道出血:常有不規則陰道出血，色暗紅、量少、淋漓不盡，一般不超過月經量，隨陰道出血可排出蛻膜管型或碎片。

（4）暈厥與休克:由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛，輕者暈厥，重者發生失血性休克。其嚴重程度與腹腔內出血速度及出血量成正比，與陰道出血量不成正比。

體征

（1）大體檢查：腹腔內出血多時呈貧血貌。大量腹腔內出血致失血性休克時，患者面色蒼白，四肢濕冷，脈快、細、弱，血壓下降。體溫一般正?；蚵缘?，腹腔內血液吸收時體溫可略升高。

（2）腹部檢查：下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側為著，但腹肌緊張較輕，內出血多時可出現移動性濁音。少數患者下腹部可觸及包塊。

（3）盆腔檢查：陰道內可有少量暗紅色血液，后穹窿可飽滿、觸痛，宮頸可有舉痛或擺痛，子宮相當于停經月份或略大而軟，宮旁可觸及有輕壓痛的包塊。內出血多時，子宮有漂浮感。

診斷及鑒別診斷

輔助檢查

輸卵管妊娠未發生流產或破裂前，臨床表現不明顯，診斷較困難，應結合輔助檢查，以期盡早明確診斷。

（1）尿妊娠試驗：簡單、快捷，陽性者可協助診斷，陰性者需待血β-HCG定量予以排除。

（2）血β-HCG定量：是早期診斷異位妊娠的重要方法，除可協助診斷外，還可幫助判斷胚胎的活性以指導治療。異位妊娠時，血β-HCG值通常低于正常宮內妊娠。在保守性藥物治療或手術后，監測血β-HCG水平以早期發現持續性異位妊娠。

（3）血孕酮測定：異位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作為診斷早期異位妊娠的指標。早孕期孕酮值比較穩定，如孕8周時孕酮<45nmol/L(15ng/ml)提示異位妊娠或黃體發育不良，敏感度達95%，正常和異常妊娠血清孕酮水平存在重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，僅供參考。發達國家將孕酮列為異位妊娠的常規監測指標。

（4）超聲檢查：陰道超聲優于腹部超聲，診斷異位妊娠準確率為70～94%，在輸卵管部位見到妊娠囊（“輸卵管環”）或胎心搏動可確診。有剖宮產史者，應重點觀察其前壁瘢痕部位，以避免漏診瘢痕妊娠。血清β-HCG超過2000mIU/ml,如果是宮內妊娠，陰道超聲能發現妊娠囊，否則應警惕異位妊娠。盆腹腔液性暗區對診斷有幫助。

（5）腹腔鏡檢查術：是診斷輸卵管妊娠的“金標準”，但為有創性方法，費用較高，明確診斷的同時可進行鏡下手術，避免了開腹手術的盲目性，創傷小、恢復快，在有條件的醫院應用較為廣泛。具體方法參見本手冊“腹腔鏡檢查術”章節。

（6）子宮內膜病理檢查：陰道出血較多、超聲提示子宮內膜不均質增厚或伴囊區者，可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，可確診為宮內孕流產，否則送病理檢查，如病理僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷輸卵管妊娠。對于診斷不明的異位妊娠，可刮宮后24小時復查血清β-HCG，較術前無明顯下降或上升，則支持診斷。近年來，助孕技術普及，使復合妊娠(Heterotopicpregnancy)的發生率明顯上升，應高度警惕。

鑒別診斷

輸卵管妊娠需與宮內孕流產、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、黃體破裂和卵巢囊腫蒂扭轉等鑒別。

疾病治療

手術治療

可行開腹或腹腔鏡手術。

（1）嚴重內出血并發休克者，應在積極糾正休克、補充血容量的同時，進行手術搶救。迅速打開腹腔，提出有病變的輸卵管，用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜以迅速控制出血，加快輸液，血壓上升后繼續手術。

（2）術式：常規行患側輸卵管切除術。有生育要求的年輕婦女可行保守性手術，根據受精卵種植部位，可行切開輸卵管取出胚胎后局部縫合或電凝止血后開放，或行傘部擠壓術排除胚胎，以保留輸卵管功能，術中認真觀察、術后注意監測生命體征及腹部情況，術后24小時、第3天及第7天復查血β-HCG，如下降不滿意，則輔以氨甲喋呤或中藥治療，以防持續性異位妊娠的發生，之后每周復查血β-HCG直至正常。有絕育要求者可同時結扎對側輸卵管。

（3）自體輸血回輸是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情況下。回收腹腔內血液必須符合以下條件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血時間<24小時、血液未受污染、鏡下紅細胞破壞率<30%；每回輸100ml血液加3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，用輸血漏斗墊6～8層紗布或經20μm微孔過濾器過濾后方可輸回體內；自體輸血400ml應補充10%葡萄糖酸鈣10ml。[2]

非手術治療

包括期待療法、化學藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應根據病情慎重選擇。

（1）期待療法：無臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑<3cm，無胎心博動，無腹腔內出血或估計內出血少于100ml；血β-hCG<1000mIU/ml并持續下降?？蓢诨颊咴诩倚菹?，每周來院復查血β-hCG，期間腹痛加重隨時就診。

（2）化學藥物治療：患者有生育要求，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無明顯腹痛、包塊最大直徑3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命體征平穩、無活躍腹腔內出血征象且肝功能、血象正常者。常用藥物為氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，給藥后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重復給藥。血β-hCG降至正常平均35天，注意監測血常規及B超。近年來，有學者將米非司酮用于異位妊娠的保守治療，目前尚無定論。

（3）中藥治療：是我國目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術創傷，保留患側輸卵管并恢復其功能。主方為丹參、赤芍、桃仁，隨證加減。

（4）介入療法：血管造影后，于子宮動脈內緩注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5-Fu500mg，灌注完畢以吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。栓塞術后密切觀察患者生命體征，每周復查血β-hCG及超聲，因其造價較高，現臨床僅用于一些特殊類型異位妊娠的治療。疾病預后

一旦懷疑宮外孕，應提高警惕，必要時住院觀察，根據病情變化，及時制定治療方案，爭取良好結局。如果宮外孕處理得當，即保留了患者生育機能，又保留了器官，且不影響患者的生活質量和生命安全，因此，早期診斷至關重要。月經規律的育齡婦女，月經停止來潮或有不規則陰道出血或伴下腹痛，應及時到醫院就診，防止誤診誤治，給患者造成不必要的損失，甚至付出生命的代價。

疾病預防與護理

根據病因部分所介紹的內容可見，預防宮外孕的首要原則是積極防治盆腔炎性疾病，降低慢性輸卵管炎的發生率；其次是有輸卵管手術史的患者，有妊娠意愿時，要密切監護，在醫生的