關于肺癌骨轉移專家共識第1頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五肺癌骨轉移概述肺癌骨轉移的發病率：30%~40%。預后：未經治療的患者中位生存期4-5月，經過治療的患者1年存活率為40%~50%。分類：溶骨性、成骨性、混合性。病因：肺癌細胞轉移到骨釋放出可溶介質，激活破骨細胞和成骨細胞。破骨細胞釋放的細胞因子又進一步促進腫瘤細胞分泌骨溶解的介質，從而形成了惡性循環。第2頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五肺癌骨轉移的診斷Ichinose等對早期（I期和II期）非小細胞肺癌的研究發現1：在所有病人中常規進行骨ECT檢查對無癥狀（骨痛）骨轉移的診斷率提高不超過3%確診骨轉移且ECT掃描陽性（真陽性）的患者94%都有骨痛癥狀或血清學指標的升高ECT檢查推薦人群2-3高鈣血癥血清堿性膦酸酶升高血清乳酸脫氫酶升高病理性骨折或骨痛IchinoseY,HaraN,OhtaM,etal.Chest,1989,96(5):1104–9.MichelF,SolerM,ImhofE,etal.Thorax,1991,46(7):469-73.ASCO:Clinicalpracticeguidelinesforthetreatmentofunresectablenon-small-celllungcancer.JClinOncol,1997,15(8):2996-3018.第3頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五肺癌骨轉移的診斷放射性核素骨掃描：敏感性高（62%-89%），特異性較差（假陽性率約40%）1主要用于骨轉移癌的篩查，幫助確認轉移的范圍和轉移灶數量，但單純放射性核素骨掃描檢查陽性不能確診ECT陽性的部位經X線、CT或MRI檢查之一陽性方能診斷有大約1/3的患者出現骨轉移但是不伴有骨痛，對于這類患者應該定期進行X線/CT/MR篩查。CrippaF,SeregniE,AgrestiR,etal.JNuclBiolMed,1993,37(2):57-61.第4頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五肺癌骨轉移的診斷對懷疑有骨轉移的肺癌患者推薦進行以下的檢查，以幫助明確診斷放射性核素骨顯像掃描檢查對有條件的患者可以考慮推薦PET-CT，對有癥狀但PET-CT陰性的患者再行ECT檢查X線/CT/MRI檢查患者還應該進行全血細胞計數、肌酐、電解質、肝功能、血清鈣等生化指標檢查證據級別：Ⅱ推薦級別：B第5頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五肺癌骨轉移治療的基本目標緩解疼痛，恢復功能，改善生活質量預防或延緩骨相關事件（SkeletalRelatedEvent，SREs）的發生證據級別：專家共識；推薦級別：專家共識第6頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五肺癌骨轉移的治療手段全身性抗腫瘤治療（化療、生物靶向治療等）手術治療放射治療（包括放射性同位素的內照射治療）鎮痛治療雙膦酸鹽治療這幾種治療方法均可治療骨轉移、治療和預防骨相關事件的發生、提高生存質量第7頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五唑來膦酸治療NSCLC骨轉移的III期臨床研究

011研究隨機分組09個月

核心分析21個月最終分析唑來膦酸4mg，1次/3周+每日口服維生素D400IU和鈣劑500mg安慰劑，1次/3周+每日口服維生素D400IU和鈣劑500mgn=257n=250根據非小細胞肺癌（NSCLC）和其他實體腫瘤相比進行分層LeeS.Rosen.etal.cancer2004;100:2613-21第8頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五

中位時間（天）

P

值唑來膦酸

4mg 236 .009安慰劑

155時間（天）無事件生存率（%）81

天唑來膦酸顯著延遲SRE出現唑來膦酸較安慰劑相比，延遲SRE出現＞2個月

SRE包含惡性高鈣血癥

LeeS.Rosen.etal.cancer2004;100:2613-21第9頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五多事件分析：唑來膦酸顯著降低SRE風險有利于唑來膦酸有利于安慰劑P

值風險比（唑來膦酸vs安慰劑).003.016所有患者1

非小細胞肺癌200.20.40.60.811.21.41.61.82風險降低31%32%0.6930.675.01058%腎癌20.418SRE包含惡性高鈣血癥

1.Rosenetal.cancer.2004,100:2613-212.LiptonA.cancer.2003;98:962-969第10頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五

=歐盟認證

=全球認證雙膦酸鹽的適應癥第11頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五雙膦酸鹽治療骨轉移引起的骨相關事件唑來膦酸能有效預防或延緩肺癌骨轉移（包括溶骨和成骨）引起的骨相關事件的發生。治療肺癌骨轉移引起的骨相關事件，推薦靜脈注射唑來膦酸4mg（不小于15分鐘），每3～4周重復一次。證據級別：II 推薦級別：B第12頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五SeminOncol2007；34(suppl4):S17-S23惡性腫瘤骨轉移SRE的構成第13頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五專家組對骨痛需要放療的SRE定義非承重骨的骨轉移，伴骨痛（VAS≥4分），經中度止痛藥治療無效而接受放療屬于SREs承重骨骨轉移，伴疼痛（VAS≥4分），接受放療屬于SREs承重骨骨轉移無疼痛，但有明顯骨質破壞而接受放療屬于伴隨治療統一骨痛需要放療的定義，避免放療不當第14頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五骨標記物在雙膦酸鹽治療肺癌骨轉移中的應用第15頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五用NTX和BALP水平判斷肺癌BMD的臨床獲益ASCO2008Ab19003,JTO2009;Vol4:251-259第16頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五患者,%0102030405060708090E-NE-E唑來膦酸可延長NTX正?；疦SCLC患者生存10080604020031215182169E-NE-EP=.012時間，月(startingatmonth3)ASCO2007;Abstract9013.第17頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五用骨標記物水平判斷肺癌BMD的臨床獲益在基線高NTX患者中，SRE的發生較多，唑來膦酸可使多數（81%）患者NTX在3個月內降至正常。唑來膦酸治療3個月NTX水平恢復正?？桑猴@著降低肺癌患者發生首次SRE的風險顯著降低肺癌患者的死亡風險3個月內NTX正?；幕颊呱嫫谘娱L進一步期待前瞻性、隨機臨床試驗證實上述臨床觀察的結果第18頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五雙膦酸鹽在肺癌骨轉移中的治療指引生化指標（Ⅱ/B）盡管現有的資料顯示骨生化指標對雙膦酸鹽治療的病人選擇監測有一定幫助，但目前不推薦使用骨溶解的生化指標來監測使用雙膦酸鹽第19頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五NSCLC:BLEST和ZEST登記研究(中國)治療/隨訪24個月骨轉移患者4mgZOLq3-4weeksX3個月N=135骨轉移—NTX正常，4mgZOLq3–4w骨轉移—NTX持續增高，4mgZOLq3–4w

n=560不可切除的stageIIIB/IVNSCLCZESTBLEST第20頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五BLEST/ZEST研究國內目前正在開展的多中心BLEST和ZEST試驗旨在收集中國非小細胞肺癌骨轉移患者的雙膦酸鹽治療現狀和NTX檢測數據并且前瞻性地研究雙膦酸鹽治療3個月時NTX水平下降者與繼續升高者之間SRE發生和預后的比較其結果將會進一步評估骨標記物的臨床應用價值第21頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五小結肺癌骨轉移研究進展肺癌病人的SRE的構成：肺癌特色（骨痛放療）骨標記物的應用價值探討：逐漸成熟，有待新的證據肺癌骨轉移臨床診療專家共識2008年更新肺癌病人的SRE的構成明確定義，為下一步臨床研究提供了依據肺癌骨轉移治療：注重效果（揚帆計劃）第22頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五揚帆計劃——2009年骨轉移病人診療情況調查項目第23頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五Cancer2008;Vol113:1438-45.唑來膦酸用于實體瘤骨轉移的臨床應用分析第24頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五調查方法患者入選標準：

2008年1月以來愿意接受調研隨訪并接受過雙膦酸治療的腫瘤骨轉移患者

在全國范圍內選50余家醫院，原則上所屬城市大、小各占50％由相關科室醫師對病人進行診斷分析并治療，然后填寫《骨轉移病人診療情況調查表》，每家中心共收集100例有效調研問卷起止日期：2009年1月1日－8月30日如果在規定時間前入選患者已滿100例，項目結束如果在規定時間內入選患者未滿100例，項目按期結束第25頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五調查小結覆蓋全國30多個一、二級城市共有53家中心和120家分中心參與截止到2009年8月底，共完成3223例腫瘤骨轉移患者調研表26第26頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五患者基本情況*數據缺失(N=232)男，47%女，53%>50Y,71%30-50Y,28%<30Y,1%年齡分析（N=2991*）性別分析（N=3223）第27頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五小結-1、多種類型原發腫瘤骨轉移是惡性腫瘤最常見的并發癥之一，本次調查的腫瘤骨轉移患者中，主要涉及的瘤種是肺癌，乳腺癌和前列腺癌，分別為肺癌37%、乳腺癌31%、前列腺癌9%37%31%9%6%3%3%7%5%0%20%40%60%肺癌乳腺癌前列腺癌胃腸道癌骨髓瘤肝/腎癌其他腫瘤原發腫瘤不明第28頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五小結-2、規范骨轉移診斷方法《專家共識》中明確對ECT全身骨顯像出現異常的患者再針對骨轉移灶的可疑部位進行X線、CT或MRI檢查，以確診骨轉移。本次調查發現，有83%的腫瘤骨轉移患者是遵循共識進行明確診斷，說明應該進一步加強和規范化腫瘤骨轉移的篩查和診斷方法。60%23%16%1%0%50%100%ECT+X線/CT/MRI+其他X線/CT/MRI+其他單用ECT其它第29頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五小結-3、不同腫瘤SRE構成比不同受治療窗不同的影響，不同腫瘤SRE的構成比不同。據國外文獻報道，乳腺癌的SRE發生率較高，主要是病理性骨折和放療。而在肺癌和前列腺癌的SRE中，放療占第一位，其次是病理性骨折。和國外報道略有差別，本次調查發現，中國乳腺癌和肺癌患者的SRE則主要都是是放射治療。另外，可能由于中國醫生對脊髓壓迫的認識和治療不充分，所以，相比國外而言，出現了很多脊髓壓迫的病例。36.3%22.0%20.3%45.3%48.0%58.0%18.4%18.0%23.6%32.3%26.0%35.4%23.4%18.0%11.1%0%20%40%60%80%乳腺癌前列腺癌肺癌病理學骨折因嚴重疼痛而進行放療骨手術脊髓壓迫高鈣血癥SeminOncol2007;34(suppl4):s17-s23第30頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五小結-4、規范化雙膦酸鹽治療BPSRE(N=55)腫瘤骨轉移患者(N=3223)至少有1次SRE患者(N=745)沒有SRE患者(N=2478)SREBP(N=690)骨轉移BP(N=839)骨轉移/BP同日(N=1410)SRE促使BPBP延遲使用數據缺失(N=229)本次調查發現，在已經發生SRE的這部分患者中，

93%的患者都是由于發生了SRE才促使使用雙膦酸鹽治療。在沒有發生SRE的這部分患者中，37%的患者在骨轉移確診后延遲使用了雙膦酸鹽（平均延遲3個月以上）．在《專家共識》以后的推廣中，應著重強調骨轉移確診后立即使用雙膦酸鹽，不要陷入出現SRE或者骨痛等癥狀才進行雙膦酸鹽治療的誤區。第31頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五32小結-5、雙膦酸鹽有效延緩SRE根據《專家共識》介紹，隨著雙膦酸鹽用藥時間的延長，能夠有效減少SRE事件的發生，以及延緩SRE的發生時間。本次調查同樣驗證了這一點，隨著雙膦酸鹽治療時間的延長，患者SRE的發生時間也越長．SRE發生時間（月）N=533N=36N=18N=50-5月5-10月10-15月＞15月3.45.37.021.10102030第32頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五小結-6、雙膦酸鹽藥物的選擇本次調研發現，相對于其他雙膦酸來說，目前臨床上絕大多數患者都會選擇使用最新的第三代雙膦酸鹽藥物。腫瘤骨轉移病人(N=3223)雙膦酸鹽治療

(N=3223)其他藥物治療(N=0)氯屈膦酸

(N=11)帕米膦酸(N=629)唑來膦酸/伊班膦酸(N=2583)第33頁，共36頁，2022年，5月20日，22點5分，星期五34Alarge,multicenter,retrospectiveepidemiologicalsurveytheincidenceandtreatmentofbonemetastaticdiseaseinChinesecancerpatientsBACKGROUNDBonemetastases(BM)arecommoninpatientswithadvancedcancer.Bisphosphonates(BPs)hadbeenusedforthosepatientstopreventordelaythedevelopmentofskeletalrelatedevents(SRE).TheobjectiveofthissurveywastoidentifyclinicalfeaturesandtreatmentstrategiesinChinesecancerpatientswithBMaswellasSREs.METHODSThissurveyincludedconsecutivepatientswithsolidtumoranddiagnosedwithBMenrolledin5monthsonaverage,andwhoweretreatedwithBPsfromJanuary2008.Dataincludeddemographics,tumortype,sitesofBM,incidenceandproportionofSREindifferenttumortype,typeanddurationofBPstreatments,theassociationbetweenBPsuseandchangeinthesubsequentratesofSRE;therelationbetweenBPstreatmentpersistencyandtherateofSRE.RESULTSTotally,3,223cancerpatientswereincludedfrom53hospitalslocated30provincesthroughoutchina.Thecommontumortypeswerelung(37%),breast(31%),prostate(9%)andGItumor(5%).ThesitesofBMincludedthoracicspine(56%),lumberspine(47%),ribs(33%),Ilium+sacrum(23%),femur(18%).TheincidenceofSREwas23.1%andSREoccurin26%,20%and18%ofpatientswithlung,breast,andprostatecancerrespectively.TheProportionofSREdefinedasradiationtotheboneandspinalcordcompressionwerehigherthanothertypeofSREinthepatientswithlung(58%,35%)andprostatecancer(48%,26%).Butinbreastcancer,radiationtotheboneandpathologicfracturewerehigher(45%,36%).80%ofpatientsweretreate