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文檔簡介

肱骨近段骨折的治療進展肱骨近段骨折的治療進展1流行病學相比前臂遠端骨折,肱骨近端骨折在上肢常見骨折中處于第二位。65歲以上的人口中,肱骨近端骨折發病排在髖部骨折和Colles骨折之后,處于第三位。

BaronJA,BarrettJA,KaragasMR:Theepidemiologyofperipheralfractures.Bone1996;18(3suppl):209S-213S.流行病學相比前臂遠端骨折,BaronJA,Barrett21934年,Codman描述、肱骨近端分4個解剖部分:1.肱骨頭2.大結節3.小結節4.外科頸5.解剖頸肱骨頸干角為130度,肱骨頭相對骨干后傾19-22度。

解剖51934年,Codman描述、解剖53旋肱前A和弓狀A被認為是肱骨頭的主要血供來源。但即便在簡單的骨折類型中,旋肱前A也常常發生破裂,這可能表明在肱骨近端骨折中,單一的旋肱后A也足夠保持肱骨頭的血供。血供旋肱前A和弓狀A被認為是肱骨頭的主要血供來源。血供4

1934年,Codman描述肱骨近端四個解剖部分:1.肱骨頭2.大結節3.小結節4.干骺端分型分型51970年,Neer分型基于四個解剖部位:提出(移>1mm,成角>45°),移位方向和關節面受累的程度。但Neer同時指出:分型對骨折塊分離的定義較為主觀,不能作為治療決策的直接參考。

Neer分型NeerCSII:Displacedproximalhumeralfractures:I.Classificationandevaluation.JBoneJointSurgAm1970;52:1077-1089.1970年,Neer分型基于四個解剖部位:Neer分型Nee6AO分型AO分型基于關節受累程度和血管損傷的可能性對肱骨近端骨折進行的更廣泛的骨折分組MüllerME:AppendixA:Thecomprehensiveclassificationoffracturesoflongbones,inMüllerME,Allg?werM,SchneiderR,WilleneggerH(eds):ManualofInternalFixation:TechniquesRecommendedbytheAO-ASIFGroup.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp118-125.AO分型AO分型基于MüllerME:AppendixA:T7

X線診斷

正位側位腋位X線診斷正位8治療原則盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留,但應通過仔細評估血管、骨質、骨折類型、移位程度、年齡以及活動程度確定治療方案。治療方案包括非手術復位內固定、微創閉合復位內固定、切開復位內固定以及假體置換術。治療的最終目的是獲得最佳的肩關節功能和最大限度的減輕肩關節疼痛。治療原則盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留,但應通9AO原則AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性;因此在確定肱骨頭保留的可能性時,首先要對骨折進行AO分型AO原則AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性;因此在確定肱骨頭保10治療原則對于骨質自身強度和內固定能否成功的預測,肱骨干的皮質厚度的測量比患者年齡更具有可靠性和可重復性。校正放大率之后,在肱骨近端正位相上可測量肱骨內、外側皮質的厚度。測量皮質厚度推斷骨強度和內固定把持力治療原則對于骨質自身強度和內固定能否成功的預測,肱骨干的皮質11治療原則Level1:肱骨干最近側端,內、外側皮質的內側邊緣是平行的Level2:Level1以遠20mm聯合皮質厚度是兩條水平線處,內外側皮質的平均厚度。聯合皮質厚度<4mm:非手術治療,縫合固定及半關節成形術的最佳選擇。聯合皮質厚度≥4mm,被認為能滿足螺釘把持力,適合標準內固定手術。TingartMJ,AprelevaM,vonStechowD,ZurakowskiD,WarnerJJ:Thecorticalthicknessoftheproximalhumeraldiaphysispredictsbonemineraldensityoftheproximalhumerus.JBoneJointSurgBr2003;85:611-617.治療原則Level1:Level2:Level1以遠12非手術治療非移位性或微小移位性骨折建議采取非手術治療。閉合復位或非復位懸吊制動在非移位肱骨近端骨折中起重要作用。

非手術治療非移位性或微小移位性骨折建議采取非手術治療。13非手術治療對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、大結節兩部分骨折,患者年齡超過60歲。懸吊制動是非常恰當的治療選擇非手術治療對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、懸吊制動是14過去的非手術治療1838年1899年1914年過去的非手術治療1838年15經骨縫合固定術對于AO分型:A型(簡單)骨折,聯合皮質厚度<4mm張力帶縫合固定是恰當的治療選擇。肩袖肌腱的八字張力帶固定對于結節骨折被證明是一種良好的固定方法。張力帶固定通過肩袖肌腱的軟組織固定,較肱骨頭脆弱的骨質更堅固。

經骨縫合固定術對于AO分型:A型(簡單)骨折,聯合皮質厚度<16經骨縫合固定術外科頸的兩部分骨折和肱骨近端的三部分骨折也可應用經骨縫合固定:1.三根2號或5號不可吸收縫合線穿經岡上肌腱和岡下肌腱控制肱骨頭骨折塊;2.越過骨干對肱骨頭進行復位,可在的二頭肌腱溝的一側到靠近肱骨頭的骨干上鉆孔。FlatowEL,CuomoF,MadayMG,MillerSR,McIlveenSJ,BiglianiLU:Openreductionandinternalfixationoftwo-partdisplacedfracturesofthegreatertuberosityoftheproximalpartofthehumerus.JBoneJointSurgAm1991;73:1213-1218.經骨縫合固定術外科頸的兩部分骨折和FlatowEL,Cu17閉合復位經皮固定

對于AO分型:A型(簡單)骨折,聯合皮質厚度>4mm閉合復位經皮螺釘是恰當的治療選擇其優勢在于微創切開對于血供的破壞更小。但由于需要足夠的皮質支撐,因此骨質疏松性廣泛粉碎骨折是其相對禁忌癥。

閉合復位經皮固定對于AO分型:A型(簡單)骨折,閉合復位經182-3根克氏針經穿過三角肌,透過外側皮質進入肱骨頭的軟骨下骨,不要穿透關節面。閉合復位經皮固定

對于單一大結節骨折或大結節合并外科頸骨折,兩根針應該在肱骨頭上緣以遠20mm進行支撐固定。每周復查X線片以確保固定針無移位。6-8周骨折出現愈合拔針,開始主動或輔助鍛煉。

2-3根克氏針經穿過三角肌,透過外側皮質進入肱骨頭的閉合復位19ORIF傳統鋼板內固定

肱骨近端骨折多發生于骨質疏松的老年患者;骨強度低導致傳統鋼板螺釘對復位的把持能力差,螺釘出現松動或拔出;粉碎性骨折特別是外翻應力骨折,傳統鋼板和拉力螺釘進行骨折固定常常復位不佳;支持鋼板固定需要對軟組織進行廣泛切開,會增加血供破壞,增加發生骨壞死的傾向。

ORIF傳統鋼板內固定肱骨近端骨折多發生于骨質疏松的老年患20年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折(即AO-B型)是合適的。老年骨質疏松患者中則骨壞死的報道率高達35%。

ORIF傳統鋼板內固定

年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折(即21在骨質疏松骨中,鋼板不應該應用于橋接間隙,但在對側皮質也放置鋼板的雙鋼板固定因可穩定這樣的間隙。

ORIF傳統鋼板內固定

WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.JTrauma2003;54:536-544.應用1/3管形鋼板成角固定于前和外側皮質治療,63%的患者臨床效果優良。在骨質疏松骨中,鋼板不應該應用于橋接間隙,但在對側皮質也放置22鎖定鋼板固定為解決傳統鋼板治療骨質疏松性骨折,特別是干骺端粉碎性骨折,發展了鎖定鋼板技術

鎖定鋼板技術的關鍵是鋼板與螺釘間的角穩定關系

鎖定鋼板固定為解決傳統鋼板治療骨質疏松性骨折,特別是干骺端粉23鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩定系統,可以防止切割、滑動及拔出;

對于與鋼板缺乏骨性接觸的干骺端粉碎骨折,塑形的角鋼板可提供力學優勢。

鎖定鋼板固定鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩定系統,可以防止切割、滑動及拔出;24可透視床

沙灘位

手術體位可透視床手術體位25胸大肌與三角肌間入路保護頭靜脈手術入路胸大肌與三角肌間入路手術入路26鋼板置于外側皮質中間標記縫線穿過鋼板。正面觀,鋼板應置于大結節尖端以遠大約8mm處;側面觀,鋼板應置于大結節外側的中心位置。鎖定鋼板固定鋼板置于外側皮質中間鎖定鋼板固定27對于三、四部分骨折,結節部位骨塊復位于骨干的外側皮質。結節部位的復位會間接復位肱骨頭骨塊

手術技術對于三、四部分骨折,結節部位骨塊復位于骨干的外側皮質。手術技28將骨膜起子置入未涉及頭的骨塊中撬撥以重建肱骨近端內距。手術技術首枚螺釘應置入肱骨干的加長孔中以便調整鋼板的高度。將骨膜起子置入未涉及頭的骨塊中撬撥以重建肱骨近端內距。手術29一旦達到良好復位,鋼板位置確定,通過導引套筒置入頭部鎖定螺釘。手術技術遠端至少置入3枚螺釘。FankhauserF,BoldinC,SchippingerG,HaunschmidC,SzyszkowitzR:Anewlockingplateforunstablefracturesoftheproximalhumerus.ClinOrthopRelatRes2005;430:176-181.一旦達到良好復位,鋼板位置確定,通過導引套筒置入頭部鎖定螺釘30移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎,通常在解剖復位之后更加明顯。骨移植或骨移植替代物可作為促進骨折愈合的一種輔助手段。自體骨移植可表現出骨誘導及成骨特性,可刺激新骨形成,尤其是對于骨質疏松患者。替代材料包括合成骨引導材料、同種異體骨及同種異體脫鈣骨基質等。

新興的骨生物科學

移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎,通常在解剖復位之后更加31例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位,通過良好的抗壓縮強度提供結構支撐。

新興的骨生物科學

RobinsonCM,PageRS:Severelyimpactedvalgusproximalhumeralfractures:Resultsofoperativetreatment.JBoneJointSurgAm2003;85:1647-1655.然而,作為異體移植材料,存在多種風險,包括不可預知的性質和可能傳播疾病例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位,通過良好的抗32傳統意義上,半肩關節成形術的適應癥包括:1.四部分骨折;2.老齡骨質疏松性骨折;3.骨折-脫位;4.頭劈裂性骨折;5.累及關節面>40-50%的壓縮骨折

半肩關節成形術

傳統意義上,半肩關節成形術的適應癥包括:半肩關節成形術33通常胸三角肌入路

深部軟組織切除范圍盡可能小

必需識別和標記結節部骨塊

暴露肱骨頭、干骨折

肱骨假體放置的正確后傾角度(通常30-40度)和高度極其關鍵。

對于大部分骨折,干端應使用骨水泥以確保假體的旋轉控制。

手術技術簡要正位肩胛-Y位軸位通常胸三角肌入路手術技術簡要正位34病例分享病例分享35男性74歲摔傷AO-C3-1型:為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位

病例1男性74歲摔傷病例136三維CT三維CT37LCP鋼板固定LCP鋼板固定38女性61歲摔傷AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插,伴有輕度的內翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結節骨折。病例2女性61歲摔傷病例239LCP鋼板固定LCP鋼板固定40女76歲車禍AO-C3-3型:頭和結節粉碎骨折,伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。

病例3女76歲車禍病例341三維CT三維CT42LCP鋼板固定LCP鋼板固定43女性68歲摔傷AO-B2-3型:干骺端粉碎移位骨折,伴結節移位骨折。

病例4女性68歲摔傷病例444女性76歲車禍AO-C2-1型:頭、結節骨折,頭與干骺端在外翻位嵌插,骨折移位較明顯。

病例5女性76歲車禍病例545男59歲摔傷AO-C1-3型:肱骨解剖頸骨折,無移位或輕度移位。

病例6男59歲摔傷病例646AO-A型骨折通常應用懸吊制動治療。聯合皮質厚度<4mm可通過經骨縫合固定。聯合皮質厚度>4mm可通過閉合復位經皮固定治療。多骨塊骨折,鎖定加壓鋼板能提供結構穩定性并可保留骨膜血供。

磷酸鈣骨水泥以及同種異體骨移植可作為局部輔助治療措施。

AO-C型以及骨折存在很高機率的骨壞死,也許最好的治療是半肩關節成形術。小結AO-A型骨折通常應用懸吊制動治療。小結47肱骨近段骨折的治療進展課件482-3根克氏針經穿過三角肌,透過外側皮質進入肱骨頭的軟骨下骨,不要穿透關節面。閉合復位經皮固定

對于單一大結節骨折或大結節合并外科頸骨折,兩根針應該在肱骨頭上緣以遠20mm進行支撐固定。每周復查X線片以確保固定針無移位。6-8周骨折出現愈合拔針,開始主動或輔助鍛煉。

2-3根克氏針經穿過三角肌,透過外側皮質進入肱骨頭的閉合復位49在骨質疏松骨中,鋼板不應該應用于橋接間隙,但在對側皮質也放置鋼板的雙鋼板固定因可穩定這樣的間隙。

ORIF傳統鋼板內固定

WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.JTrauma2003;54:536-544.應用1/3管形鋼板成角固定于前和外側皮質治療,63%的患者臨床效果優良。在骨質疏松骨中,鋼板不應該應用于橋接間隙,但在對側皮質也放置50鎖定鋼板固定為解決傳統鋼板治療骨質疏松性骨折,特別是干骺端粉碎性骨折,發展了鎖定鋼板技術

鎖定鋼板技術的關鍵是鋼板與螺釘間的角穩定關系

鎖定鋼板固定為解決傳統鋼板治療骨質疏松性骨折,特別是干骺端粉51鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩定系統,可以防止切割、滑動及拔出;

對于與鋼板缺乏骨性接觸的干骺端粉碎骨折,塑形的角鋼板可提供力學優勢。

鎖定鋼板固定鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩定系統,可以防止切割、滑動及拔出;52對于三、四部分骨折,結節部位骨塊復位于骨干的外側皮質。結節部位的復位會間接復位肱骨頭骨塊

手術技術對于三、四部分骨折,結節部位骨塊復位于骨干的外側皮質。手術技53通常胸三角肌入路

深部軟組織切除范圍盡可能小

必需識別和標記結節部骨塊

暴露肱骨頭、干骨折

肱骨假體放置的正確后傾角度(通常30-40度)和高度極其關鍵。

對于大部分骨折,干端應使用骨水泥以確保假體的旋轉控制。

手術技術簡要正位肩胛-Y位軸位通常胸三角肌入路手術技術簡要正位54LCP鋼板固定LCP鋼板固定55肱骨近段骨折的治療進展課件56肱骨近段骨折的治療進展肱骨近段骨折的治療進展57流行病學相比前臂遠端骨折,肱骨近端骨折在上肢常見骨折中處于第二位。65歲以上的人口中,肱骨近端骨折發病排在髖部骨折和Colles骨折之后,處于第三位。

BaronJA,BarrettJA,KaragasMR:Theepidemiologyofperipheralfractures.Bone1996;18(3suppl):209S-213S.流行病學相比前臂遠端骨折,BaronJA,Barrett581934年,Codman描述、肱骨近端分4個解剖部分:1.肱骨頭2.大結節3.小結節4.外科頸5.解剖頸肱骨頸干角為130度,肱骨頭相對骨干后傾19-22度。

解剖51934年,Codman描述、解剖559旋肱前A和弓狀A被認為是肱骨頭的主要血供來源。但即便在簡單的骨折類型中,旋肱前A也常常發生破裂,這可能表明在肱骨近端骨折中,單一的旋肱后A也足夠保持肱骨頭的血供。血供旋肱前A和弓狀A被認為是肱骨頭的主要血供來源。血供60

1934年,Codman描述肱骨近端四個解剖部分:1.肱骨頭2.大結節3.小結節4.干骺端分型分型611970年,Neer分型基于四個解剖部位:提出(移>1mm,成角>45°),移位方向和關節面受累的程度。但Neer同時指出:分型對骨折塊分離的定義較為主觀,不能作為治療決策的直接參考。

Neer分型NeerCSII:Displacedproximalhumeralfractures:I.Classificationandevaluation.JBoneJointSurgAm1970;52:1077-1089.1970年,Neer分型基于四個解剖部位:Neer分型Nee62AO分型AO分型基于關節受累程度和血管損傷的可能性對肱骨近端骨折進行的更廣泛的骨折分組MüllerME:AppendixA:Thecomprehensiveclassificationoffracturesoflongbones,inMüllerME,Allg?werM,SchneiderR,WilleneggerH(eds):ManualofInternalFixation:TechniquesRecommendedbytheAO-ASIFGroup.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp118-125.AO分型AO分型基于MüllerME:AppendixA:T63

X線診斷

正位側位腋位X線診斷正位64治療原則盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留,但應通過仔細評估血管、骨質、骨折類型、移位程度、年齡以及活動程度確定治療方案。治療方案包括非手術復位內固定、微創閉合復位內固定、切開復位內固定以及假體置換術。治療的最終目的是獲得最佳的肩關節功能和最大限度的減輕肩關節疼痛。治療原則盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留,但應通65AO原則AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性;因此在確定肱骨頭保留的可能性時,首先要對骨折進行AO分型AO原則AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性;因此在確定肱骨頭保66治療原則對于骨質自身強度和內固定能否成功的預測,肱骨干的皮質厚度的測量比患者年齡更具有可靠性和可重復性。校正放大率之后,在肱骨近端正位相上可測量肱骨內、外側皮質的厚度。測量皮質厚度推斷骨強度和內固定把持力治療原則對于骨質自身強度和內固定能否成功的預測,肱骨干的皮質67治療原則Level1:肱骨干最近側端,內、外側皮質的內側邊緣是平行的Level2:Level1以遠20mm聯合皮質厚度是兩條水平線處,內外側皮質的平均厚度。聯合皮質厚度<4mm:非手術治療,縫合固定及半關節成形術的最佳選擇。聯合皮質厚度≥4mm,被認為能滿足螺釘把持力,適合標準內固定手術。TingartMJ,AprelevaM,vonStechowD,ZurakowskiD,WarnerJJ:Thecorticalthicknessoftheproximalhumeraldiaphysispredictsbonemineraldensityoftheproximalhumerus.JBoneJointSurgBr2003;85:611-617.治療原則Level1:Level2:Level1以遠68非手術治療非移位性或微小移位性骨折建議采取非手術治療。閉合復位或非復位懸吊制動在非移位肱骨近端骨折中起重要作用。

非手術治療非移位性或微小移位性骨折建議采取非手術治療。69非手術治療對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、大結節兩部分骨折,患者年齡超過60歲。懸吊制動是非常恰當的治療選擇非手術治療對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、懸吊制動是70過去的非手術治療1838年1899年1914年過去的非手術治療1838年71經骨縫合固定術對于AO分型:A型(簡單)骨折,聯合皮質厚度<4mm張力帶縫合固定是恰當的治療選擇。肩袖肌腱的八字張力帶固定對于結節骨折被證明是一種良好的固定方法。張力帶固定通過肩袖肌腱的軟組織固定,較肱骨頭脆弱的骨質更堅固。

經骨縫合固定術對于AO分型:A型(簡單)骨折,聯合皮質厚度<72經骨縫合固定術外科頸的兩部分骨折和肱骨近端的三部分骨折也可應用經骨縫合固定:1.三根2號或5號不可吸收縫合線穿經岡上肌腱和岡下肌腱控制肱骨頭骨折塊;2.越過骨干對肱骨頭進行復位,可在的二頭肌腱溝的一側到靠近肱骨頭的骨干上鉆孔。FlatowEL,CuomoF,MadayMG,MillerSR,McIlveenSJ,BiglianiLU:Openreductionandinternalfixationoftwo-partdisplacedfracturesofthegreatertuberosityoftheproximalpartofthehumerus.JBoneJointSurgAm1991;73:1213-1218.經骨縫合固定術外科頸的兩部分骨折和FlatowEL,Cu73閉合復位經皮固定

對于AO分型:A型(簡單)骨折,聯合皮質厚度>4mm閉合復位經皮螺釘是恰當的治療選擇其優勢在于微創切開對于血供的破壞更小。但由于需要足夠的皮質支撐,因此骨質疏松性廣泛粉碎骨折是其相對禁忌癥。

閉合復位經皮固定對于AO分型:A型(簡單)骨折,閉合復位經742-3根克氏針經穿過三角肌,透過外側皮質進入肱骨頭的軟骨下骨,不要穿透關節面。閉合復位經皮固定

對于單一大結節骨折或大結節合并外科頸骨折,兩根針應該在肱骨頭上緣以遠20mm進行支撐固定。每周復查X線片以確保固定針無移位。6-8周骨折出現愈合拔針,開始主動或輔助鍛煉。

2-3根克氏針經穿過三角肌,透過外側皮質進入肱骨頭的閉合復位75ORIF傳統鋼板內固定

肱骨近端骨折多發生于骨質疏松的老年患者;骨強度低導致傳統鋼板螺釘對復位的把持能力差,螺釘出現松動或拔出;粉碎性骨折特別是外翻應力骨折,傳統鋼板和拉力螺釘進行骨折固定常常復位不佳;支持鋼板固定需要對軟組織進行廣泛切開,會增加血供破壞,增加發生骨壞死的傾向。

ORIF傳統鋼板內固定肱骨近端骨折多發生于骨質疏松的老年患76年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折(即AO-B型)是合適的。老年骨質疏松患者中則骨壞死的報道率高達35%。

ORIF傳統鋼板內固定

年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折(即77在骨質疏松骨中,鋼板不應該應用于橋接間隙,但在對側皮質也放置鋼板的雙鋼板固定因可穩定這樣的間隙。

ORIF傳統鋼板內固定

WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.JTrauma2003;54:536-544.應用1/3管形鋼板成角固定于前和外側皮質治療,63%的患者臨床效果優良。在骨質疏松骨中,鋼板不應該應用于橋接間隙,但在對側皮質也放置78鎖定鋼板固定為解決傳統鋼板治療骨質疏松性骨折,特別是干骺端粉碎性骨折,發展了鎖定鋼板技術

鎖定鋼板技術的關鍵是鋼板與螺釘間的角穩定關系

鎖定鋼板固定為解決傳統鋼板治療骨質疏松性骨折,特別是干骺端粉79鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩定系統,可以防止切割、滑動及拔出;

對于與鋼板缺乏骨性接觸的干骺端粉碎骨折,塑形的角鋼板可提供力學優勢。

鎖定鋼板固定鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩定系統,可以防止切割、滑動及拔出;80可透視床

沙灘位

手術體位可透視床手術體位81胸大肌與三角肌間入路保護頭靜脈手術入路胸大肌與三角肌間入路手術入路82鋼板置于外側皮質中間標記縫線穿過鋼板。正面觀,鋼板應置于大結節尖端以遠大約8mm處;側面觀,鋼板應置于大結節外側的中心位置。鎖定鋼板固定鋼板置于外側皮質中間鎖定鋼板固定83對于三、四部分骨折,結節部位骨塊復位于骨干的外側皮質。結節部位的復位會間接復位肱骨頭骨塊

手術技術對于三、四部分骨折,結節部位骨塊復位于骨干的外側皮質。手術技84將骨膜起子置入未涉及頭的骨塊中撬撥以重建肱骨近端內距。手術技術首枚螺釘應置入肱骨干的加長孔中以便調整鋼板的高度。將骨膜起子置入未涉及頭的骨塊中撬撥以重建肱骨近端內距。手術85一旦達到良好復位,鋼板位置確定,通過導引套筒置入頭部鎖定螺釘。手術技術遠端至少置入3枚螺釘。FankhauserF,BoldinC,SchippingerG,HaunschmidC,SzyszkowitzR:Anewlockingplateforunstablefracturesoftheproximalhumerus.ClinOrthopRelatRes2005;430:176-181.一旦達到良好復位,鋼板位置確定,通過導引套筒置入頭部鎖定螺釘86移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎,通常在解剖復位之后更加明顯。骨移植或骨移植替代物可作為促進骨折愈合的一種輔助手段。自體骨移植可表現出骨誘導及成骨特性,可刺激新骨形成,尤其是對于骨質疏松患者。替代材料包括合成骨引導材料、同種異體骨及同種異體脫鈣骨基質等。

新興的骨生物科學

移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎,通常在解剖復位之后更加87例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位,通過良好的抗壓縮強度提供結構支撐。

新興的骨生物科學

RobinsonCM,PageRS:Severelyimpactedvalgusproximalhumeralfractures:Resultsofoperativetreatment.JBoneJointSurgAm2003;85:1647-1655.然而,作為異體移植材料,存在多種風險,包括不可預知的性質和可能傳播疾病例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位,通過良好的抗88傳統意義上,半肩關節成形術的適應癥包括:1.四部分骨折;2.老齡骨質疏松性骨折;3.骨折-脫位;4.頭劈裂性骨折;5.累及關節面>40-50%的壓縮骨折

半肩關節成形術

傳統意義上,半肩關節成形術的適應癥包括:半肩關節成形術89通常胸三角肌入路

深部軟組織切除范圍盡可能小

必需識別和標記結節部骨塊

暴露肱骨頭、干骨折

肱骨假體放置的正確后傾角度(通常30-40度)和高度極其關鍵。

對于大部分骨折,干端應使用骨水泥以確保假體的旋轉控制。

手術技術簡要正位肩胛-Y位軸位通常胸三角肌入路手術技術簡要正位90病例分享病例分享91男性74歲摔傷AO-C3-1型:為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位

病例1男性74歲摔傷病例192三維CT三維CT93LCP鋼板固定LCP鋼板固定94女性61歲摔傷AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插,伴有輕度的內翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結節骨折。病例2女性61歲摔傷病例295LCP鋼板固定LCP鋼板固定96女76歲車禍AO-C3-3型:頭和結節粉碎骨折,伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。

病例3女76歲車禍病例397三維CT三維CT98LCP鋼

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