1上海家庭醫生制度建設進展與展望上海市衛生局基層衛生處張天曄2013年3月1日2提綱未來展望3上海實踐2國際經驗13國際經驗4家庭醫生起源家庭醫生這一稱謂最早出現在英國內科醫師外科醫師藥劑師外科-藥劑師家庭醫生GeneralPractitioners

唯一能夠處理各種醫療情況的開業者參加各種正規培訓Lancet雜志首次使用該稱謂易混淆的概念1家庭醫生與全科醫生同類人群，翻譯差異全科醫生是執業資質，家庭醫生是執業崗位家庭醫生更能體現面向居民，緊密聯系品牌鍛造的契機家庭醫生不是上門醫生、私人醫生6家庭醫生起源19世紀是家庭醫生的時代80%以上的醫生都是家庭醫生20世紀初期衰退專科醫學的局限性逐步顯現

20世紀50年代后期得到了復興英國、美國、加拿大等國先后成立了家庭醫生學會（學院）7全科醫學/家庭醫學產生于20世紀60年代新型臨床二級學科以現代醫學模式“生物-心理-社會”醫學模式為基礎以預防醫學為導向，防治與保健一體化面向社區與家庭提供主動的、綜合的、連貫的、協調的和個性化的醫療保健服務8全科醫學/家庭醫學3P基本的(primary)、預防(preventive)、以人為中心的(patient-centred)3C

綜合的(comprehensive)、連續的(continuing)和社區為基礎的(community-based)Tocare>tocureTocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways.910國際上對家庭醫生的定義經過全科醫療專業教育訓練具有獨特的態度、技能和知識向家庭每個成員提供服務，無論性別、年齡或者健康問題連續性和綜合性的醫療照顧，健康維持和預防服務11家庭醫生制度家庭醫生因為其獨特的優勢，受到了西方很多國家的重視雖然政治、經濟和衛生體制各有不同，但在這些國家的醫療衛生服務體系，家庭醫生都扮演著非常重要的角色建立了以家庭醫生為核心的基本醫療衛生服務制度家庭醫生制度12制度特征以家庭醫生為核心建立與居民固定服務關系建立首診機制按人頭付費等方式對家庭醫生有嚴格資質要求趨向于聯合服務13建立家庭醫生與居民固定服務關系

表1部分國家庭醫生服務居民數量英國美國保加利亞每名家庭醫生服務居民數（人）250023001500易混淆的概念2簽約與注冊國外更多是注冊，而不是簽約國內為什么需要簽約？15實行社區首診制度英國規定患者除急診外,生病后必須先到家庭醫生那里進行初步診治，英國的醫院不直接接收非急診病人德國、澳大利亞、保加利亞等也有類似規定16實行按人頭預付的衛生服務經費管理模式

英國衛生管理部門將區域內簽約居民的全部醫療服務經費預付給家庭醫生美國保險公司按人頭將保費預付給家庭醫生荷蘭由疾病基金和全科醫生訂立契約約定服務項目和要求,并采用按人頭計酬的方式付給全科醫生費用

17嚴格規范家庭醫生資質各國家庭醫生均由全科醫生擔任，普遍對家庭醫生從培養伊始到資質審核要求嚴格。

18家庭醫生成為各國醫務人員主體

表2部分國家家庭醫生占醫務人員比重英國加拿大澳大利亞德國家庭醫生占醫務人員比重（％）5050454219家庭醫生趨向聯合協同服務各國充分發揮家庭醫生之間，以及家庭醫生與護士、藥劑等輔助人員之間的協作作用。

20家庭醫生收入得到充分保障一般是社區平均收入的3-4倍英國家庭醫生收入高于專科醫生美國家庭醫生已經列在十大收入職業的前列,其收入和社會信任度超過了律師

21制度作用家庭醫生健康大門資源大門費用大門利益大門守門人22典型國家：英國23NHS1948年英國政府頒布了《國家衛生服務法》，創建了以政府資助為主的國家保健服務制度（NHS）NHS的宗旨是：居民有權享受條件允許下的最好的免費醫療服務，不論其性別、年齡、文化和宗教，人人都廣泛平等地享受統一標準的醫療服務公平享有24NHS構成該體系包括社區衛生保健系統和醫院服務系統社區衛生保健體系90%醫院服務體系10%25家庭醫生制度每位居民就診需選擇一名家庭醫生建立穩定的醫療服務關系一般一名家庭醫生最多簽約2500名居民家庭醫生負責提供基本醫療衛生服務，除急診外，居民去其他專科醫院就診必須經過簽約家庭醫生轉診其他醫院對居民的治療方案需要取得家庭醫生的同意，否則治療的費用將不能到報銷家庭醫生在把守醫療費用大門時具有較大的權力26家庭醫生培養27診所分工經理診所日常管理、人員聘用與運營護士計劃免疫、兒童保健、大部分的慢病訪視及上門訪視

前臺登記、預約、信息咨詢

助理信息錄入、轉診聯絡等事務性工作

提供基本診療服務GP28按人頭撥付經費英國對家庭醫生的激勵主要通過按人頭購買服務來實現政府支付給家庭醫生的衛生費用按照其服務居民人頭數確定包括了患者在其他醫院發生的費用約束與激勵的雙重機制在規范家庭醫生行為的同時也提高了其提供適宜服務的積極性29管理考核每個GP診所25%的收入是根據其臨床質量和服務范圍撥付的，主要依據質量管理體系（QualityandOutcomesFramework,簡稱QOF）。QOF設有四個方面的可量化指標，每一指標被賦予一定的點數，目前共計1000點。每一點數的平均支付額根椐不同診所登記居民的數量、人群年齡及性別分布、患病種類等情況不同而有所差異。QOF以循證醫學為基礎，指標每年更新，根據需求增加新指標，而所有診所均達標的指標將被刪除等。30國民認同倫敦時報2000年調查，英國以家庭醫生首診制為核心的NHS制度已經成為英國政府在20世紀最重要的成就之一2012年倫敦奧運會開幕式專題展示31上海實踐國家要求2006年《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》，要求積極發展社區服務,社區衛生服務開始進入快速發展階段。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次對社區衛生服務明確提出了“守門人”的要求。2011年《關于建立全科醫生制度的指導意見》，這是我國首次正式提出建立全科醫生制度，也就是家庭醫生制度，對當前醫改進程中推進社區衛生服務改革具有指導性的意義。33背景（SWOT分析）社區衛生服務可及性高政府舉辦，保證公益性理念深入人心醫療資源豐富優勢全科人才數量有限配套政策有待調整劣勢34衛生發展方式轉型的客觀需要低成本、高效益衛生服務體系的必然要求各級黨和政府高度重視符合醫改宏觀政策的方向機遇挑戰相對自由的就診居民對家庭醫生理念的陌生35試點進程前期調研上海市家庭醫生制試點試點確定方案研制全市啟動試點推進內容研究36試點進程2011年4月起，10個市級試點區，75家社區衛生服務中心試點2012年，試點拓展到14個區，170家社區衛生服務中心3737TextinhereTextinhereTextinhere

建立家庭醫生工作室優化家庭醫生團隊組成郊區鄉村醫生配合服務形式多樣亮點做法3838TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere

對三類人群建立家庭醫生首診制探索開展家庭醫生健康管理服務開展舒緩療護服務服務內容豐富亮點做法3939TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere

建立與上級醫療機構轉診、聯動機制成立區域遠程診斷、影響等技術中心分工協作有序亮點做法4040TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere

隊伍建設信息系統考核監管醫療保險配套政策支撐亮點做法41試點成效試點得到各級政府及有關部門的高度重視，加大財政投入，創造各方面條件從政府領導、相關委辦局到社會各界，已對重要性與意義形成了一個普遍共識醫務人員、社區居民對家庭醫生制度有了全面理解，信賴關系正在逐步建立社區衛生服務配套政策設計正在逐步向家庭醫生制度的目標邁進積累寶貴經驗，為下一步在全市范圍內深化試點打下了良好基礎上海家庭醫生制度基本構架家庭醫生與家庭建立簽約服務關系家庭醫生以社區衛生服務中心為平臺以家庭醫生為核心，實施團隊服務形式對簽約家庭提供有針對性的健康管理服務逐步建立家庭醫生首診制逐步建立家庭醫生合理控費機制43未來展望442020年總體目標

基本實現每個家庭與一名家庭醫生簽約的目標以社區衛生診斷為基礎的健康管理服務得到全面開展在基本醫療保障制度調整的基礎上，初步實現家庭醫生首診、有序轉診與衛生經費的有效管理與家庭醫生制度相適應的社區衛生中心內部運行機制和外部支撐環境得到優化基本建立家庭醫生制度五大機制一個模式三項基礎46建立三項基礎簽約基礎主動配備全面覆蓋自主選擇首診基礎一般人群特定人群合理轉診培養基礎規范培養轉崗培訓能力培訓47完善服務模式豐富與規范家庭醫生健康管理內涵

-建立與完善電子居民健康檔案

-基本醫療與公共衛生服務有機整合

-參與、指導自我健康管理小組活動易混淆概念3什么是健康管理健康管理是從維護更為廣大人群的健康出發，對個體和群體健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導及對健康危險因素進行干預的過程。社區健康管理是在社區層面進行人群基本健康維護，調動個人和集體的積極性來改善不良行為生活方式，有助于落實三級預防，推進基本公共衛生服務均等化，利用有限的資源來達到最大的健康改善效果。本市社區健康管理包括兩個方面：將基本醫療與基本公共衛生服務有機整合。目的是以基本診療為基礎，在一次診療過程中盡可能綜合地解決患者的健康需求針對不同人群制定并實施有針對性的服務，在掌握服務對象健康狀況與健康需求的前提下，針對不同人群的不同需求，制定并實施有針對性的健康管理計劃50完善服務模式優化家庭醫生團隊服務形式

-優化建立家庭醫生服務團隊

-設置輔助部門為有效分診和技術支撐平臺

-建立各工作室相對獨立運行模式易混淆概念4家庭醫生團隊與全科團隊的區別團隊組成優化更凸顯家庭醫生的作用與地位有利于責任明確、加強競爭。52完善服務模式實行家庭醫生預約服務形式

-簽約居民通過多種形式進行預約

-享受優惠政策53健全五大機制協同推進機制：各部門共同推進技術支撐機制：組建聯合體，雙向轉診，優先向轉診患者開放信息支撐機制：建立家庭醫生信息化平臺，服務于家庭醫生、管理者和居民考核激勵機制：加強考核，突出公益性、質量提升和健康績效基本醫保支付機制：調整醫保補償政策，引導居民與家庭醫生簽約首診53542013年主要任務出臺《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》年內家庭醫生制度推廣到全市所有區縣各區縣選擇條件成熟的社區衛生服務中心開展制度建設重點項目確定家庭醫生及團隊成員職責與分工，進一步優化社區平臺上家庭醫生團隊組成與服務形式鼓勵各區縣以全科門診、社區衛生服務站或村衛生室為基礎，以家庭醫生工作室形式成為面向居民的服務品牌在部分區縣探索在社區衛生服務中心平臺上，各家庭醫生工作室之間資源共享、良性競爭的運行模式55重點項目暢通雙向轉診渠道制定并落實全市預約平臺對家庭醫生優先開放的具體實施辦法。探索建立社區衛生服務中心與二三級醫院協同服務模式。各區縣要建立檢驗、影像診斷等區域醫療技術支持中心，實現優質資源共享。重點項目總結浦東、青浦等區縣新農合支付方式改革，在各郊區縣逐步推廣與家庭醫生制度