兒童急性發熱(fārè)的評估及退熱處理第一頁，共三十六頁。發熱是兒童(értóng)常見癥狀發熱是兒童最常見的癥狀之一，同時也是最常見的急診及住院原因。兒童發熱急診返診率持續攀升的同時造成的高額非必要性緊急醫療(yīliáo)資源也在持續增加。每年約20-40%的家長發現孩子有發熱癥狀，但家長對發熱相關知識的認知缺乏及“發熱恐懼癥”易影響其對患兒的護理質量。81.2%的家長認為在學習如何處理發熱的方式上容易受到醫護人員的影響，因此，醫護人員對兒童家長的疾病健康教育中擔任著十分重要的角色。第二頁，共三十六頁。兒童急性發熱病因判別(pànbié)具有重要意義≤1周的發熱為急性發熱急性發熱的診斷、評估、處理與兒童疾病的治愈率與死亡率密切相關5歲以下兒童發熱病因判別具有重要意義(yìyì)在我國，兒童感染性疾病列兒童主要死亡原因的第五位第三頁，共三十六頁。不明原因(yuányīn)發熱患兒可能伴重癥細菌感染絕大多數伴有重癥細菌感染的不明原因發熱患兒，一般(yībān)狀況差，然而，一般(yībān)狀況較好的患兒也有出現危及生命的重癥細菌感染（1-2%）不明原因發熱患兒，新生兒的重癥細菌感染的發生率（8.8-13.7%）高于1-2月的嬰兒（5-8.7%）第四頁，共三十六頁。診斷過程(guòchéng)應尋找發熱病因發熱病因(bìngyīn)：1.感染性還是非感染性2.感染部位：局部還是全身感染3.感染的病原菌：病毒、細菌還是其他病原菌感染未發現感染病灶：需重視呼吸道、消化道、泌尿系統、中樞神經系統及全身感染的癥狀及體征第五頁，共三十六頁。診斷過程需思考的臨床(línchuánɡ)問題如何評估(pínɡɡū)發熱的程度？哪些癥狀、體征與疾病的嚴重性相關？常見的實驗室監測（WBC,CRP,PCT）與疾病的嚴重性有關嗎？高熱以及發熱持續時間與嚴重疾病以及嚴重細菌感染的關系？第六頁，共三十六頁。兒童發熱臨床評估預警(yùjǐnɡ)分級正常黃色預警（危險因素）紅色預警（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇、舌頭顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白/花紋/蒼灰/紫紺活動反應正常/清醒/正常哭聲或微笑對周圍無正常反應/長刺激方能清醒，動作減少/無微笑對外界事物無反應，病態面容/各種刺激不能喚醒/虛弱、哭聲尖或持續哭吵呼吸無明顯氣促鼻翼扇動；氣促：6-12月＞50次/分；＞12月＞40次/分氧飽和度≤95%有濕羅音呻吟氣促＞60次/分中-重度吸凹脫水嘴唇皮膚/眼睛粘膜濕潤粘膜干燥、喂養困難毛細血管充盈時間≥3秒尿量減少皮膚彈性減少其他發熱≥5天肢體或關節腫脹肌力、肌張力下降皮疹壓之不褪，前囟飽滿；頸項強直；驚厥狀態；神經系統陽性體征；膽汁樣嘔吐（1小時評估）建議選擇實驗室檢查血、尿常規及CRP尿液檢查、血常規、CRP、血培養、腰椎穿刺（特別1歲以內）、X線胸片（體溫＞39℃+血WBC＞20*10^9/L）全血培養、血培養、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質和血氣分析重復評估時間4小時3小時1小時第七頁，共三十六頁。提示(tíshì)嚴重疾病的相應癥狀和體征疾病伴隨發熱的癥狀和體征及相應證據強度與危險度流行性腦脊髓膜炎皮疹壓之不褪色并伴病態面容，紫癜樣皮損＞2mm，毛細血管充盈時間≥3秒，頸項強直腦膜炎頸項強直，＜6個月嬰兒：55%出現前囟隆起，意識改變。驚厥持續狀態，17%以熱性驚厥持續狀態起病，~12個月嬰兒：25%缺少頸項強直，前囟隆起單純皰疹腦炎89%有局限性神經系統體征，61%有驚厥部分性發作，52%有意識改變肺炎氣促：0~5月：＞60次/分；~12月：＞50次/分；＞12月：≥40次/分。吸氣性凹陷、濕羅音、鼻翼煽動、發紺、氧飽和度≤95%。尿路感染所有＜3個月嬰兒伴有發熱時均應考慮，＞3個月嬰幼兒發熱伴至少1項以上（嘔吐、喂養困難、嗜睡、易激惹、腹痛、肌緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進化膿性關節炎肢體或關節腫脹、肢體運動受限及肢體負重受限川崎病發熱超過5天并伴有以下至少4項：雙眼球結膜充血、粘膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結腫大（一般直徑＞1.5cm）第八頁，共三十六頁。實驗室檢查對診斷(zhěnduàn)具有重要意義（1）

細胞分類計數對細菌感染的診斷價值細胞分類臨界閾值敏感度特異度RR白細胞＜5*10^9/L或＞15-17.1*10^9/L20-76%58-100%1.5-5.56中性粒細胞9.6~10.6*10^9/L50-71%76-83%1.5-6.4第九頁，共三十六頁。第十頁，共三十六頁。兒童常用的退熱劑及推薦(tuījiàn)劑量世界衛生組織：僅推薦布洛芬、對乙酰氨基酚作為安全(ānquán)有效的解熱藥在兒科使用第十一頁，共三十六頁。中國0-5歲兒童病因(bìngyīn)不明的急性發熱診斷處理指南

兒童常用的退熱劑及推薦劑量3個月以上患兒：

布洛芬5-10mg/kg對乙酰氨基酚10-15mg/kg每天最多4次布洛芬的退熱作用強，維持時間久，可持續4-6小時對乙酰氨基酚：口服半小時溫度下降速度(sùdù)比布洛芬明顯第十二頁，共三十六頁。中國0-5歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南

推薦—嚴重持續(chíxù)高熱患兒采用交替用藥布洛芬10mg/kg→對乙酰氨基酚15mg/kg對乙酰氨基酚12.5mg/kg→布洛芬5mg/kg每4小時(xiǎoshí)交替使用，療程不超過3天交替用藥，較單藥退熱療效更優第十三頁，共三十六頁。對乙酰氨基酚的主要(zhǔyào)副作用2歲以下(yǐxià)（最小為1個月嬰兒）患兒短期用藥（3天），10mg/kg或15mg/kg，消化道岀血的危險約為17/10萬（95%CI：3.5-49/100000）其不良反應與超劑量有關，超劑量一般指6歲以下兒童單次劑量超過200mg/kg或150mg/kg/d，超過2天；100mg/kg，超過3天。超劑量或在脫水和營養不良情況下肝功能損害風險增加，可造成肝功能衰竭甚至死亡。第十四頁，共三十六頁。布洛芬的主要(zhǔyào)副作用常規劑量使用時，不良反應發生低，出現胃潰瘍和消化道岀血者不足1%，1-3%的患兒出現神經系統不良反應，如頭痛、嗜睡、眩暈、耳鳴等布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的患兒禁用(jìnyònɡ)患兒低血容量下用布洛芬退熱增加腎功能損害機會發生水痘時使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險有所增加。第十五頁，共三十六頁。其他(qítā)退熱藥副作用安乃近：可致中性粒細胞減少，兒童不推薦使用阿司匹林：與其他退熱劑效果相當(xiāngdāng)，但增加胃潰瘍和胃岀血風險；影響血小板功能，增加岀血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合征風險；不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中使用第十六頁，共三十六頁。尼美舒利：退熱療效僅限于個別地域的文獻22-140個月患兒，使用尼美舒利后短期內（10天）不良反應有低體溫、胃腸岀血和無癥狀肌酶升高對乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用因該藥引起多起嚴重不良反應，葡萄牙、愛爾蘭等國家已終止或限制(xiànzhì)該藥的應用。第十七頁，共三十六頁。退熱劑臨床應用(yìngyòng)疑問（1）

是否可以用糖皮質激素退熱？鑒于缺乏糖皮質激素作為退熱劑的任何國內外研究證據和文獻報道(bàodào)，反對使用糖皮質激素作為退熱劑用于兒童退熱第十八頁，共三十六頁。退熱劑臨床應用疑問（2）

退熱劑是否能有效預防(yùfáng)熱性驚厥的發生？尚無研究證據(zhèngjù)顯示對乙酰氨基酚、布洛芬等退熱劑能有效預防熱性驚厥的發生。第十九頁，共三十六頁。退熱劑臨床應用疑問（2）

退熱劑的退熱效果能否(nénɡfǒu)鑒別細菌感染與病毒感染？NO第二十頁，共三十六頁。第二十一頁，共三十六頁。解讀正常青春(qīngchūn)發育和早發育第二十二頁，共三十六頁。內容(nèiróng)正常青春發育（青春期性發育、影響青春發育的因素、青春期發育變化）異常青春期發育（性早熟、青春期發育延遲、性發育不良）性早熟（定義、病因、分類、臨床特征、診治(zhěnzhì)指南）第二十三頁，共三十六頁。正常(zhèngcháng)青春發育青春發育期是從兒童過渡到性成熟的一個重要時期，最終獲得生殖能力，是兒童發育的最后階段(jiēduàn)，也是身高增長的第二個高峰期。以性器官和第二性征的迅速發育及體格發育的加速為其主要特征，并伴有心理和行為諸方面的相應變化。第二十四頁，共三十六頁。青春期概念(gàiniàn)青春期是整個生命過程(guòchéng)中生長發育的一個過渡階段。第二十五頁，共三十六頁。青春期性發育(fāyù)生殖系統的發育受內分泌系統的下丘腦-垂體-性腺軸的控制，從出生到青春前期小兒性腺軸功能處于甚低水平，生殖系統處于靜止期。待10歲左右，下丘腦對性激素(jīsù)負反饋作用的敏感度下降，促性腺激素(jīsù)釋放激素(jīsù)（GnRH）分泌增加，使垂體分泌的（FSH、LH、GH）量增多，小兒進入青春期，性腺和性征才開始發育第二十六頁，共三十六頁。影響青春發育(fāyù)的因素遺傳因素父母青春發育的情況慢性疾病、營養(yíngyǎng)情況、如輕度肥胖可導致青春期提前，而重度肥胖使青春期遲緩生活環境自60年代以來，世界經濟的發展，物質的豐富，營養的改善，兒童的體格發育呈現了世界性的提前趨勢，同時也伴隨了青春發育年齡提前的趨勢。第二十七頁，共三十六頁。青春期發育(fāyù)變化（一）女孩性發育(fāyù)的過程和平均年齡年齡（歲）發育情況9-10乳房開始發育10-11乳房發育，陰毛開始生長11-12內、外生殖器發育，陰道涂片有改變，乳房進一步發育，陰毛增多12-13乳頭色素沉著，月經初潮13-14排卵14-15痤瘡，聲音變調16-17骨骼發育停止第二十八頁，共三十六頁。青春期發育(fāyù)變化（二）男孩(nánhái)性發育的過程和平均年齡年齡（歲）發育情況10-11睪丸開始發育11-12陰囊發育和色素沉著，陰莖發育12-13前列腺活動，陰毛發育13-14睪丸和陰莖迅速發育，乳房組織發育14-15腋毛、痤瘡、聲音變調，初次遺精15-16精子成熟17-18骨骼發育停止第二十九頁，共三十六頁。青春期發育(fāyù)變化（三）青春期其他變化(biànhuà)：--通過性激素直接或間接介導骨密度增加脂溢性皮炎胰島素抵抗紅細胞壓積增加，HDL降低AKP增加IGF-1增高第三十頁，共三十六頁。青春期生長(shēngzhǎng)方式青春期以線性生長加速為其生長特征，高峰生長速度稱之為PHV，它對男女兩性分別決定了成年身高的17%。女孩的PHV在Tanner2期開始半年左右發生，男孩則在變聲(biànshēnɡ)前（睪丸容積在8-10cm）。PHV一般持續一年左右，女孩第三十一頁，共三十六頁。第三十二頁，共三十六頁。第三十三頁，共三十六頁。第三十四頁，共三十六頁。