不孕癥

infertility

李蘇萍定義：未避孕，正常性生活，男女同居2年或以上未孕。原發(fā)不孕：婚后未避孕而從未受孕者繼發(fā)不孕：曾有妊娠而后未避孕，連續(xù)1年或以上未孕者絕對(duì)不孕：無(wú)法糾正的缺陷，如先天性無(wú)子宮相對(duì)不孕：某種因素阻礙受孕，暫時(shí)未孕不孕癥(infertility)2育齡夫婦妊娠率6個(gè)月內(nèi)60%6個(gè)月內(nèi)60%9個(gè)月內(nèi)80%1年內(nèi)85-90%

2年內(nèi)95%3女性方面：

男性方面：1）卵巢排卵及內(nèi)分泌功能正常；1）睪丸生精及內(nèi)分泌正常；2）輸卵管通暢，功能無(wú)異常；2）能完成性交及正常射精；3）子宮內(nèi)膜無(wú)明顯異常。3）精液參數(shù)正常，輸送暢通

1.正常的生殖細(xì)胞

2.卵子和精子的結(jié)合

3.受精卵的著床人類(lèi)正常受孕的必備條件：4不孕癥的病因?qū)W診斷

40~55%

25~40%20%10%

雙方5（1）輸卵管因素：是不孕癥最常見(jiàn)因素。（2）卵巢功能障礙：

1）排卵障礙

a.中樞性神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)排卵

b.下丘腦性無(wú)排卵

c.垂體性無(wú)排卵

d.卵巢性無(wú)排卵

e.多囊卵巢綜合征

f.卵泡黃素化不破裂綜合征

2）黃體功能不全1、女性不孕因素6（3）子宮因素：子宮先天畸形、子宮內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜結(jié)核、息肉、內(nèi)膜分泌不良、子宮腫瘤等

（4）宮頸因素：宮頸息肉、肌瘤、狹窄、粘液異常

（5）陰道因素：損傷引起的粘連狹窄、無(wú)陰道、嚴(yán)重陰道炎癥

（6）子宮內(nèi)膜異位癥：40%72、男性不孕因素

主要是生精障礙與輸精障礙。（1）精液異常：無(wú)精癥、少精癥、弱精癥、畸精癥先天發(fā)育異常：隱睪全身因素：放、化療、慢性飲酒局部原因：精索靜脈曲張8（2）精子運(yùn)送受阻：附睪和輸精管結(jié)核、炎癥

（3）免疫因素：

（4）內(nèi)分泌功能障礙：垂體、甲狀腺、腎上腺

（5）性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽(yáng)痿致性交困難等。

93、男女雙方因素（1）缺乏性生活的基本知識(shí)。（2）男女雙方盼孕心切造成的精神過(guò)度緊張。（3）免疫因素。10

不孕癥一般檢查程序

女方檢查

男方檢查

病史采集病史采集↓全身體格檢查生殖器檢查↓婦科檢查精液常規(guī)分析免疫學(xué)檢查↓特殊檢查精子免疫學(xué)檢查11檢查步驟與診斷通過(guò)男女雙方全面檢查找出原因，這是診斷不孕癥的關(guān)鍵。

1、男方檢查：既往史（腮腺炎）、性生活情況外生殖器畸形或病變精液常規(guī)（重點(diǎn)）

12精液常規(guī)禁欲時(shí)間：2-7天液化時(shí)間：室溫下，30~60分鐘精液量：≥2mlPH：7.2~7.8精子密度：≥20×106/ml精子總數(shù)：≥40×106/ml精子活力：a級(jí)≥25%，a+b級(jí)≥50%畸形率：≤30%精子活力是指精子前向運(yùn)動(dòng)的能力，為便于操作將精子活力分為a、b、c、d四級(jí)。“a”級(jí)：快速前向運(yùn)動(dòng)（即37℃時(shí)速度≥25μm/s,或20℃速度≥20μm/s）。“b”級(jí)：慢速或呆滯的前向運(yùn)動(dòng)。“c”級(jí)：非前向運(yùn)動(dòng)（<5μm/s）。“d”級(jí)：不動(dòng)。132、女方檢查

（1）詢(xún)問(wèn)病史：月經(jīng)史、婚育史、既往史

（2）體格檢查：婦檢、有無(wú)溢乳

（3）女性不孕特殊檢查：14女性不孕特殊檢查1）卵巢功能檢查：B超，激素2）輸卵管通暢試驗(yàn)：造影、腹腔鏡3）性交后精子穿透力試驗(yàn)4）宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)5）宮腔鏡檢查6）腹腔鏡檢查15年齡：隨年齡增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞數(shù)量/質(zhì)量下降內(nèi)分泌激素測(cè)定B超了解卵巢的竇卵泡大小及數(shù)目卵巢輸卵管手術(shù)可能對(duì)卵巢功能有影響動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)：CC刺激試驗(yàn)、HMG刺激試驗(yàn)等(3)卵巢功能判斷16結(jié)合抽血所在月經(jīng)周期時(shí)間或是否閉經(jīng)來(lái)分析正常月經(jīng)周期的卵泡期及黃體期：

FSH5-10IU/LLH5-20IU/LFSH/LH＝1E2＞50pg/ml排卵期：FSH↑＞20IU/LLH↑↑40-200IU/LE2↑＞200pg/ml卵巢儲(chǔ)備功能減退：

FSH/LH＞1,尤FSH＞10-15IU/LFSH/LH＞3.6ART成功率接近0E2可↑或↓

如何看激素結(jié)果:17B超18卵泡與內(nèi)膜增生期（薄）排卵期（三線征）黃體期（均質(zhì)）19（4）子宮檢查B超宮腔鏡子宮輸卵管碘油造影20通液術(shù)：準(zhǔn)確性不高子宮輸卵管碘油造影（hystero-salpingography，HSG)腹腔鏡(laparoscopy，Lap)

輸卵管通暢檢查：月經(jīng)干凈的3-7天進(jìn)行，該次月經(jīng)后禁止同房，術(shù)前體溫正常，無(wú)急慢性生殖系統(tǒng)感染，無(wú)嚴(yán)重全身疾患。術(shù)后禁性生活14天(5)輸卵管通暢檢查21HSG22排卵期，禁欲3天性交后2~8小時(shí)正常：超過(guò)20個(gè)活動(dòng)精子/HP（6）性交后精子穿透力試驗(yàn)23感染因素免疫因素：

抗精子抗體抗心磷脂抗體（7）其他檢查24

1、進(jìn)行性生活指導(dǎo)

2、治療生殖器器質(zhì)性疾病若發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤、生殖器炎癥、陰道橫隔、宮腔粘連等疾病應(yīng)積極治療。若為宮頸口狹窄，可行宮頸管擴(kuò)張術(shù)。

3、誘發(fā)排卵用于無(wú)排卵。（1）氯米芬（clomiphene）（2）絨促性素（HCG）：（3）尿促性素（HMG）：（4）黃體生成激素釋放激素（LHRH）脈沖療法（5）溴隱亭：女性不孕的治療254、補(bǔ)充黃體分泌功能：肌注黃體酮5、改善宮頸粘液6、輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療（1）一般療法：中藥、理療（2）輸卵管內(nèi)注藥（3）輸卵管成形術(shù)：造口術(shù)、吻合術(shù)26輔助生殖技術(shù)AssistedReproductiveTechnology，ART

28夫精人工授精(AIH)

供精人工授精(AID)1.宮腔內(nèi)人工授精（IUI）291978年世界上第一例試管嬰兒1988年我國(guó)第一例試管嬰兒

2.體外受精與胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）30IVF術(shù)前準(zhǔn)備控制性超排卵(COH)取卵體外受精胚胎移植黃體支持IVF-ET步驟31

B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育BACK32

B超下經(jīng)陰道取卵33成熟卵細(xì)胞圖片BACK34體外受精BACK35桑椹胚期36

胚胎移植BACK37383.單精子卵泡漿內(nèi)顯微注射(ICSI)394.卵子贈(zèng)送技術(shù)

(oocytedonation)405.胚胎植入前遺傳學(xué)診斷

(preimplantationgeneticdiagnosis,PGD)41輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥42（一）卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）主要的病理生理變化：毛細(xì)血管通透性增加、體液大量外滲。臨床表現(xiàn)：腹脹、呼吸困難、少尿、雙卵巢增大等。