2022/11/11頭痛1偏頭痛的十個(gè)誤區(qū)承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院

背景幾乎每個(gè)人都曾經(jīng)患過頭痛，有90%的人會(huì)在1年內(nèi)經(jīng)歷頭痛。頭痛是社區(qū)醫(yī)生遇到的最常見主訴之一。在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接觸的患者中，有20%主訴頭痛。美國(guó)每年有2800萬偏頭痛患者，全世界每年有6億偏頭痛患者。中國(guó)偏頭痛年發(fā)病率為9.3%，慢性每日頭痛為1.0%。每年因原發(fā)性頭痛造成的國(guó)家經(jīng)濟(jì)損失共人民幣6727億元（GDP

2.24%）。頭痛22022/11/11為什么要談?wù)`區(qū)只重視鑒別頭痛是原發(fā)性還是繼發(fā)性，并對(duì)繼發(fā)性頭痛對(duì)因治療。對(duì)原發(fā)性頭痛不做診斷分類。患者長(zhǎng)期承受頭痛的折磨或者濫用止痛藥物。最終的結(jié)果是患者的頭痛進(jìn)展為藥物過度使用性頭痛或慢性每日性頭痛。原發(fā)性頭痛具有不同的病因、發(fā)病機(jī)制及治療原則。診斷主要根據(jù)病史詢問，并除外繼發(fā)因素。遺漏詢問病史及體格檢查中的重要線索，未及時(shí)做出繼發(fā)性頭痛的病因診斷，延誤治療。頭痛32022/11/11偏頭痛不是“偏側(cè)頭痛”偏頭痛的偏字來源于希臘語的詞根60%的偏頭痛為單側(cè)，40%為雙側(cè)兒童以雙側(cè)居多持續(xù)性偏側(cè)頭痛PH/HC新型每日持續(xù)性頭痛NDPH頭痛52022/11/11偏頭痛不是“血管/神經(jīng)性頭痛”三個(gè)的神一樣概念血管性頭痛神經(jīng)性頭痛血管神經(jīng)性頭痛隨意創(chuàng)造概念1988年即被國(guó)際淘汰卻在臨床中廣泛應(yīng)用導(dǎo)致擴(kuò)血管藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥藥物的不合理應(yīng)用。頭痛62022/11/11三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺敏感組織：腦血管、腦膜血管、靜脈竇，血管周圍神經(jīng)纖維三叉神經(jīng)眼支—三叉神經(jīng)節(jié)后顱窩—CI-C2根—脊神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)頸復(fù)合體：三叉神經(jīng)脊束核尾端+CI-C2后角經(jīng)腦干交叉—丘腦機(jī)制：三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激—P物質(zhì)、CGRP、其他神經(jīng)肽釋放增加—鄰近腦血管壁血管擴(kuò)張—搏動(dòng)性頭痛血管通透性增加—血漿蛋白滲出—無菌性炎癥—刺激痛覺纖維傳入中樞三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)先兆性偏頭痛發(fā)生的皮層擴(kuò)散抑制假說（CSD）偏頭痛的表現(xiàn)不只是“痛”先兆表現(xiàn)視覺語言感覺運(yùn)動(dòng)？伴隨癥狀前庭癥狀畏光/畏聲惡心/嘔吐畏嗅畏動(dòng)自主神經(jīng)表現(xiàn)頭痛122022/11/11

發(fā)病機(jī)制

migrainus

vertigoMV

偏頭痛相關(guān)性眩暈的機(jī)制還不清楚。有許多研究對(duì)偏頭痛相關(guān)性眩暈患者進(jìn)行了前庭功能檢查但檢查結(jié)果也不盡一致，這些眩暈既有中樞型也有周圍型從臨床癥狀來說，眩暈可以出現(xiàn)在偏頭痛前、偏頭痛發(fā)作過程中或偏頭痛發(fā)作后。由此推斷，不同的偏頭痛相關(guān)性眩暈患者產(chǎn)生眩暈的機(jī)制可能不同。與偏頭痛機(jī)制相同，腦干前庭核，前庭失代償。三叉系統(tǒng)興奮性增高導(dǎo)致前庭系統(tǒng)興奮性增高。臨床特點(diǎn)

migrainus

vertigoMV眩暈：自發(fā)性或位置性眩暈。40%-70%的患者有位置性眩暈。由運(yùn)動(dòng)的視覺場(chǎng)景（交通、電影院）引發(fā)的視覺性眩暈。持續(xù)時(shí)間：差異很大，幾秒鐘、幾分鐘、幾小時(shí)或數(shù)天。49%的患者持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)。10%-30%的患者持續(xù)5-60分鐘，和典型的偏頭痛先兆一致。某些患者發(fā)作可能持續(xù)幾天、幾個(gè)月甚至幾年時(shí)間。發(fā)作時(shí)間：女性患者眩暈多發(fā)生在月經(jīng)期。眩暈與頭痛癥狀：可先于頭痛出現(xiàn)，成為偏頭痛先兆的表現(xiàn)；有些患者甚至從未出現(xiàn)頭痛。伴隨癥狀：閃光、暗點(diǎn)、視野缺損、恐聲、畏光等常見。耳鳴、聽力下降不是主要表現(xiàn)。聽力下降通常為輕度，不是波動(dòng)性。誘發(fā)因素：過度的壓力、睡眠障礙、焦慮、吸煙、低血糖、雌激素的波動(dòng)、某些特定的食物（例如紅酒、谷氨酸鈉）。體力活動(dòng)可誘發(fā)成人良性復(fù)發(fā)性眩暈。自我總結(jié)

migrainus

vertigoMV發(fā)作性頭暈/眩暈的患者一定要注意詢問既往有無偏頭痛或發(fā)作性頭痛病史。妊娠緩解或消失，絕經(jīng)后減輕。偏頭痛性眩暈，但發(fā)作性前庭癥狀并非僅僅特指眩暈，可以是振動(dòng)幻覺或頭部不耐受，每次發(fā)作癥狀不一定相同。非體位變化誘發(fā)，但眩暈為位置性，體位變化癥狀加重。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等。伴隨癥狀：頭痛、畏聲及畏光、惡心及嘔吐。如果有視覺先兆，診斷中對(duì)頭痛性質(zhì)的要求降低。誘發(fā)因素與偏頭痛相同。2001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

2001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

2013ICHD-III國(guó)際頭痛疾患的分類（第三版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）2013ICHD-III國(guó)際頭痛疾患的分類（第三版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）1.6.2Benignparoxysmalvertigo良性發(fā)作性眩暈A.至少5次符合標(biāo)準(zhǔn)B和C的發(fā)作B.眩暈發(fā)作無預(yù)警，起病時(shí)達(dá)高峰，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)后自發(fā)緩解，發(fā)作中無意識(shí)喪失C.至少以下1項(xiàng)伴隨癥狀或體征：①眼震；②共濟(jì)失調(diào)；③嘔吐；④臉色蒼白；⑤恐懼D.發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力和前庭功能檢查均正常E.不歸因于其他疾病需排除后顱窩腫瘤、癇性發(fā)作和前庭疾病

常見誘發(fā)因素

2011中國(guó)偏頭痛診斷治療指南

偏頭痛誘發(fā)因素

Cephalalgia2006;26:1330-4

壓力或壓力解除后(周末頭痛)酒精(29-35%，紅酒或啤酒)

咖啡因(14%)或咖啡因戒斷3C食物Citrusfruits，常見的是檸檬、葡萄柚、柑橘Cheese，干酪、乳制品(9-18%)Chocolate，巧克力(19-22%)亞硝酸鹽，例如香腸、腌熏肉味精(12%)人工甜味劑節(jié)食減肥或錯(cuò)過正餐冰淇淋某些有血管擴(kuò)張作用的藥物天氣的變化，包括氣溫、氣壓和濕度等光線(尤其是強(qiáng)烈、閃爍的燈光)氣味(包括香水、香煙、和特殊而強(qiáng)烈的食物味道)聲音(尤其是突然且巨大的噪音)月經(jīng)前后荷爾蒙和避孕藥等睡太少或睡太多突然增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度洗頭不吹干頭發(fā)鼻竇炎美國(guó)耳鼻喉科-頭頸外科協(xié)會(huì)AAOHNS診斷根據(jù)2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)（膿性鼻分泌物、鼻充血、面痛/壓迫感、發(fā)熱）或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)（咳嗽、頭痛、口臭、耳痛）ICHD-II單獨(dú)的頭痛或面痛對(duì)診斷鼻竇炎是不足的。慢性鼻竇炎并不證明是頭痛或面痛的原因，除非復(fù)發(fā)進(jìn)入急性期。鼻竇疾病單獨(dú)根據(jù)神經(jīng)影像和頭痛是不足以診斷的，因?yàn)樵S多沒有鼻竇炎臨床跡象的患者有與鼻竇炎一致的放射學(xué)改變。診斷性鼻內(nèi)鏡檢查常常發(fā)現(xiàn)在一般人群中的黏膜增厚，但也能證明與急性鼻竇炎一致的膿性物質(zhì)。鼻竇炎雙側(cè)（解剖學(xué)異常致單側(cè)阻塞，可以為單側(cè)）鈍痛壓迫樣清晨加重（夜間仰臥發(fā)生鼻竇充血）持續(xù)數(shù)日不伴有偏頭痛相關(guān)癥狀，畏光、畏聲、惡心、嘔吐及視覺變化頭痛患者的影像學(xué)檢查指征頭痛302022/11/11偏頭痛患者的影像學(xué)檢查指征頭痛312022/11/11CT和MRI

2011中國(guó)偏頭痛診斷治療指南對(duì)1876例連續(xù)到神經(jīng)科就診的病程超過4周的非急性患者進(jìn)行CT或MRI檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常者的“有意義”的影像學(xué)異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛表現(xiàn)的患者僅為0.4%。系統(tǒng)分析11項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)偏頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者的“有意義”的影像學(xué)異常僅占0.2%。我國(guó)一項(xiàng)研究回顧性調(diào)查338例無神經(jīng)功能異常、病程超過3月的患者，MRI發(fā)現(xiàn)重要異常僅7例(2.1%)，而在偏頭痛及合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。一些研究表明，偏頭痛患者M(jìn)RI上出現(xiàn)白質(zhì)異常信號(hào)的風(fēng)險(xiǎn)高，但其臨床意義有待進(jìn)一步研究。凡具有典型的偏頭痛癥狀、長(zhǎng)期頭痛發(fā)作基本相似且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行CT或核磁共振檢查。頭痛患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指征頭痛332022/11/11輔助檢查

2011中國(guó)偏頭痛診斷治療指南血液檢查：對(duì)50歲后新發(fā)頭痛，需排除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，應(yīng)進(jìn)行ESR和CRP等檢查。腦電圖：15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可見棘波活動(dòng)。明確的異常腦電活動(dòng)發(fā)生率不高，與正常人相當(dāng)。推薦：腦電圖無助于頭痛的日常評(píng)估，可用于頭痛伴有意識(shí)障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況。頭痛患者的腰椎穿刺指征頭痛352022/11/11輔助檢查

2011中國(guó)偏頭痛診斷治療指南經(jīng)顱多普勒超聲：推薦：經(jīng)顱多普勒超聲檢查不能幫助偏頭痛的診斷。腰椎穿刺：主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病及異常顱壓所導(dǎo)致的頭痛。偏頭痛“不能治”

合理的控制和預(yù)防急性期短效非甾體類足量預(yù)防?-受體阻斷劑鈣拮抗劑抗癲癇藥三環(huán)類抗抑郁藥5-HT受體拮抗劑頭痛372022/11/11藥物過度使用性頭痛

medication-overuseheadacheMOH繼發(fā)性頭痛呈類偏頭痛樣或同時(shí)具有偏頭痛和緊張性頭痛性質(zhì)的混合性頭痛頭痛發(fā)生與藥物相關(guān)藥物過量使用期間頭痛發(fā)生或明顯惡化頭痛在藥物停止使用后2個(gè)月內(nèi)緩解或回到原來的頭痛模式對(duì)預(yù)防性治療措施無效藥物過度使用頻繁且規(guī)則，如每月或每周有固定天數(shù)每月規(guī)則服用麥角胺，曲坦類、阿片類或上述藥物聯(lián)合使用》10天或止痛藥單用或與麥角胺、曲坦類、阿片類合用》15天。連續(xù)3個(gè)月以上。

頭痛382022/11/11MOH高危人群特點(diǎn)

吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于挺敏教授多為偏頭痛或緊張性頭痛患者，對(duì)所患的原發(fā)性頭痛缺乏認(rèn)識(shí)，將急癥對(duì)癥治療藥物當(dāng)成預(yù)防性用藥。強(qiáng)烈期望緩解頭痛并維持功能?；颊邔?duì)頭痛及其導(dǎo)致的功能障礙產(chǎn)生恐懼，如偏頭痛患者發(fā)作時(shí)會(huì)影響日常生活、工作和社交，患者為提高生存質(zhì)量和工作效率常預(yù)防性用藥，無意間導(dǎo)致藥物過量。停藥后產(chǎn)生戒斷性頭痛。共患重型抑郁、焦慮等精神疾病可使頭痛擴(kuò)大化。慢性每日性頭痛慢性每日性頭痛ChronicdailyheadacheCDH每個(gè)月至少發(fā)作15天的任何形式的頭痛轉(zhuǎn)換型偏頭痛或藥物過度使用性頭痛常為病因或表現(xiàn)頭痛402022/11/11ChronicdailyheadacheCDH》4小時(shí)慢性偏頭痛慢性緊張性頭痛轉(zhuǎn)化型偏頭痛連續(xù)性偏頭痛新型每日持續(xù)性頭痛<4小時(shí)叢集性頭痛發(fā)作性偏頭痛睡眠頭痛原發(fā)性頭部刺痛SUNCT（伴結(jié)膜充血流淚的短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作綜合征）頭痛412022/11/11ChronicdailyheadacheCDH繼發(fā)藥物過度使用性頭痛創(chuàng)傷后頭痛頸椎棘突紊亂伴隨血管病癥的頭痛：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈（包括巨細(xì)胞動(dòng)脈炎）、動(dòng)脈夾層、硬膜下血腫）伴隨非血管性顱內(nèi)病變的頭痛：顱內(nèi)高壓、低顱壓、感染（EBV/HIV）、新生物其他（顳頜關(guān)節(jié)病、鼻竇感染）頭痛422022/11/11

國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)IHS

頭痛疾患的國(guó)際分類ICHDI-II

2013ICHD-III頭痛疾患的國(guó)際分類（第三版）無先兆偏頭痛

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）2013ICHD-III頭痛疾患的國(guó)際分類（第三版）無先兆偏頭痛

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）急診頭痛的診斷流程頭痛462022/11/11歡迎索取以下資料2003偏頭痛循證指南（美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)報(bào)告）1988頭痛疾病的國(guó)際分類第一版2004頭痛疾病的國(guó)際分類第二版（中文版全文）2013頭痛疾病的國(guó)際分類第三版2006偏頭痛藥物治療指南歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS）

特別工作組的報(bào)告2010偏頭痛藥物治療指南EFNS特別工作組修訂報(bào)告2007中國(guó)緊張型頭痛診療專家共識(shí)2011