關(guān)于糖尿病性低血糖癥第1頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五目錄概述糖尿病發(fā)生低血糖癥的病因低血糖癥的病理生理低血糖癥的臨床表現(xiàn)及診斷低血糖癥的治療及預(yù)防第2頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五目錄概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預(yù)防第3頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五概述是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)、精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。低血糖癥(hypoglycemia)1、《內(nèi)科學(xué)》第六版2、王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1107第4頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖癥的分類按病因器質(zhì)性：胰島素/胰島素樣物質(zhì)過多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰島素自身免疫性低血糖、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足功能性：多為進(jìn)食后胰島素分泌過多所致外源性：由于攝入某些藥物或營養(yǎng)物質(zhì)所致王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1107第5頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五重度低血糖癥發(fā)生率18.761.22.30.51、TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.HypoglycemiaintheDiabetesControlandComplicationsTrial.Diabetes.1997Feb;46(2):271-862、NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61%/患者/年第6頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五多數(shù)T2DM患者血糖控制不如T1DM患者嚴(yán)格T2DM患者B細(xì)胞殘存有一定功能T2DM患者多有胰島素抵抗引發(fā)T2DM患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血糖閾值較T1DM患者高2型糖尿病的低血糖癥為什么不如1型糖尿病常見?NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61第7頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五目錄概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預(yù)防第8頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五病因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進(jìn)食減少或吸收不良運(yùn)動(dòng)過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252第9頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五引起低血糖癥的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身免疫機(jī)制其他胰島素(常見)β腎上腺素阻滯劑酒精(常見)肼苯噠嗪磺胺磺脲類(常見)ACE抑制劑普魯卡因酰胺水楊酸鹽雙異丙吡胺雙胍類異煙肼抗凝劑奎寧PPARγ激動(dòng)劑干擾素α消炎止痛藥戊雙脒含巰基藥物抗精神病藥羥芐羥麻黃堿酮康唑異煙肼塞利吉林氯喹奧曲肽

苯妥英Joslin糖尿病學(xué)，P1195第10頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五大型回顧性研究中的嚴(yán)重低血糖癥研究項(xiàng)目磺脲類品種嚴(yán)重低血糖發(fā)生率TennesseeMedicaid所有磺脲類1.23格列本脲1.66

格列吡嗪0.88

甲苯磺丁脲0.35VAMP研究數(shù)據(jù)庫所有磺脲類1.77（每100人年）Joslin,糖尿病學(xué)，P717第11頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五目錄概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預(yù)防第12頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五正常的血糖調(diào)節(jié)腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）激素反應(yīng)胰島素胰升糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸蛋白質(zhì)分解脂肪分解胰腺α細(xì)胞β細(xì)胞肝胰升糖素胰島素(＋)(－)王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108第13頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五急性低血糖癥時(shí)的生理反應(yīng)——反向調(diào)節(jié)增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各組織間的運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，以迅速糾正低血糖胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P252-253第14頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L反饋調(diào)節(jié)性激素釋放高血糖素腎上腺素3.8mmol/L出現(xiàn)低血糖癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能障礙2.8mmol/L嚴(yán)重的神經(jīng)缺糖癥狀<1.5mmol/L健康人對(duì)低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反饋調(diào)節(jié)閾值3.0mmol/L廣泛腦電圖改變NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61第15頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五急性低血糖癥的正常階梯反應(yīng)腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活癥狀認(rèn)知損害腦電圖改變昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病學(xué)，P697第16頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五糖尿病對(duì)重度低血糖癥的防御機(jī)制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同時(shí)也喪失了低血糖時(shí)胰腺α細(xì)胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情進(jìn)展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應(yīng)缺陷生長激素和可的松的缺失也與低血糖癥發(fā)生相關(guān)Joslin,糖尿病學(xué)，P695第17頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五糖尿病患者對(duì)低血糖的感知缺陷認(rèn)知損害昏迷5.03.01.0mmol/L腎上腺素Joslin,糖尿病學(xué)，P698第18頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五目錄概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預(yù)防第19頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五診斷出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解用于診斷治療中糖尿病患者的低血糖癥Wipple三聯(lián)征ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第20頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他震顫頭昏眼花饑餓流汗意識(shí)模糊虛弱焦慮疲倦視物模糊惡心語言困難—暖和注意力不集中—心悸困倦—顫抖——神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性行為性虛弱頭痛戰(zhàn)栗好爭(zhēng)辯頭昏眼花攻擊性注意力差易激惹饑餓淘氣流汗惡心意識(shí)模糊夢(mèng)魘視物模糊/復(fù)視—說話含糊不清—成人急性低血糖癥狀分類兒童急性低血糖癥狀分類Joslin,糖尿病學(xué)，P695-696第21頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖癥狀

發(fā)抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無力頭疼情緒不穩(wěn)第22頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖的血糖界線空腹有正常反應(yīng)時(shí)的血糖水平：禁食過夜的空腹PG＜60mg/dl(3.3mmol/L)臨床出現(xiàn)神經(jīng)低糖癥狀時(shí)的血糖水平：PG＜54mg/dl(3.0mmol/L)啟動(dòng)生理性拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)的血糖水平：PG在76~72mg/dl(4.2~4.0mmol/L)時(shí)胰島素分泌受抑制，PG在76~65mg/dl(3.9~3.6mmol/L)時(shí)葡萄糖拮抗激素分泌對(duì)定義低血糖的血糖界線值存在爭(zhēng)議，對(duì)低血糖的界定有以下幾種方法：臨床上當(dāng)PG在45~60mg/dl(2.5~3.3mmol/L)時(shí)強(qiáng)烈提示低血糖Joslin,糖尿病學(xué)，P1192；1193第23頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖癥–ADA定義重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時(shí)可能缺失PG的測(cè)定，但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L

無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L

可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖

相對(duì)低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L

ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第24頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五急性低血糖癥的臨床分級(jí)輕度有癥狀，可自行處理，不影響生活中度有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度經(jīng)常（并非總是）無癥狀，但病人由于認(rèn)知受損不能自行處理（通常省去對(duì)生活影響的評(píng)估，只剩下輕度和重度）1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜脈注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐Joslin,糖尿病學(xué)，P694第25頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五對(duì)早期低血糖警告癥狀的感覺-或反應(yīng)受損無感知性低血糖使重度低血糖的危險(xiǎn)增加了約十倍1DCCT實(shí)驗(yàn)中，有36%的重度低血糖發(fā)生前無任何預(yù)警癥狀2病程超過15年的患者中25%對(duì)低血糖的感知喪失1無感知性低血糖癥1、Joslin,糖尿病學(xué)，P697-6982、Epidemiologyofseverehypoglycemiainthediabetescontrolandcomplicationstrial.TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-9第26頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五可察覺受損無察覺(Pedersen-Bjergaardetal,DiabMetabResRev2004;20:479-486)P484%患者糖尿病病程(年)糖尿病病程與低血糖的感知水平第27頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制初始低血糖癥發(fā)作時(shí)，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體上調(diào)1低血糖相關(guān)的葡萄糖感應(yīng)細(xì)胞凋亡2低血糖時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加可能是引起相關(guān)對(duì)抗低血糖反應(yīng)功能失常的主要機(jī)制31、Joslin,糖尿病學(xué)，P6992。NancyC.Tkacs,etal.PresumedApoptosisandReducedArcuateNucleusNeuropeptideYandPro-OpiomelanocortinmRNAinNon-ComaHypoglycemia.Diabetes.2000,49

:820-8263、S.N.Davis,etal.PreventionofanIncreaseinPlasmaCortisolduringHypoglycemiaPreservesSubsequentCounterregulatoryResponses.J.Clin.Invest.1997,100(2):429-438第28頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制胰島素治療嚴(yán)格控制病情強(qiáng)化治療未察覺低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀逐步喪失低血糖反復(fù)發(fā)生高級(jí)自主神經(jīng)中樞功能低下胰升糖素反應(yīng)減弱反調(diào)節(jié)反應(yīng)受損腎上腺素反應(yīng)降低早期晚期許曼音主編，糖尿病學(xué)，上海科學(xué)技術(shù)出版社.P421第29頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五夜間低血糖通常無癥狀，可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可以嚴(yán)重到引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導(dǎo)致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖發(fā)生在夜間1夜間低血糖發(fā)生的機(jī)制可能是睡眠狀態(tài)下低血糖引起的拮抗激素反應(yīng)沒有清醒狀態(tài)下強(qiáng)2夜間低血糖1、Epidemiologyofseverehypoglycemiainthediabetescontrolandcomplicationstrial.TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-92、JonesTW,etal.Decreasedepinephrineresponsestohypoglycemiaduringsleep.NEnglJMed.1998;338:1657-1662第30頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖癥并發(fā)癥腦部并發(fā)癥

腦部血流改變，腦組織水腫——不留永久性損害

灰質(zhì)部分細(xì)胞變性和點(diǎn)狀壞死

大片腦組織壞死軟化——腦萎縮和癡呆，去皮質(zhì)狀態(tài)，甚至死亡（多為蓄意或惡意給與過量降糖藥）

心臟并發(fā)癥

心律加快或竇性心動(dòng)過速，伴冠心病者可誘發(fā)心梗其他并發(fā)癥

Somogyi現(xiàn)象胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P256第31頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖

10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象第32頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五目錄概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預(yù)防第33頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五自救立即進(jìn)食含20-30g糖類食物急性低血糖癥的治療胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257第34頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖的危害“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。”

——克賴爾（CRYER）教授

第35頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五院內(nèi)搶救肌注胰高血糖素1mg（兒童15μg/kg），約10分鐘起效。

50%葡萄糖40ml靜注,為防止低血糖再發(fā)，需繼續(xù)靜滴10%葡萄糖液維持。（氯磺苯脲或格列苯脲所導(dǎo)致的低血糖，補(bǔ)糖至少持續(xù)2-3天）急性低血糖癥的治療胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257第36頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五無意識(shí)障礙有意識(shí)障礙進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29第37頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五急性低血糖癥治療的注意事項(xiàng)最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料，最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復(fù)短期應(yīng)用可能會(huì)失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對(duì)空腹過久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長的時(shí)間血糖糾正后神志仍未恢復(fù)者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒許曼音主編，糖尿病學(xué)，上海科學(xué)技術(shù)出版社.P421Joslin,糖尿病學(xué)，P703第38頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖癥的預(yù)防重點(diǎn)在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動(dòng)量外出時(shí)要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應(yīng)從小劑量開始對(duì)老年人應(yīng)放松血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)肝腎功能必要時(shí)監(jiān)測(cè)夜間血糖治療方案的調(diào)整胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257第39頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖癥的預(yù)防是否存在胰島素治療所致的問題性低血糖且無合并癥檢查生活日程安排，鼓勵(lì)家庭血糖檢測(cè)，以確定低血糖的次數(shù)和程度夜間發(fā)生低血糖嗎？推遲給與晚上的中效胰島素將每日2次中效胰島素分為基礎(chǔ)胰島素加餐前常規(guī)胰島素或速效胰島素考慮長效胰島素類似物回顧一天的進(jìn)餐和加餐計(jì)劃，調(diào)整胰島素方案考慮分次給與基礎(chǔ)胰島素及餐時(shí)胰島素調(diào)整治療避免血糖＜4mmol/L減少運(yùn)動(dòng)前的餐前胰島素運(yùn)動(dòng)的當(dāng)天減少白天的基礎(chǔ)胰島素考慮每餐給與速效胰島素減少運(yùn)動(dòng)前的餐前胰島素應(yīng)用傳統(tǒng)的常規(guī)胰島素否否否否是是是是是否發(fā)作前一天運(yùn)動(dòng)過多減少運(yùn)動(dòng)當(dāng)晚睡前胰島素劑量減少晚餐胰島素或增加飯量和（或）睡前加餐考慮晚餐前換用速效胰島素類似物睡前血糖＜4mmol/L進(jìn)餐2h內(nèi)運(yùn)動(dòng)過嗎？發(fā)作與運(yùn)動(dòng)相關(guān)嗎？Joslin,糖尿病學(xué)，P704圖40.8第40頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五低血糖癥的預(yù)防單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖的口服降糖藥：二甲雙胍a糖苷酶抑制劑（倍欣，阿卡波糖）胰島素增敏劑（艾可拓）DPP-4抑制劑（尼欣那，西格列汀，沙格列汀，維格列汀）產(chǎn)品說明書第41頁，共46頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期五BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393–399

*血糖(mmol/l)*0前-1012后-86