關于糖尿病急性并發癥的護理第1頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五糖尿病急性并發癥包括:糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒第2頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五一、糖尿病酮癥酸中毒的護理酮癥酸中毒是一種發展迅速、病情兇險的糖尿病急性并發癥酮癥酸中毒的定義和發病機制:糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪在肝臟經β氧化產生大量分解產物——酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）在血液中堆積，引起血酮水平升高，稱為酮血癥，其臨床表現稱酮癥糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發癥之一，多見于1型糖尿病。第3頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五誘因2型糖尿病在某些誘因下也可發生：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷②感染,以呼吸道、皮膚、泌尿系及胃腸道感染為多見。③生理壓力（手術、妊娠、分娩、外傷、過度勞累、精神創傷等）④飲食不當第4頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五臨床表現早期：多尿、多飲、疲乏等原有糖尿病癥狀加重。中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現爛蘋果味（丙酮所致）。后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。第5頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五糖尿病酮癥酸中毒指標(1)尿。腎功能正常時尿酮體、尿糖均為強陽性。(2)血。血化驗常有以下異常：①高血糖。多數為16.7～27.8mmol/L；有時可達33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性強陽性。③血脂升高。有時血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。第6頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五

④血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結合力可降至13.5mmol/L以下，嚴重者9.0mmol/L以下。

⑤電解質。血鈉大多降低，少數正常，血鉀初期偏低，當少尿、失水和酸中毒嚴重時可發生高血鉀。胰島素治療4～6小時后，血容量趨向恢復，尿中大量排鉀，同時葡萄糖利用增加，鉀離子返回細胞內；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現低鉀。第7頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五⑥白細胞計數常增高。但在此癥中不能以白細胞計數與體溫反映有無感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環衰竭及腎功能不全而升高，補液后可恢復。第8頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五治療1、胰島素治療：小劑量持續靜滴速效胰島素，4~6u/h,根據血糖水平調節胰島素劑量。初始在0.9%NS中加胰島素靜滴，待血糖降至13.9mmol/L改為5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰島素計算的劑量持續給予，至酮體消失。尿糖弱陽性時，酌情皮下注射速效胰島素8u左右，1h后停用靜脈胰島素，改皮下注射。第9頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五2、輸液應注意先快后慢，首先補充NS。對無明顯循環障礙者，最初4小時內每小時輸液500ml，以后4小時內每小時250ml。重癥病人在最初2小時內補充NS1000～2000ml為宜。之后根據病人的血壓、心率、每小時尿量和周圍循環情況調整輸液量和速度。最初6小時內可輸液3000～4000ml，在最初24小時內輸液4000～5000ml，嚴重脫水者需6000～8000ml。第10頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五老年人尤其心功能不全者，補液速度應稍慢，并做中心靜脈壓監測，以防止輸液過快過量而發生肺水腫。3、補鉀：酮癥酸中毒患者體內都有不同程度缺鉀，對有尿的患者，治療開始即應補鉀，至少持續一周，并監測血鉀水平。第11頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五4、糾正電解質及酸堿平衡失調：糾酸不宜過早。輕、中度酸中毒經充分輸液及胰島素治療后即可糾正，無需補堿，ph<7.1的嚴重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴。5、治療誘因及并發癥：積極抗感染，糾正脫水、休克、心衰等嚴重并發癥。第12頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五護理要點病情監測：在原有糖尿病的臨床表現基礎上，出現顯著軟弱無力、極度口渴、尿量曾多伴納差、惡心、嘔吐、頭痛及意識改變者應警惕酸中毒的發生，應向醫生報告并供以及早處理。護理措施：①嚴密觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質，每0.5～1小時測血壓、呼吸、脈搏1次，記錄出入量，每2小時查尿糖和酮體1次，2～4小時查血糖及電解質1次。第13頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五②吸氧，對昏迷病人應注意吸痰以保持呼吸道通暢。③絕對臥床休息，注意保暖，使體力消耗達最低水平，以減少脂肪、蛋白質分解。④快速建立靜脈通道，準確迅速地執行醫囑，嚴格掌握輸液速度，保證24小時液體入量。⑤協助處理并發癥，尤其是老年患者，應及時預防治療腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭等。第14頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五⑥飲食護理：昏迷患者禁食，待昏迷緩解后改為糖尿病半流質或糖尿病飲食。⑦基礎護理：第一做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清潔預防感染；第二勤翻身、拍背防止褥瘡和墜積性肺炎；第三女性患者應注意保持外陰清潔；第四昏迷病人置尿管，胃擴張者留置胃管。⑧心理護理：此期病人因對醫治知識的缺乏而產生緊張、恐懼等情緒，護理人員應予關心、安慰作好解釋工作。?第15頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五二、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的護理

第16頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五誘因

1.應激和感染2.攝水不足3.失水過多和脫水如嚴重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經內、外科脫水治療，透析治療等。4.高糖攝入和輸入如大量攝入含糖飲料、高糖食物5.藥物許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質激素、噻嗪類或呋塞米(速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。6.其他如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球濾過率下降，對血糖的清除亦下降。第17頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五臨床表現1．前驅期表現：HNDC起病多隱蔽，在出現神經系統癥狀和進入昏迷前常有一段過程即前驅期，約可持續數日至數周，病人可表現有口渴、多尿和倦怠無力等糖尿病癥狀的加重，以及反應遲鈍、表情淡漠等，引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿而導致的失水，這些癥狀的發展比DKA慢，如能對HNDC提高警惕，在前驅期及時發現和診斷，則對病人的治療和預后明顯益處。第18頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五2．脫水和周圍循環衰竭：嚴重的脫水是HNDC的一個特征，體格檢查可以發現病人皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷，舌干可有縱行裂紋。病人有周圍循環衰竭時，可出現脈搏快而弱、體位性低血壓（站立后收縮壓較平臥時低10mmHg）、低血壓、休克等。第19頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五3．神經精神癥狀：HNDC時病人常有不同程度的神經精神癥狀和體征，如嗜睡、幻視、失語、幻覺、半身感覺缺失、偏盲、視覺障礙、眼球震顫、肌肉松弛或不自主的收縮、癲癇樣抽搐、一過性偏癱、巴彬斯基征陽性和中樞性發熱，最終陷于處于昏迷狀態。此刻，病人易被誤診為腦血管意外，錯誤的使用葡萄糖溶液而加重病情。第20頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五急救及治療措施

HNDC的治療原則與酮癥酸中毒相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補液，使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸中毒等[5]。

第21頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五

1.迅速大量補液——根據失水量，補液量按體重的10%-15%計算，總量約6-10L，總量的1/3應在4小時內輸入，其余應在12-24小時內輸完，可以按中心靜脈壓、紅細胞壓積、平均每分鐘尿量確定補液量和速度。如治療前已出現休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mmol/L，血納>155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監護下調整輸注速度。當血漿滲透壓降至330mmol/L時，再改輸等滲溶液。合并心臟病者酌情減量。

第22頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五2.胰島素治療——患者對胰島素多較敏感，以每小時4-8u速度持續靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險。由于血容量不足，周圍循環不良，皮下注射胰島素時不能穩定的維持血中胰島有效濃度，而且循環恢復后，大量胰島素進入血內，將引起低血糖。直至病人能進糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。

第23頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五3.維持電解質平衡——參考尿量及時補鉀、即應足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測定和心電圖檢查進行監測，對腎功障礙和尿少者尤應注意。

4.酸堿平衡——血液碳酸氫根低于9mmol/L，要補充5%碳酸氫鈉，4-6h后復查，如碳酸氫根大于10mmol/L則停止補堿。

5.治療原發病、誘因及并發癥——抗感染治療，停用一切引起高滲狀態的藥物。

6.透析治療——適用于HNDC并急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病病人的治療。第24頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五疾病護理

1.密切觀察病情變化，保持呼吸通暢，預防尿路和肺部感染等。

2.準確控制胰島素入量和速度對治療至關重要。應用血糖儀每1～2h進行血糖監測，根據血糖及時調整胰島素輸液速度，確保順利平穩降糖。同時注意低血糖反應，發現病情變化及時處理。

第25頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五

3.基礎護理——由于患者昏迷臥床，皮膚抵抗力差，故應保持床單清潔、干燥、平整，按摩受壓部位，促進血液循環，防止壓瘡發生。對于合并肺部感染者，應加強翻身拍背以促進痰液排出，必要時吸痰；合并泌尿道感染者，應保持尿管及會陰部的清潔。腦梗吞咽困難患者防進食時誤吸引起吸入性肺炎。認真做好口腔、皮膚、會陰、眼睛護理，保持呼吸道通暢，針對患者的原發病，給予相應的護理，并為病人提供整齊、安靜、舒適、安全的住院環境。

第26頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五4.心理護理及健康教育——向患者家屬介紹檢查的目的，注意事項，獲得患者家屬的理解支持與配合，隨著患者病情穩定，神志轉清，血糖控制，及時進行心理護理，幫助患者正確樹立戰勝疾病的信心，給他們講解有關糖尿病知識及各種并發癥的預防，消除其緊張恐懼心理，以便在執行各種治療護理操作中取得患者及家屬的密切配合。因多數患者年齡高，身體基礎狀況差，幫助糖尿病患者家屬了解糖尿病知識，關心幫助患者給予患者精神支持和生活照顧。隨著胰島素的廣泛使用，僅讓患者知道藥物的商品名及外觀是不夠的，要讓患者知道他們使用的胰島素類型，使用時間及藥效達峰時間，讓患者更有效的管理好自己的血糖，通過教育，患者知道注射胰島素后按時進食、外出時攜帶餅干、糖果等，提高糖尿病患者對低血糖反應的重視程度。

第27頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五5.出院指導——向患者及家屬強調應避免發生可能誘發NHDC的因素,合理飲食及正確按囑注射胰島素,保持心情愉快,養成良好的衛生習慣,積極控制糖尿病避免并發癥的發生。

6.注意事項——護理的關鍵在于密切觀察病情變化，監測生命體征，快速補液和正確使用胰島素，加強基礎護理，熟練掌握糖尿病專科知識和操作技能，實行心理護理及健康教育，加強與患者和家屬溝通交流，提高患者自我管理和家屬的照顧能力。第28頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五三、乳酸性酸中毒的護理第29頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五誘因1.產生乳酸過多——糖尿病慢性并發癥，如合并心、肺、肝、腎臟疾病，造成組織器官缺氧，引起乳酸生成增加；糖尿病患者存在糖代謝障礙，糖化血紅蛋白水平升高，血紅蛋白攜氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障礙及乳酸生成增加2.乳酸清除不足——糖尿病性急性并發癥，如感染、酮癥酸中毒等，可造成乳酸堆積，誘發LA；糖尿病慢性并發癥，如肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉化及排出；雙胍類降糖藥使用不當（劑量過大或選擇不當），尤其苯乙雙胍，其半衰期長，排泄緩慢，能抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸；抑制線粒體內乳酸向葡萄糖轉化，引起乳酸堆積第30頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五臨床表現

乳酸性酸中毒進展較快，但癥狀和體征差異較大。臨床上，乳酸性酸中毒的表現常被原發病或誘發疾病的癥狀掩蓋，以至可能造成誤診或漏診。輕癥臨床表現不明顯，可能僅有呼吸稍深快；中度和重度者則可出現疲乏、倦怠、惡心、厭食、嘔吐、腹瀉，面部潮紅，呼吸深大而不伴酮臭味，脫水，血壓、體溫下降，以及嗜睡、意識朦朧、昏睡等表現；嚴重者可呈深昏迷和休克。第31頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五疾病護理

急救護理（1）根據患者的年齡、心肺功能,調節適當的注射液滴速,維持足夠的心輸出量與組織灌注。注意中心靜脈壓變化,預防腦水腫等并發癥的發生。（2）胰島素皮下注射抽取的量要精確，在治療后期也易因為胰島素劑量未及時減少或進食不足而引起低血糖的發生，因此在治療期間注意觀察血糖，根據血糖調節胰島素的速度，防止低血糖。

第32頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五（3）體位:出現心力衰竭、肺水腫時應立即給予半臥位,使膈肌下降,利于肺部血液回流,減輕肺毛細血管擴張,從而緩解呼吸困難;雙下肢定時捆扎和松止血帶,減少靜脈血流,從而減輕心臟前負荷;因喉頭水腫,喉頭分泌物增多,患者肩下墊枕,保持下頜前伸,利于通氣。待病情穩定后,可將患者調整為斜臥位。

第33頁，共37頁，2022年，5月20日，16點0分，星期五（4）正確氧療:急性期予以高流量鼻導管給氧,6~8L/m