第二(dìèr)講異常(yìcháng)心電圖第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。異常(yìcháng)心電圖第一節(jié)房室肥大(féidà)第二節(jié)心肌缺血和心肌梗塞第三節(jié)心律失常第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。房室(fánɡshì)肥大、心肌缺血、心肌梗塞教學(xué)要求熟悉房室肥大的心電圖診斷熟悉心肌缺血與ST—T異常改變掌握心梗的基本圖形(túxíng)、圖形(túxíng)演變與分期熟悉心梗的定位診斷第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。第一節(jié)房室(fánɡshì)肥大原因：心肌纖維增粗→電壓增高傳導(dǎo)功能低下→心肌激動(dòng)(jīdòng)時(shí)限延長(zhǎng)復(fù)極順序改變→ST—T改變第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。（一）左房肥大(féidà)

(leftatrialenlargement)特征：P波增寬≥0.11s,雙峰距≥

0.04s（二尖瓣型P波）ptfV1≤－0.02mm.s意義：左房室(fánɡshì)瓣或主A瓣病變、高血壓、慢性心功能衰竭

PtfV1(P波終末電勢(shì)(diànshì)）=負(fù)P寬度(mm)

?負(fù)P深度(s)除極在后的左房發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。（二）右房肥大(féidà)

(rightatrialenlargement)特征：P波高尖，電壓(diànyā)≥

0.25mv(肺型P波)PV1起始指數(shù)>0.03mm.s

意義：肺A高壓、肺A瓣狹窄、右房室瓣病變P波時(shí)限(shíxiàn)無(wú)何變化，因右房除極時(shí)間雖沿長(zhǎng)，但與正常時(shí)除極在后的左房時(shí)間重疊。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。左心房(xīnfáng)肥大第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。右心房肥大(féidà)第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。

特征(tèzhēng)：左室高電壓

VATV5>0.05s心電軸左偏

ST—T改變

意義：高心、左房室瓣關(guān)閉不全、主A病變、

冠心病。（三）左心室(xīnshì)肥大第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。心房顫動(dòng)、左心室肥大(féidà)并勞損第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。（四）右心室肥大(féidà)

特征：右室高電壓

VATV1延長(zhǎng)心電軸右偏

ST-T改變

意義：肺心、左房室(fánɡshì)瓣或肺動(dòng)脈狹窄、房缺。

第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。右心室肥大及心肌(xīnjī)勞損第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二節(jié)心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)與心肌缺血心肌缺血：在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常(yìcháng)改變。第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。一、心肌缺血的分類——

心絞痛和慢性冠狀動(dòng)脈供血不足二、心肌缺血心電圖——

缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。原因：心室復(fù)極異常(yìcháng)延遲。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。一、心內(nèi)膜下心肌缺血T波改變(gǎibiàn)此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常(zhèngcháng)更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。二、心外膜下心肌缺血T波改變(gǎibiàn)此時(shí)，心肌(xīnjī)復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的倒置T波。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。

ST向量(xiàngliàng)由正常心肌指向損傷心肌。探查(tànchá)電極心內(nèi)膜下心肌損傷，ST向量背向探查(tànchá)電極，表現(xiàn)為ST段下移≥0.1mv。心外膜下心肌損傷，ST向量對(duì)向探查電極，ST段抬高﹥0.1--0.3mv。三、ST段的異常改變第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。四、心肌缺血分類心絞痛和慢性(mànxìng)冠狀動(dòng)脈供血不足（一）心絞痛1、典型心絞痛（心肌耗氧增加所致）一過性ST-T缺血性改變

ST與R夾角＞90。一過性U波倒置，QT延長(zhǎng)一過性心律失常第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。

典型(diǎnxíng)的心絞痛第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。2、變異型心絞痛（冠脈痙攣(jìnɡluán)所致）臨床特點(diǎn)：發(fā)作與運(yùn)動(dòng)(yùndòng)無(wú)關(guān)，多發(fā)于夜間和清晨，疼痛劇烈，持時(shí)較長(zhǎng)。心電圖特征：

ST對(duì)應(yīng)性抬高

T波高尖

U波倒置心律失常第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。

變異型心絞痛

發(fā)作時(shí)，以ST段明顯(míngxiǎn)抬高（單向曲線）為特征，無(wú)異常Q波；

隨著心絞痛緩解，ST－T隨著恢復(fù)。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。

(二)慢性冠狀動(dòng)脈供血不足

ST–T缺血性改變

U波倒置(dàozhì)，QT延長(zhǎng)左室肥大心律失常第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢性(mànxìng)冠狀動(dòng)脈供血不足

心肌缺血主要表現(xiàn)三個(gè)類型：

ST段水平(shuǐpíng)型或下斜型或弓背型下移；T波倒置（冠狀T），底尖、肩圓、雙肢對(duì)稱U波倒置或雙向。

第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。定義：持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所引起(yǐnqǐ)的心肌壞死。診斷心肌梗塞依據(jù)：典型臨床癥狀、心肌酶學(xué)、心電圖改變通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：Q波心肌梗塞無(wú)Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑診心肌梗塞時(shí)要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián)心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。一、心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的基本心電圖表現(xiàn)一.壞死性改變(gǎibiàn)的病理性Q波在原來(lái)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型二.損傷性改變

ST段弓背向上抬高三.缺血性改變

T波倒置或高直，呈“冠狀T”第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。

急性(jíxìng)心肌梗死的心電圖改變第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。壞死性Q波病理性Q波：Q波時(shí)間(shíjiān)≥0.04s大小≥?同導(dǎo)聯(lián)R波出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。二、圖形演變(yǎnbiàn)與分期

超急性期：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)巨大高聳T波。

急性期：梗死后數(shù)小時(shí)到2-3周，壞死Q、損傷性ST段及缺血性T波并存。

亞急性期：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死Q持續(xù)存在，抬高ST段回復(fù)到基線，出現(xiàn)冠狀T波。

陳舊期：梗死后3-6個(gè)月后或更久，殘留(cánliú)病理性Q波，倒置T波回復(fù)正常或長(zhǎng)期無(wú)變化。

第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。三、心臟(xīnzàng)冠狀動(dòng)脈供血部位和心梗定位診斷左前降支：左室前壁前室間隔左回旋(huíxuán)支：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁左室下壁前間壁(jiànbì)：V1—3前壁：V3、V4、（V5）側(cè)壁：I、AVL、V5、（V6）下壁：II、III、AVF廣泛前壁：I、AVL、V1—6第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。四、無(wú)Q波的心梗特征性的心前區(qū)痛持續(xù)大于30分鐘以上。

血清肌酸激酶4-6小時(shí)(xiǎoshí)升高，約20小時(shí)(xiǎoshí)達(dá)高峰。

ST段抬高，出現(xiàn)冠狀T。ST–T動(dòng)態(tài)演變超過24小時(shí)以上。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。急性前間壁(jiànbì)心肌梗塞第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。陳舊(chénjiù)下壁心肌梗塞第三十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第二講。掌握心梗的基本圖形、圖形演變