容量狀態與容量反應性容量狀態與容量反應性壹、容量狀態容量狀態：靜態指標，指患者的前負荷狀態，可以通過反映前負荷壓力(如中心靜脈壓)和容量的指標(如全心舒張末期容積)進行評估壹、容量狀態容量狀態：6h內完成早期液體復蘇目標(指南)CVP8～12mmHg（右側頸內靜脈）(使用呼吸機者為12～15mmHg)MAP≥65mmHgScvO2≥0.70（右側頸內靜脈）每小時尿量≥30ml6h內完成早期液體復蘇目標(指南)CVP8～12mmH常規的血液動力學監測的局限性CO×SVR﹦BP失血量達到18%以下時可以通過提高阻力來保持相對正常的MAP臨床監測中尚無簡便易行的容量指標監測心臟前負荷，目前主要使用間接反應容量的壓力指標CVPPAWP常規的血液動力學監測的局限性CO×SVR﹦BPCVP和PAWP都是通過壓力代容積方法反應心臟前負荷，會受到心室順應性、血管張力、機械通氣等因素的影響高達50%從休克中復蘇的患者，即使生命體征和CVP恢復正常，仍可以出現組織的缺氧（乳酸水平升高）CVP和PAWP都是通過壓力代容積方法反應心臟前負荷，會受到貳、容量反應性容量反應性：動態指標，反映擴容后的效果，即前負荷的儲備，是前負荷與心功能狀況的綜合反映。擴容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前明顯增加(≥10％～15％)提示容量反應性良好貳、容量反應性容量反應性：原理1、心肺交互正壓通氣-胸腔內壓增高-右房壓增高-下腔靜脈擴張局限：自主呼吸、心律失常、低潮氣量、肺順應性嚴重減低、呼吸頻率過快、HR/RR<3.6RR>40bp、開胸手術2、呼氣阻斷機械通氣患者長按呼氣保持鍵15s測量VTI增加率Cutoffvalue5%，不受心律失常及自主呼吸影響，不受低潮氣量及肺順應性差影響局限：自主呼吸明顯，無法耐受15s的屏氣的患者原理1、心肺交互3、快速補液金標準：（1）500ml液體快速、CO或SV增加≥10-15%（2）mini液體負荷試驗100ml、1min、主動脈△VTI100，可預測500ml、15min主動脈△VTI500△VTI100與500相關度R=0.814、被動抬腿測量VTI/SV/CO增加率，檢測時間1-5min,30s-90s最顯著Cut-offvalue12%/15%可用于有自主呼吸及心律不齊3、快速補液功能性血流動力學監測（廣義）是指應用血流動力學監測各項指標。結合患者生理狀態，采用一定的治療措施動態觀察機體血流動力學現有和儲備情況，從而指導治療一、功能性血流動力學監測（廣義）功能性血流動力學監測（廣義）一、功能性血流動力學監測（廣義）包括：容量負荷試驗被動抬腿試驗中心靜脈壓的動態改變正壓通氣時左室心輸出量改變包括：容量負荷試驗通過短時間內快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學變化在容量負荷試驗中出現：心率下降、血壓升高時，提示循環狀態改善混合靜脈氧濃度增加、動脈乳酸水平下降，提示有效血流量的增加容量負荷試驗通過短時間內快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏容量負荷試驗的局限性：僅有一半血流動力學不穩定的患者對容量負荷試驗有反應對于容量負荷無反應的患者會增加其發生肺水腫的危險容量負荷試驗的局限性：被動抬腿試驗（passivelegraising，PLR）被動抬腿試驗模擬了內源性快速補液半臥位PLR前的基線體位為半臥位45°，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45°持續1min（即半臥位PLR）被動抬腿試驗（passivelegraising，PLR特點：效應可逆；相對安全；受心律失常、患者自主呼吸影響小；1min左右達到最大效應國外研究中多采用超聲監測PLR后每搏量(SV)的變化；我國劉云、邱海波等用脈搏指示連續心輸出量（PiCCO）脈搏輪廓分析技術，評估半臥位PLR預測容量反應性對于嚴重低血容量狀態下，該方法并不敏感特點：中心靜脈壓的動態改變Magderu研究顯示：當吸氣時CVP下降超過1mmHg，胸腔內壓下降超過2mmHg，能較為準確地預測出患者對容量負荷的反應中心靜脈壓的動態改變Magderu研究顯示：王小亭、劉大為認為：用CVP評估感染性休克患者容量反應性有指導意義當CVP無法良好預測容量反應性時胸腔內血容量指數（⊿ITBVI）、右室舒張末容積指數（⊿

GEDVI）有指導意義對于正壓通氣患者，CVP動態變化有時不能準確預測心臟對容量的反應王小亭、劉大為認為：二、功能性血流動力學監測（狹義）功能性血流動力學監測（狹義）是以心肺交互作用為基本原理，將循環系統受呼吸運動影響的程度作為衡量指標，以此預測循環系統對液體負荷的反應結果，進而對循環容量狀態進行判斷的血流動力學監測方式二、功能性血流動力學監測（狹義）功能性血流動力學監測（狹義）包括：下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率(分別簡稱下腔或上腔變異率)主動脈峰值血流速變異率(APeak)收縮壓變異率(SPV)每搏量變異率(SVV)脈壓變異率(PPV)包括：上腔(SVC)或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率SVC塌陷指數=(呼氣時Dmax-吸氣時Dmin)／呼氣時D×100％IVC直徑呼吸變異率=(Dmax-Dmin)／[(Dmax+Dmin)／2]×100％IVC膨脹指數：

(吸氣時Dmax-呼氣時Dmin)／呼氣時Dmin×100％上腔(SVC)或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率SVC塌陷指反映了隨呼吸發生的胸腔內壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程度通過經胸超聲心動圖（TTE）、經食管超聲心動圖（TEE）來測量右心功能衰竭的患者的直徑呼吸變異率會減弱或消失無創但不能連續監測，在我國應用少反映了隨呼吸發生的胸腔內壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程對66例機械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示用超聲心動和多普勒測量SVC塌陷指數和CO，10ml/kg擴容by6%羥乙基淀粉in30minSVC塌陷指數大于36％作為對容量負荷有反應的標準，敏感性90％，特異性100％

對66例機械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示收縮壓變異率(SPV)、

每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率(PPV)SPV=(SPmax-SPmin)／[(SPmax+SPmin)／2]×100％SVV=(SVmax-SVmin)／[(SVmax+SVmin)／2]×100％PPV=(PPmax-PPmin)／[(PPmax+PPmin)／2]×100％收縮壓變異率(SPV)、

每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率SVV和PPV由PiCCO監測儀自動計算產生SPV則需要依據有創血壓波形選擇30s內的最大與最小SP人工計算而得到SVV也可以用Vegileo監護儀測得SVV和PPV由PiCCO監測儀自動計算產生機理機械正壓通氣過程中隨著胸腔內壓力的周期性變化，SV變化的幅度由潮氣量和左室舒張末容積決定在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影響因素(動脈阻力、順應性)都不會迅速變化影響SP和PP，那么心臟搏動時動脈SP和PP的變異就直接地反映了每次心搏時左室SV的變化

機理機械正壓通氣過程中隨著胸腔內壓力的周期性變化，SV變化的SV、SP和PP的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負荷后心排出量(CO)就會增加。因而SPV、SVV和PPV具有預測心臟對容量負荷反應的能力，反映了循環系統對液體負荷的敏感性SV、SP和PP的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailureByS.PreismanRelationbetweenRespiratoryCFHP（狹義）的特點

①它們均以心肺交互作用為基本原理，綜合考慮了循環系統本身和呼吸運動對血流動力學的影響作用，因而對病人循環狀態的評價更全面、更準確②不同于在某一時間點得到的靜態參數，而是某一時間段內容量、壓力或血流速等靜態參數的變化率，所以它們是動態的指標FHP（狹義）的特點①它們均以心肺交互作用為基本原理，綜③FHP是預測循環系統對液體治療反應性的參數，體現了心臟對液體治療的敏感性，直接反映循環前負荷狀態④絕大部分FHP只可應用于控制性機械通氣的病人⑤FHM的手段相對微創、并發癥少、安全性高③FHP是預測循環系統對液體治療反應性的參數，體現了心臟對液FHP（狹義）的局限性絕大部分FHP的研究都是針對于充分鎮靜完全控制性機械通氣患者開展的FHP的應用還受外周血管阻力變化的制約FHP不適于房顫、頻發早搏等心律失常患者使用不能用來判定容量是否過多FHP（狹義）的局限性絕大部分FHP的研究都是針對于充分鎮靜容量狀態與容量反應性容量狀態與容量反應性壹、容量狀態容量狀態：靜態指標，指患者的前負荷狀態，可以通過反映前負荷壓力(如中心靜脈壓)和容量的指標(如全心舒張末期容積)進行評估壹、容量狀態容量狀態：6h內完成早期液體復蘇目標(指南)CVP8～12mmHg（右側頸內靜脈）(使用呼吸機者為12～15mmHg)MAP≥65mmHgScvO2≥0.70（右側頸內靜脈）每小時尿量≥30ml6h內完成早期液體復蘇目標(指南)CVP8～12mmH常規的血液動力學監測的局限性CO×SVR﹦BP失血量達到18%以下時可以通過提高阻力來保持相對正常的MAP臨床監測中尚無簡便易行的容量指標監測心臟前負荷，目前主要使用間接反應容量的壓力指標CVPPAWP常規的血液動力學監測的局限性CO×SVR﹦BPCVP和PAWP都是通過壓力代容積方法反應心臟前負荷，會受到心室順應性、血管張力、機械通氣等因素的影響高達50%從休克中復蘇的患者，即使生命體征和CVP恢復正常，仍可以出現組織的缺氧（乳酸水平升高）CVP和PAWP都是通過壓力代容積方法反應心臟前負荷，會受到貳、容量反應性容量反應性：動態指標，反映擴容后的效果，即前負荷的儲備，是前負荷與心功能狀況的綜合反映。擴容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前明顯增加(≥10％～15％)提示容量反應性良好貳、容量反應性容量反應性：原理1、心肺交互正壓通氣-胸腔內壓增高-右房壓增高-下腔靜脈擴張局限：自主呼吸、心律失常、低潮氣量、肺順應性嚴重減低、呼吸頻率過快、HR/RR<3.6RR>40bp、開胸手術2、呼氣阻斷機械通氣患者長按呼氣保持鍵15s測量VTI增加率Cutoffvalue5%，不受心律失常及自主呼吸影響，不受低潮氣量及肺順應性差影響局限：自主呼吸明顯，無法耐受15s的屏氣的患者原理1、心肺交互3、快速補液金標準：（1）500ml液體快速、CO或SV增加≥10-15%（2）mini液體負荷試驗100ml、1min、主動脈△VTI100，可預測500ml、15min主動脈△VTI500△VTI100與500相關度R=0.814、被動抬腿測量VTI/SV/CO增加率，檢測時間1-5min,30s-90s最顯著Cut-offvalue12%/15%可用于有自主呼吸及心律不齊3、快速補液功能性血流動力學監測（廣義）是指應用血流動力學監測各項指標。結合患者生理狀態，采用一定的治療措施動態觀察機體血流動力學現有和儲備情況，從而指導治療一、功能性血流動力學監測（廣義）功能性血流動力學監測（廣義）一、功能性血流動力學監測（廣義）包括：容量負荷試驗被動抬腿試驗中心靜脈壓的動態改變正壓通氣時左室心輸出量改變包括：容量負荷試驗通過短時間內快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學變化在容量負荷試驗中出現：心率下降、血壓升高時，提示循環狀態改善混合靜脈氧濃度增加、動脈乳酸水平下降，提示有效血流量的增加容量負荷試驗通過短時間內快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏容量負荷試驗的局限性：僅有一半血流動力學不穩定的患者對容量負荷試驗有反應對于容量負荷無反應的患者會增加其發生肺水腫的危險容量負荷試驗的局限性：被動抬腿試驗（passivelegraising，PLR）被動抬腿試驗模擬了內源性快速補液半臥位PLR前的基線體位為半臥位45°，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45°持續1min（即半臥位PLR）被動抬腿試驗（passivelegraising，PLR特點：效應可逆；相對安全；受心律失常、患者自主呼吸影響小；1min左右達到最大效應國外研究中多采用超聲監測PLR后每搏量(SV)的變化；我國劉云、邱海波等用脈搏指示連續心輸出量（PiCCO）脈搏輪廓分析技術，評估半臥位PLR預測容量反應性對于嚴重低血容量狀態下，該方法并不敏感特點：中心靜脈壓的動態改變Magderu研究顯示：當吸氣時CVP下降超過1mmHg，胸腔內壓下降超過2mmHg，能較為準確地預測出患者對容量負荷的反應中心靜脈壓的動態改變Magderu研究顯示：王小亭、劉大為認為：用CVP評估感染性休克患者容量反應性有指導意義當CVP無法良好預測容量反應性時胸腔內血容量指數（⊿ITBVI）、右室舒張末容積指數（⊿

GEDVI）有指導意義對于正壓通氣患者，CVP動態變化有時不能準確預測心臟對容量的反應王小亭、劉大為認為：二、功能性血流動力學監測（狹義）功能性血流動力學監測（狹義）是以心肺交互作用為基本原理，將循環系統受呼吸運動影響的程度作為衡量指標，以此預測循環系統對液體負荷的反應結果，進而對循環容量狀態進行判斷的血流動力學監測方式二、功能性血流動力學監測（狹義）功能性血流動力學監測（狹義）包括：下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率(分別簡稱下腔或上腔變異率)主動脈峰值血流速變異率(APeak)收縮壓變異率(SPV)每搏量變異率(SVV)脈壓變異率(PPV)包括：上腔(SVC)或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率SVC塌陷指數=(呼氣時Dmax-吸氣時Dmin)／呼氣時D×100％IVC直徑呼吸變異率=(Dmax-Dmin)／[(Dmax+Dmin)／2]×100％IVC膨脹指數：

(吸氣時Dmax-呼氣時Dmin)／呼氣時Dmin×100％上腔(SVC)或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率SVC塌陷指反映了隨呼吸發生的胸腔內壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程度通過經胸超聲心動圖（TTE）、經食管超聲心動圖（TEE）來測量右心功能衰竭的患者的直徑呼吸變異率會減弱或消失無創但不能連續監測，在我國應用少反映了隨呼吸發生的胸腔內壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程對66例機械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示用超聲心動和多普勒測量SVC塌陷指數和CO，10ml/kg擴容by6%羥乙基淀粉in30minSVC塌陷指數大于36％作為對容量負荷有反應的標準，敏感性90％，特異性100％

對66例機械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示收縮壓變異率(SPV)、

每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率(PPV)SPV=(SPmax-SPmin)／[(SPmax+SPmin)／2]×100％SVV=(SVmax-SVmin)／[(SVmax+SVmin)／2]×100％PPV=(PPmax-PPmin)／[(PPmax+PPmin)／2]×100％收縮壓變異率(SPV)、

每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率SVV和PPV由PiCCO監測儀自動計算產生SPV則需要依據有創血壓波形選擇30s內的最大與最小SP人工計算而得到SVV也可以用Vegileo監護儀測得SVV和PPV由PiCCO監測儀自動計算產生機理機械正壓通氣過程中隨著胸腔內壓力的周期性變化，SV變化的幅度由潮氣量和左室舒張末容積決定在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影響因素(動脈阻力、順應性)都不會迅速變化影響SP和PP，