拯救因糖尿病而截肢至殘的患者糖尿病足病鄭州市16人民醫院程棟健康的雙腳腳是人身體上必不可少的重要組

成部分，人的日常行動時刻都離

不開一雙健康的腳。保持健康的雙腳所需具備的條件：良好的血液循環良好的感覺良好的功能和形態糖尿病足的概念“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出1972年Catterall將其定義為因神經病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應當有足部組織營養障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經或/和血管病變；

三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。感染不是必須的，但是大多數都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染。

SlideNo.33每年的非外傷性低位截肢患者中有40-60%是糖尿病患者。在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%是發生在足部潰瘍后在糖尿病患者中，5個潰瘍中有4個是因為外傷而誘發或惡化在美國，每年有86000例患者因為糖尿病而截肢致殘。在我國，則數量會更多。糖尿病足潰瘍治療花費巨大，平均單個潰瘍的治療費用在美國為4600美圓，在我國治療費用在幾千到數萬元不等。早期正確的預防和治療。45％～85%的患者可以免于截肢。糖尿病足流行病學截肢的概念根據糖尿病足國際臨床指南的截肢定義為：1、截肢：一個肢體的遠端被切除。2、重復截肢：先前截肢未治愈而再次從遠端開始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠端

開始截肢。4、小截肢：在踝關節及其以下水平關節離斷。5、大截肢：踝關節水平以上的截肢：主要指膝下和膝上截肢。糖尿病足病有多嚴重？潰瘍和感染極重度缺血極重度缺血糖尿病下肢血運障礙長期糖尿病可以影響下肢和足部的血

流供應。通常早期的表現有：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴重者可因疼痛而出現跛足行走下肢供血不足還將導致足部抵御感染和

傷口自愈能力的下降。下肢缺血引起的潰瘍、壞死如何及時發現糖尿病下肢血管病變？早期發現各種臨床表現：腳發涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重。出現傷口時，經久難愈。相關的臨床檢查：足部血管搏動減弱或消失足部多普勒血管檢查皮膚溫度減低糖尿病周圍神經病變糖尿病還會傷害你腿部和腳的神經。神經病變可以使你的腳出現一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。糖尿病無痛神經病變—非常危險當神經受到損害時,它將不能正確的傳導信號。此時，發生嚴重足病的風險就會大大提高。腳對下列情況毫無感覺：割傷燒傷碰傷磨破水皰竟不知疼痛！67歲，女，糖尿病，穿帶瓷片的鞋行走，引起足底大面積潰瘍。47歲，男性，糖尿病，打火機丟失，行走3小時后在鞋中發現，為此他失去了大腳趾。糖尿病患者，電療時燒傷足部皮膚，因為他沒有感覺。竟不知疼痛！早期發現糖尿病神經病變早期發現各種癥狀表現疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺的消失。相關的臨床檢查尼龍絲感覺檢查震動感覺檢查糖尿病足部形態、功能的改變長期的糖尿病可以引起一些足部形態和功能的改變。這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發后續的損傷感染，特別是在保護不當和穿不合適的鞋時。穿鞋不當對腳功能和形態的傷害！拇外翻拇囊炎爪型趾和棰狀趾爪型趾和棰狀趾穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭糖尿病足常用的診斷方法血管病變ABI：ABI<0.9即診斷PAD彩超根據脈波傳導速度（PWV）診斷。PWV=傳導二點間距離/脈波傳導時間（PTT）。動脈硬化時血流波傳導速度加速。PWV>1400cm/s為異常，提示動脈硬化造影神經病變痛覺、觸覺、溫度覺、位置覺、震顫感覺及局部畸形關于糖尿病的PAD第42屆歐洲糖尿病研究協會年會就糖尿病外周動脈疾病(PAD)進行了專題研討

T2DM患者存在PAD者為18%,其中男性18%,女性16%,并發現年齡、糖尿病程、吸煙與PAD的患病率呈正相關。在傳統認為的心血管患病危險因素中(如高血壓、肥胖、高LDL、低HDL、高甘油三脂),糖尿病PAD與非糖尿病無明顯差異。但糖尿病PAD患者存在較高的纖維蛋白原水平、微量蛋白尿升高及腎功能受損等。還發現,PAD與血糖控制較差、脈壓差增大、低腎小球濾過率(GFR)及尿酸水平密切相關。

PAD組的心血管危險因素的出現率明顯高于CVD組。認為ABI指數可作為T2DM的心血管病變危險的預測因子外周動脈閉塞性病變(POAD)是心血管疾病(CVD)強有力的預測因子SlideNo.34正常血管糖尿病患者的下肢血管造影血管病變右側腓動脈全段閉塞血管病變左側腘動脈全段閉塞血管病變右側髂動脈自起始部閉塞左髂動脈管壁蟲蝕狀糖尿病足的類型

一般分為三種類型，即神經型、缺血和神經缺血型（也叫混合型）。然而國內研究發現：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見。對于神經病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數患者可以達到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經病變也可得到部分緩解。急性潰瘍的輔助治療-壓力緩解傳統方法臥床休息、輪椅、拐杖、假肢等。現代積極措施更注重患者的生活質量全接觸石膏（TCC)可拆卸行走支具（行走器）半鞋、康復鞋或鞋墊、粘性泡墊等。預防性糖尿病鞋、鞋墊和襪等。保守治療要點良好的血糖控制積極控制感染（全身及局部）充分改善循環（擴張血管、抗凝及抗血小板)徹底清創促進生長(局部營養、恰當的濕度、生長因子、合適的輔料及全身的支持治療）營養神經李xx，男，65歲SlideNo.44SlideNo.46王xx，男，63歲SlideNo.47SlideNo.48SlideNo.49SlideNo.50SlideNo.51萬xx，男，55歲SlideNo.52SlideNo.53SlideNo.54SlideNo.55SlideNo.56SlideNo.57SlideNo.58SlideNo.59下肢血供的重建

目的是避免截肢或降低截肢的平面一、下肢血供的重建方法1、下肢動脈腔內介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內超聲消融術，血管內斑塊旋切等。2、下肢動脈旁路移植：包括常規的主-髂動脈-股-腘動脈旁路移植，下肢遠端小動脈旁路移植。3、下肢自體干細胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞）4、其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內膜剝脫、動脈內膜下成形、大網膜下肢移植、近段的動脈旁路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。二、下肢血供的重建的原則（1）大血管（腹主、髂動脈）病變：

1、介入或搭橋或二者同時應用---雜交手術。

2、不適合做干細胞移植或其他措施腹主動脈狹窄及支架植入術后下肢血供的重建的原則（2）中等血管（股、腘動脈）病變：

1、首選介入或搭橋或二者同時應用2、有條件者可次選自體干細胞移植或其他措施股-膝上腘動脈人工血管旁路移植股-膝下腘動脈人工血管旁路移植下肢血供重建的原則（3）小血管病變-----膝下小動脈：脛前動脈、脛后動脈和腓動脈以及足部動脈1、遠端動脈流出道好，且患者身體允許，可以選擇動脈旁路移植；2