鎮靜與鎮痛(zhèntònɡ)管理第一頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)的概念鎮靜鎮痛治療是特指應用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預防病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。鎮痛與鎮靜治療并不等同,對于同時存在疼痛因素的病人,應首先實施(shíshī)有效的鎮痛治療。鎮靜治療則是在去除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮,誘導睡眠和遺忘的進一步治療。第二頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)的目的消除人機對抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動保證治療順利進行減少不良(bùliáng)刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復贏得時間改善睡眠，誘導遺忘，減少病人對ICU不良經歷的記憶第三頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜焦慮和躁動——可引發意外拔管神經內分泌紊亂氧供氧耗增加心率失常血壓升高、心肌缺血傷口裂開高度應激第四頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜

鎮痛、鎮靜治療在我國的現狀擔心鎮痛、鎮靜治療對呼吸、循環系統的抑制缺乏恰當的治療方案社會因素等難以把握鎮痛、鎮靜的程度（不足與過度）第五頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜指征疼痛(téngtòng)焦慮(jiāolǜ)睡眠(shuìmián)障礙躁動譫妄第六頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜Ramsay評分(píngfēn)分數描述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6無任何反應awakeasleep第七頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜RASS評分(píngfēn)分數描述1無法喚醒強烈刺激后無或僅有極小反應，無法交流或聽從指令2過度鎮靜軀體刺激后醒來，但無法交流，不聽從指令，可有自主活動3鎮靜難以叫醒，呼喚或輕搖后醒來但又睡著，聽從簡單指令4安靜合作安靜，易于叫醒，聽從指令5躁動焦慮和中度躁動，要求坐起，言語指令后安靜6異常躁動反復解釋后仍無法安靜，咬氣管插管，需要物理約束7危險的躁動拔除氣管插管或其他導管，翻越床欄，打醫務人員第八頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜要求(yāoqiú)至少Q2h評分一次更改劑量可每小時評分評分記錄在顯眼的位置，方便執行RASS評分一般(yībān)3-4分較理想醫護合作，鎮靜目標要清楚評估時機：在每一項護理活動時（避免為了完成評分任務，在病人入睡的情況下刻意影響到病人的休息）第九頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)評估可交流患者的自我報告可能是最好的疼痛報告方式數字疼痛評分，從0-10（不痛-疼痛難忍）視覺模擬法語言評分法面部表情評分法術后疼痛評分法第十頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜ICU鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)相關的藥物治療(zhìliáo)譫妄肌松藥物(yàowù)苯二氮卓類丙泊酚右美托咪定氟哌啶醇嗎啡芬太尼維庫溴銨鎮靜藥物鎮痛藥物第十一頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜鎮痛鎮靜治療的不足(bùzú)與過度的危害鎮痛鎮靜治療不足(bùzú)會引起譫妄、躁動、反復給藥（最終導致藥物蓄積中毒）、治療的依從性更差。而過度鎮靜會導致機械通氣時間延長，VAP的發生率增高、深靜脈血栓形成、抑制胃腸道蠕動、引起胃腸道出血、氣道保護能力降低、免疫功能下降、住院時間延長、醫療費用增加等第十二頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜面對鎮痛鎮靜治療的“雙刃劍”欲化弊為利，必須“識弊”和“除弊”，在實施鎮痛鎮靜治療之前，對患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量等）和意識、認知狀態以及器官功能進行監測(jiāncè)和評估，確定鎮痛鎮靜治療的可行性，及時發現問題，調整藥物的種類、劑量、方案，維護生命體征穩定。第十三頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜

ICU病人鎮痛鎮靜(zhènjìng)的護理

（一）準確評估(pínɡɡū)疼痛程度1．病人主訴是黃金標準主動詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛程度及部位，性質2.選擇合適的評分方法，避免評估誤差第十四頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜

（二）選擇恰當的鎮痛鎮靜措施1.去除或減輕(jiǎnqīng)導致疼痛，焦慮和躁動的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環境因素：氣溫，噪音，強光；身體因素：不良姿勢，低氧狀態2.遵醫囑予鎮痛鎮靜，對于合并疼痛患者，在實施鎮靜之前應先給予充分的鎮痛治療3.根據鎮痛(zhèntònɡ)鎮靜效果不斷調整劑量，及時觀察評估鎮痛(zhèntònɡ)鎮靜的效果如果患者出現反復的煩躁、不安應先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹脹、呼吸機模式不當、光線、噪聲等等不良刺激，隨后才考慮增加藥量。第十五頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜

4.鎮靜過程中實施每日喚醒計劃為避免藥物蓄積和藥效延長，應每日定時中斷鎮靜，宜在白天進行，以評估患者的精神和神經功能狀態(zhuàngtài)，此可減少用藥量，減少機械通氣時間和重癥監護室停留時間，避免過度鎮靜5.加強宣教：告訴病人及家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對呼吸循環系統無明顯影響第十六頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜（三）嚴密監測(jiāncè)及處理不良反應，防止并發癥

1實施常規監護2呼吸抑制可能表現呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應密切觀察機械通氣的正常運轉和各項指標3避免過度鎮靜及時評估鎮靜效果，實施每日喚醒4低血壓鎮靜初期極易發生低血壓，應嚴密監測(jiāncè)血壓，心率，心律5尿潴留6皮膚瘙癢

(四)心理護理第十七頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜護士(hùshi)管理病人意識增強燈光調暗、音量放小導線、引流管整理在最佳位置(wèizhi)舒適臥位定時放松約束帶并檢查皮膚情況遮擋病人有意識進行心理安慰和鼓勵第十八頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜應當(yīngdāng)注意的是：

鎮痛鎮靜治療

不評估不使用不監測不使用不熟悉(shúxī)藥物不使不明確診斷不使用不可控制藥物作用不使用第十九頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜每日喚醒(huànxǐng)時需觀察的指標基本觀察指標病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數及強弱、呼吸(hūxī)頻率等）特別關注指標（1）呼吸機的工作狀況、實用模式、參數、人機協調情況(qíngkuàng)（2）鎮靜藥物用法及用量、鎮靜藥物與其他藥物和手段之間的關系基本觀察指標病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數及強弱、呼吸頻率等）特別關注指標（1）呼吸機的工作狀況、實用模式、參數、人機協調情況（2）鎮靜藥物用法及用量、鎮靜藥物與其他藥物和手段之間的關系第二十頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜常用(chánɡyònɡ)評分方法有：（1）語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表(dàibiǎo)不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第二十一頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜⑵視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實(zhèngshí)是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0100圖一、視覺模擬評分法（VAS）不痛疼痛(téngtòng)難忍第二十二頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜⑶數字評分(píngfēn)法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛，其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍

圖二、數字疼痛評分尺第二十三頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜⑷面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近(jiējìn)其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

圖三、面部表情疼痛評分法第二十四頁，共二十六頁。危重病人的鎮痛與鎮靜術后疼痛(téngtòng)評分法（5）術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)

該方法主要用于胸腹部手術(shǒushù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：分值描述0

咳嗽時無疼痛1

咳嗽時有疼痛2

安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3

安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受4