皖南醫學院教案首頁授課時間：2014.11.20教案完成時間：2014.11.18授課名稱臨床營養學年級護理學專業（本）班授課時間2014.11.20學時2授課教師專業技術職務教學班學生數29教學目的及任務掌握常見疾病營養治療原則熟悉常見疾病相關營養素教學內容、步驟及時間分配：第六章常見疾病的營養治療（2）第二節循環系統疾病的營養治療40min第三節泌尿系統疾病的營養治療40min本單元重點常見疾病營養治療原則本單元難點常見疾病營養治療原則教學方法及準備教學方法：講授教學準備：多媒體課件所用教材《臨床營養學》第1版主編：姚應水人民軍醫出版社參考資料《公共營養師（基礎知識）》第2版主編：葛可佑教研室審閱意見同意（教案續頁）基本內容注解（進展、輔助手段和時間分配）第六章常見疾病的營養治療（2）第二節循環系統疾病的營養治療2、高血壓高血壓:體內循環動脈血壓高于正常的一種常見的臨床癥候群。分類:1.原發性高血壓；2.繼發性高血壓。高血壓判斷標準：動脈收縮壓高于140mmHg（18.6kPa）或/和舒張壓高于90mmHg（12kPa）。營養相關因素：1.食鹽高血壓的發生率與食鹽的攝入量呈正相關，食鹽攝入較高的地區，高血壓的發病率也高。2.熱能熱能攝入過多可導致肥胖。肥胖或超重是血壓升高的重要危險因素，尤其是向心性肥胖。3.脂肪和膽固醇脂肪攝入過多，可引起肥胖癥和高血壓，高血壓又是冠心病的主要發病因素之一；高脂肪高膽固醇飲食容易導致動脈粥樣硬化，故攝入過多的動物脂肪和膽固醇對高血壓防治不利；增加多不飽和脂肪酸的攝入和減少飽和脂肪酸的攝入都有利于降低血壓。4.其他營養素，長期飲酒者體內的升壓物質增多，還能影響細胞膜的通透性，使細胞游離鈣濃度增高，引起外周小動脈收縮而升高血壓；茶葉中茶堿和黃嘌呤等有利尿降壓作用。營養治療原則：控制總能量，采用低鹽、低脂、低膽固醇、豐富的維生素和有利的礦物質，并戒煙限酒。1、適當的減少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內的鈉水潴留。應注意食物中的含鈉量，如掛面含鈉較多。蒸饅頭時，避免用堿，應改用酵母發面，都有利于高血壓病患者。2、控制熱能的攝入，限制脂肪的攝入，多采用植物油，膽固醇限制在每日300毫克以下。4、適量攝入蛋白質，每日攝入量占總能的15%左右，其中植物蛋白應占50%，最好用大豆蛋白。每周還應吃2～3次魚類蛋白質，可改善血管彈性和通透性，增加尿、鈉排出，從而降低血壓。5、多吃含鉀、鈣、鎂豐富的食品，含鉀豐富：土豆、芋頭、茄子、海帶、萵筍、冬瓜、西瓜等，鉀鹽能促使膽固醇的排泄，增加血管彈性，有利尿作用，有利于改善心肌收縮能力。含鈣豐富：牛奶、酸牛奶、芝麻醬、蝦皮、綠色蔬菜等，對心血管有保護作用。含鎂豐富：綠葉蔬菜、小米、蕎麥面、豆類及豆制品，鎂鹽通過舒張血管達到降壓作用。6、多吃綠色蔬菜和新鮮水果，有利于心肌代謝，改善心肌功能和血液循環，促使膽固醇的排泄，防止高血壓病的發展。少吃肉湯類，因為肉湯中含氮浸出物增加，能夠促進體內尿酸增多，加重心、肝、腎的負擔。7、忌食用興奮神經系統的食物，如酒、濃茶咖啡等，吸煙者應戒煙。3、冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血而引起的心臟病。40min（教案續頁）基本內容注解（進展、輔助手段和時間分配）營養治療的目的：通過膳食中各種營養素合理調整，預防動脈粥樣硬化的發生和發展，防止冠心病的病情惡化，對危險因子進行飲食干預治療可防止疾病反復，減少死亡率，延長壽命。營養治療原則：1.控制總熱量，維持正常的體重。宜多吃些粗糧，以增加纖維素、維生素的含量。單糖及雙糖應適當控制，尤其是高脂血癥和肥胖者更應注意。2.適量的蛋白質。蛋白質是維持心臟必需的營養物質，能夠增強抵抗力，但攝入過多的蛋白質對冠心病不利。每日食物中蛋白質的含量以每公斤體重不超過1克為宜，應選用牛奶、酸奶、魚類和豆制品，對防治冠心病有利。3.限制脂肪，應限制在總熱量的30%以下，以植物脂肪為主。適當的吃些瘦肉、家禽、魚類。4.飲食宜清淡、低鹽。對合并高血壓者尤為重要，食鹽的攝入量每天控制在5克以下。可隨季節活動量適當增減。例如：夏季出汗較多，戶外活動多，可適當增加鹽的攝入量。5.要多吃一些保護性食品。如洋蔥、大蒜、木耳、海帶、香菇、紫菜等。研究人員發現大蒜和洋蔥含有精油，這是防治動脈粥樣硬化的有效成份。適量飲茶可防治冠心病。茶葉中的咖啡因和茶堿，可直接興奮心臟，擴張冠狀動脈，增強心肌功能。6.供給充足的維生素、無機鹽和微量元素。含鎂豐富的食品有小米、玉米、豆類及豆制品、枸杞、桂圓等。鎂可以影響血脂代謝和血栓形成，促進纖維蛋白溶解，抑制凝血或對血小板起穩定作用，防止血小板凝聚。含鋅較多的食品有肉、牡蠣、蛋、奶。科學家認為鋅銅比值可影響血清膽固醇的含量。含鉻豐富的食品，如酵母、牛肉、肝、全谷類、干酪、紅糖等。鉻能夠增加膽固醇的分解和排泄。含硒較多的食物有牡蠣、鮮貝、蝦皮、海蝦、等補硒能夠抗動脈粥樣硬化、降低全血粘度、血漿粘度，增加冠脈血流量，減少心肌的損傷程度。7.忌煙酒和高脂肪、高膽固醇食物。冠心病患者應當戒煙，減少飲酒量，當合并高脂血癥時，應避免飲酒。并應忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黃、肥豬肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、內臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油。第三節泌尿系統疾病的營養治療1、腎炎1.1急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是一組多種病因引起的腎小球疾患。絕大多數為鏈球菌感染后所致，機體發生免疫反應，抗原抗體沉積在腎小球而引起的病理改變。營養原則與膳食指導：主要根據蛋白尿的程度和腎功能狀況來確定，急性期應臥床休息，給予低鹽飲食；腎功能正常者不需限制蛋白質的攝入；若出現明顯的少尿，則需限制水的攝入量等。（1）低蛋白質：對于尿中僅有少量蛋白質及紅細胞，偶有水腫或40min（教案續頁）基本內容注解（進展、輔助手段和時間分配）高血壓的輕型病例，供應量在0.8-1.0g/(Kg·d)，若肌酐、尿素氮升高，則應低于0.6g/(Kg·d)，其中優質蛋白在60%以上，全天蛋白質平均分配。（2）限制鈉鹽及水分：病人若出現水腫及高血壓應用低鹽、無鹽或低鈉膳食。低鹽膳食：一般規定每日食鹽2～3克(醬油10～15毫升)。如咸菜、腌肉、掛面等均應避免。無鹽飲食：是烹調時不加食鹽和醬油。低鈉膳食：是除烹調時不加食鹽和醬油以下，凡含鈉高的食品及蔬菜也應限制，如用發酵粉或堿制作的饅頭、全日膳食中含鈉不超過500毫克。應視每日尿量多少而控制入液量。一般掌握方法是除補充前一日排出尿量以外，再多攝入500～1000毫升。凡尿量少伴有浮腫者，每日入液量應少于1000毫升。（3）限制鉀的攝入：當患者出現少尿、無尿或血鉀升高時，即應限食含鉀豐富的蔬菜類及水果類，如紅棗、鮮蘑菇、冬菇、豆類等。（4）適宜的能量，每日約25～30千卡/公斤體重，全日約1600～2000千卡。（5）充足的糖類。（6）適宜的脂肪。（7）供給充足的維生素和適宜的礦物質。（8）多供給堿性食品。（9）限用香料、刺激性食品及動物內臟。1.2慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎是由多種病因致病，多種病理類型組成的，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現。起病緩慢、隱匿，病情遷延，進展緩慢，最終發展為慢性腎衰竭。可發生于任何年齡，以中青年為主，男性多見。常見病理類型有局灶性或彌漫性節段系膜增殖、微小病變、局灶硬化，晚期腎小球纖維化或不能定型。營養原則與飲食指導：（1）密切關注病情變化，依據患者病情隨時調整治療方案。（2）病情穩定期的營養治療，穩定期患者無水腫或有輕度眼瞼水腫，血壓正常，尿蛋白（±）-（+），腎功能基本正常，食鹽攝入量＜4g，蛋白質按0.8-1.0g/(kg·d)，其中優質蛋白質占60%，蛋白質應合理分配在各餐當中，能量供給可按30～35kcal/kg·d，脂肪供給占全天總能量低于30%為宜，3-5餐次。（3）氮質血癥的營養治療：輕度為Scr＜25mg/l、Ccr＞40ml/min，中度為Scr＞25mg/l、Ccr＜40ml/min，重度為Scr≥35mg/l；如水腫為增加，血壓尚正常，內生肌酐清除率尚正常者，除減少活動，臥床休息外，應注意監測尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。①食鹽攝入量可同平時一樣，②進水量可稍增加，增加尿量，以利于尿素排泄，③蛋白質按0.8g/(kg·d)供給。如Scr、血尿素氮繼續升高，Ccr下降，按慢性腎衰處理。2、腎病綜合征腎病綜合征（NS）是一種常見的腎小球疾病。是由多種病因、共同病理生理改變、具有三高一低為特征的臨床綜合征。其特征為：大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血癥（＜35g/l）、高度水腫和高脂血癥。（教案續頁）基本內容注解（進展、輔助手段和時間分配）相關營養素：①蛋白質腎病綜合征患者由于腎小球通透性增高，使蛋白質濾過增加，出現大量的蛋白尿，全身水腫，尤其是胃腸道水腫，使食欲下降及吸收障礙，加上分解代謝增加，負氮平衡，出現營養不良。②無機鹽缺乏由于疾病反復發作、長期忌鹽及經常因水腫接受利尿劑，常出現低鉀、低鈉、低鈣及低鋅血癥，并進一步影響食欲，兒童階段將影響機體的生長發育。③脂類代謝紊亂當血中白蛋白降低時，促使肝臟合成白蛋白及脂蛋白，加上脂蛋白酶從尿中排出增加，使血中脂蛋白升高，膽固醇增加。如這種情況長期得不到糾正，可促使動脈硬化，增加患冠心病的危險性。營養原則與飲食指導：腎病綜合征的營養治療應以充足熱能、適量蛋白質和脂肪、低鹽或無鹽飲食為主。1、充足的能量能量供給30～35kcal/（kg·d），碳水化合物占65～70％，氮能比約為1：200。2、適量蛋白質，08-1.0g/（kg·d）+24h尿蛋白丟失量，同時優質蛋白質占60%以上。3、適量脂肪，低于總能的30%，限制膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量。4、限制鈉鹽和水分鈉鹽一般控制在1-2g/d，水腫明顯者應根據血總蛋白量和血鈉水平調節，有明顯水腫者應限制進水量，進水量為前一日尿量加500-800ml。5、適宜礦物質和充足的維生素血鉀≤3.6mmol/l，及時補充鉀制劑，若高鉀血癥，應注意避免攝入富含鉀的食物。每日鈣攝入量＞800mg。適量選擇富含維生素C及B族維生素的食物。6、適當增加膳食纖維的攝入。3、慢性腎功衰竭慢性腎衰是指各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，致使腎臟不能維持其基本功能。是多種慢性腎臟疾病的晚期表現，以不可逆的腎小球濾過率下降為特征，出現氮質代謝產物潴留、水和電解質紊亂及酸堿平衡失調和各系統受累等一系列臨床癥狀的綜合征。相關營養素：蛋白質代謝代謝產物蓄積，形成尿毒素，引起各種病癥；支鏈/芳香族氨基酸比值下降；組氨酸和酪氨酸合成障礙。糖代謝氮質血癥和毒素蓄積，有葡萄糖耐量降低的表現。脂質代謝血甘油三酯升高，LDL、VLDL明顯增多。脂肪酶活性降低，分解受抑制。水、電解質代謝紊亂水、鈉潴留或水、鈉缺乏；高鉀或低鉀。酸堿失衡代謝性酸中毒。鈣磷代謝高磷、低鈣。營養原則與飲食指導：1.非透析患者的營養治療充足的熱能，應供給能量30-40kcal/(kg·d),氮熱比1：250-300，由于限制蛋白質攝入，糖類脂肪功能比例約為1：1。低蛋白質蛋白質的最低需要量為每日0.3-0.5g/（Kg·d），慢性腎衰患兒不低于1.0-2.0g/（Kg·d），其中優質蛋白占2/3以上。維持水和礦物質平衡，充足的維生素。2.透析患者的營養支持蛋白質供能比應為15%-20%，或1.2g/（Kg·d）計算，其中優質蛋白質占60%以上。透析供能≥35kcal/（Kg（教案續頁）基本內容注解（進展、輔助手段和時間分配）類、血透供能比55%-60%，腹透供能比35%左右（不包括腹透液中的葡萄糖），應以多糖為主。脂肪供能比35%左右，其中飽和脂肪酸≤10%，膽固醇攝入量＜300mg/d。礦物質和維生素：根據尿量測定。常用食物含鉀量