三踝骨折〔Cotton骨折〕內固定治療體會〔〕:

摘要：目的討論三踝骨折內固定治療方式的選擇。方法回憶分析2022年1月至2022年12月在我院承受治療的三踝骨折123例參與研究，全部患者均行切開復位解剖鎖定鋼板、空心拉力螺釘或克氏針內固定治療。結果本組123例患者為優的有101例，良的有18例，可的3例，差的1例，優良率96%。結論三踝骨折切開復位解剖鎖定鋼板加空心拉力螺釘或克氏針內固定治療效果明顯，三踝骨折根據骨折情況選擇內固定治療方案。

關鍵詞：三踝骨折；空心拉力螺釘；解剖鎖定鋼板；管型鋼板；張力帶；克氏針；內固定

本文引用格式：蘇期波,劉遠瓊,馬元俊,等.三踝骨折〔Cotton骨折〕內固定治療體會[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(80):198,202.

0引言

踝關節外傷不僅引起骨構造破壞，也常造成韌帶和軟組織等構造的損傷，踝關節良好功能是踝關節解剖構造所決定的。踝關節骨折損傷修復即踝關節骨折復位術后的X線片應滿足以下要求，①必須恢復踝穴的正常解剖關系；②踝關節負重面必須與小腿縱軸線垂直；③踝關節關節面的輪廓應盡可能光滑【1】。三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開復位。三踝骨折較其他踝關節骨折受傷機制更為復雜，多由外展、外旋或者更為復雜損傷造成。除內踝骨折和腓骨骨折外，脛骨關節面后唇骨折伴移位，造成踝關節后外側移位和伴隨足部旋后的外旋畸形。當踝關節骨折發生后，踝穴完好性將會遭到破壞，更會導致踝關節穩定性下降或喪失，所以踝關節骨折時，處理不當容易導致踝關節功能下降或喪失、創傷性關節炎等嚴重并發癥發生，是目前臨床上處理起來比擬困難的骨折之一。2022年1月至2022年12月我科收住三踝骨折123例，其中外踝骨折采用腓骨遠端解剖鎖定鋼板固定100例，克氏針張力帶內固定18例，單純拉力螺釘內固定5例，內踝采用管型鋼板固定5例、內踝合并后踝空心拉力螺釘內固定治療73例，單純后踝空心拉力螺釘內固定治療30例，內踝克氏針張力帶加后踝空心拉力螺釘內固定治療15例。術后隨訪12月-36月，治療獲得滿意療效。

1資料及方法

1.1一般資料

在2022年1月至2022年12月我科收住三踝骨折123例，男67例，女56例；年齡17歲至63歲，平均40歲，以復雜機制外傷73例，車禍傷35例，運動暴力損傷25例，右側55例，左側68例。無開放性骨折，受傷時間0.5小時至3天，手術時間為受傷2小時至21天，平均手術時間14天。本組病例術前均行踝關節石膏外固定制動并抬高患肢消腫，術前常規踝關節X線、踝關節CT二維及三維掃描檢查明確踝關節骨折類型，根據骨折情況選擇詳細內固定治療方案。

1.2手術方法

持續硬膜外麻醉或腰嘛，患者取平臥位，患肢大腿上止血帶，止血帶壓力根據體重決定。本組三踝骨折病例采用踝關節前外側切口、后外側切口及踝關節內側切口顯露外踝、后踝及內踝骨折斷端。外踝骨折以骨折斷端為中心作長8至10cm前外側切口或后外側切口，暴露外踝骨折斷端，保護腓腸神經、腓淺神經，保護腓骨粉碎性骨折血運，先將外踝或腓骨骨折復位并予以克氏針臨時固定，于腓骨遠端外側置入3.5mm解剖鎖定鋼板固定骨折斷端，外踝骨折細小病例分別予以克氏針張力帶或3.5mm拉力螺釘固定。根據內踝骨折情況選擇前內側切口，傷口起自骨折線近端2cm，根據術中情況適當延長切口，顯露關節面，尤其是前內側面，方便術中準確復位，術中保護內踝皮膚血運、皮下靜脈及伴行神經，防止術后皮膚壞死。內踝骨折一般向下、向前移位，且常有軟組織皺褶嵌入骨折斷端，凈化骨折斷端，顯露骨折面，去除小的游離骨塊，保存大的軟骨面，骨缺損予以取脛骨臨近松質骨填充，復位內踝骨折并予以直徑1.5mm克氏針2枚臨時固定，術中X線透視踝關節正側位片，如復位滿意，沿克氏針走行擰入直徑3.5mm空心拉力螺釘固定內踝骨折，擰入螺釘時需防止骨折旋轉移位，對骨折較大選擇1/3管型鋼板固定。根據骨折大小及粉碎情況拔除臨時固定克氏針，如骨折細小無法空心螺釘固定直接予以2或多枚克氏針固定內踝骨折并"8";字張力帶加壓固定。內固定完畢仔細檢查關節內情況，特別是內上角，確保螺釘或克氏針沒有通過關節面【2】。對內踝為大塊垂直骨折，且近側為粉碎性骨折，選擇管型支撐鋼板予以固定，以防骨折再發移位。內踝及外踝固定完畢后根據后踝骨折線累及關節面及術前設計手術方案，選擇內固定方式，后踝骨折累及關節面1/4-1/3以上負重面，均行骨折復位并予以拉力螺釘內固定，術中于內側切口、外側切口或后外測切口進入顯露后踝骨折局部，牽引并踝關節背屈，向遠端關節面推擠后踝骨折塊，復位骨折，予以2枚1.5mm克氏針臨時固定，克氏針由后側打入于踝關節前側皮下穿出，沿克氏針走行擰入直徑3.5mm空心拉力螺釘加壓固定后踝骨折。內踝、外踝及后踝分別固定完畢后予以X線透視踝關節正側位及踝穴位X線，明確踝關節固定情況。術后踝關節后外側切口放置引流管，術后24小時拔除引流，術后常規踝關節中立位石膏后托固定制動并抬高肢體消腫，常規使用抗生素72小時預防感染。常規復查踝關節X線及CT二維重建，根據內固定情況指導患者主動及被動行踝關節功能康訓練，假設骨質條件好且內固定結實，術后2周去除石膏后托，改用可卸支具或石膏靴固定，然后開始踝關節功能康復練習。6周內限制負重，假設骨折愈合良好，6周后開始局部負重，12周以后允許完全負重【3】。

2結果

本組病例均獲得12月至36月隨訪，骨折均愈合，時間6周至32周。骨折內固定術后無骨不愈合、骨折畸形愈合及內固定斷裂、松動，無明顯踝關節及肢體運動障礙。通過由前向后空心拉力螺釘內固定治療后踝骨，無內固定失效及后踝骨折移位。術后通過踝關節功能訓練及隨訪，本組123例患者為術后功能恢復優的有101例，良的有18例，可的3例，差的1例，優良率96%。術后無明顯踝關節疼痛及功能障礙。本組病例術后傷口均一期愈合無皮膚壞死、骨外露及內固定外露。

3體會

3.1踝關節發生骨折的損傷力學機制極為復雜，因此類型較多，不同類型之間的骨折和移位情況，可有很大差異。踝關節外傷不僅引起骨構造破壞，也常造成韌帶和軟組織等構造的損傷。為恢復踝關節功能，恢復踝關節的正常解剖關系即可獲得最正確結果，因此為恢復踝關節功能，手術修復踝關節正常解剖構造是前提。手術應根據骨折類型選擇手術方式。手術要求應滿足：〔1〕恢復踝穴解剖對位；〔2〕堅強內固定方便早期功能康復訓練；〔3〕清理關節內游離細小碎骨片【4】。對于內外踝骨折細小無法拉力螺釘固定可選擇克氏針張力帶內固定。內踝骨折內固定螺釘或克氏針需垂直骨折線固定骨折斷端，行克氏針內固定需張力帶加壓加強固定穩定內踝構造，內踝復位內固定需注意踝穴內上角是否解剖復位，如有關節面塌陷應整復關節面，如面臨骨缺損可取脛骨臨近松質骨充填，然后內固定，否那么日后距骨可在踝穴內傾，因此發生創傷性關節炎，對骨折塊較大選擇1/3管型鋼板固定，細小骨折塊那么擰入空心拉力螺釘或克氏針固定骨折斷端，擰入拉力螺釘時需防止骨折旋轉移位。如何判斷下脛腓結合韌帶有無撕裂，在術中可通過提拉腓骨遠端向外側挪動判斷下脛腓結合韌帶有無撕裂，下脛腓結合韌帶撕裂在3-5cm以內或者內、外踝損傷經內踝固定或三角韌帶修復后獲得穩定不選擇固定。術前CT三維及二維重建理解后踝骨折累及關節面情況，對后踝骨折累及1/4-1/3以上關節負重均采取內固定治療，后踝骨折小于關節1/5未行內固定治療【5】。術后早期功能康復訓練可促進骨折愈合，使踝關節功能恢復滿意。

3.2本手術缺點

對體質較差或外踝皮膚菲薄者，術后會導致外踝皮膚疼痛，外踝皮下可以摸到內固定物，術后常需行內固定裝置取出減輕患者外踝疼痛或不適。

3.3本卷須知

對體質差、糖尿病等全身系統性疾病并存者術前應仔細評估。術中需恢復踝關節解剖關系，防止關節面異常致不規那么重力傳導和骨關節炎。術后防止傷口、踝關節感染、皮膚壞死、骨髓炎，骨不愈合等并發癥。一般關節周圍骨折手術，特別是踝關節骨折，應限制在2個時期，即早期或晚期。切開復位內固定可在損傷后最初12小時內進展，否那么由于廣泛水腫應延遲至損傷后1至3周。骨折脫位需延遲切開復位者，必須立即行閉合復位和夾板固定，以防止皮膚壞死。

參考文獻

【1】王巖.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.人民軍醫出版社,2022,12:2419.

【2】胥少汀，葛寶豐〔主編〕.實用骨科學[M].第3版.人民軍醫出版