充血性心力衰竭莫振兆慢性心力衰竭急性心力衰竭充血性心力衰竭慢性心力衰竭

由于慢性的心肌病變和長期的心室負荷過重，使心肌收縮力減弱，心臟不能等量搏出與靜脈回流和組織代謝需要相適應的血液供應，導致肺、體循環淤血、組織器官灌注不良的一組臨床綜合征，又稱充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure.CHF）一、發病機理與臨床心肌肥厚（心排血阻力↑）后負荷↑心肌缺血心律失常前負荷↑心臟擴張（回心血容量↑）心肌收縮力減弱心排血量↓舒張容量↑LVEDP↑→肺循環充血(A)

心腦腎供血↓→頭暈﹑乏力RVEDP↑→體循環淤血(B)A.肺循環充血呼吸困難（勞力性）咳嗽，不能平臥舒張期奔馬律（S3）肺部對稱性羅音B.體循環淤血頸靜脈怒張上腹部脹滿肝頸回流征（+）尿量減少下肢水腫左心衰右心衰※慢性心衰的病理生理可能機制心力衰竭細胞因子活化血管內皮功能↓氧化代謝增加運動耐量下降神經內分泌改變AngⅡ↑血流動力學改變二、輔助檢查2.X線：(1)心影擴大(2)KerleyB線(3)肺門蝴蝶影(4)鐵血黃素1.ECG:(1)V1終末電勢異常（Ptfv1≥0.3mms）(2)心肌勞累(3)心房糾顫并快速心室率（HR≥120）3心功能：（1）每搏出量下降（SV＜50ml/bpm）（2）每分輸出量下降（CO＜4.0L/min）（3）心搏指數下降CI＜2.4L/（min·m2）（4）射血分數下降（EF＜40%）4遠動峰耗氧量（V02max)：A＞20ml/(min·kg)正常心功能B15～20ml/(min·kg)輕～中度損害C10～15ml/(min·kg)中～重度損害D＜10ml/(min·kg)極重度損害

三、診斷與鑒別依據：（1）心衰病因（2）臨床表現（3）心雜音和舒張期奔馬律（4）輔助檢查鑒別：（1）慢性左心衰與胸腔積液（2）慢性右心衰與心包積液四、治療△治療原則：（1）加強心肌收縮力（2）減輕心臟負荷（3）糾正心衰誘因※（4）根治心衰病因※心衰誘因（1）肺部感染（2）風濕活動（3）心律失常（4）洋地黃不足與過量（4）其它△治療措施休息：身體（臥床）、大腦（鎮靜）、胃腸（清淡）三休息吸氧：中流量（3～4L／min）酒精（30～70%）吸氧鎮靜：嗎啡7mgiv、冬眠靈12.5

mgim、安定10mgim、魯米那100mgim利尿：速尿40

mgiv、安體舒通20mgtid擴張血管：(1)卡托普利25mgtid、消心痛10mgtid、心痛定10mgtid、欣康20mgtid

(3)10%Glucose250mlRegitine30mgivdrip(2)10%Glucose250mlNitroglycerine10mgDopamine80mgivdrip

(1)10%Glucose30ml

Cedilanid0.4mgiv可重復應用至洋地黃化※

※洋地黃化：心衰好轉；心率減慢（西地蘭起效時間10分鐘，療效高峰1~2小時。如果高齡患者缺氧嚴重，心率不快，可用毒KStrophanthineK)。

6.洋地黃的應用(2)Digoxine0.25mgpo作用機理：(1)正性肌力作用(2)正性興奮作用(3)負性頻率作用(4)負性傳導作用適應癥：(1)充血性心力衰竭(2)心臟擴大（AI.MI）(3)室上性心動過速(4)房顫并快速心室率※

※房顫時最佳心室率因此，必須盡快使心室率控制在100／次以下，以保證有足夠的心排血量。HR(bpm)SV(ml)CO(L/min)30~3961.62.3770~894.303.39170~1806.61.33臨床有效指征(1)患者安靜、心率減慢(2)肺部羅音減少、水腫消退(3)精神、睡眠、食欲改善心電圖有效指征(1)P－R間期延長(2)Q－T間期縮短(3)S－T段成魚鉤狀洋地黃中毒表現(1)心衰癥狀加重(2)胃腸道反應(3)出現新的心律失常搶救方法(1)立即停用洋地黃(2)急查血電解質(3)適當補充鉀、鎂鹽10%Glucose250ml10%KaliiChloride10mlivdrip25%Mag.Salfate10mlNormalSodium30mlPhenytoin100mgiv(4)迅速糾正心律失常10%Glucose10mlLidocaine50mgiv10%Glucose250mlLidocaine500mgivdrip—用于頻發室早、陣發性室速。

—用于竇性心動過緩、房室傳導阻滯、竇性停搏。10%Glucose250mlDexamethasone10mgIsoprealine0.5mivdripAtropine1.0mgiv

7.非洋地黃強心藥10%Glucose250mlMilrinone10mgivdrip

10%Glucose250mlDopamine60mgDobutamine60mgivdrip

7.心肌營養藥10%Glucose250ml

美樂心※60mgivdrip※

cAMP類藥，可通過心肌細胞膜，增加心肌能量。

謝謝！急性左心衰竭

急性左心功能不全包括心源性暈厥、心源性休克、急性左心衰竭和心臟停，中急性左心衰竭最常見。急性左心衰竭是由于急性左心排血功能障礙，導致急性肺淤血和組織灌注不良，臨床上以突然氣喘、不能平臥,嚴重者口唇紫紺，大汗煩躁，雙肺布滿干濕性羅音，咯粉紅色泡沫樣痰，產生急性肺水腫（AcutepulmonaryedemaAPE)，又叫心源性哮喘（CardiacasthmaCA)。一．臨床特點：三快1.病情發生來得快2.延誤診治死得快3.搶救及時好得快因此，要求臨床醫生必須做到：1.及時作出臨床判斷2.及時組織人員搶救3.及時向患者家人交代病情變化心功能二．心臟調節五大因素

心肌收縮力前負荷后負荷心室率協調性三．肺毛壓（PCWP）與APE關系正常PCWP:＜12.0mmHg，無羅音肺淤血：18.0mmHg,干羅音肺間質水腫：24.75mmHg,捻發音肺泡水腫：30.0mmHg,濕羅音終末期：＞42mmHg,心衰并休克四．臨床表現早期表現:1.交感神經興奮2.陣發勞力性呼吸困難3.雙肺捻發音或干羅音4.舒張早期奔馬律※

※舒張奔馬律產生的四個條件：1.竇性心律2.心動過速3.病理性S34.心肌衰竭典型表現:1.氣喘煩躁、不能平臥2.四肢冷汗、口唇紫紺3.咯粉紅色泡末痰4.雙肺布滿干濕羅音五．診斷與鑒別

早期診斷：1.稍為活動即感氣促2.頭頸部出汗3.肺念發音或干羅音4.舒張早期奔馬律4.誘發因素※

※急性心肌損傷、壞死，急性心瓣膜穿破，過渡勞累、激動，輸液過多過快，嚴重心律失常和藥物中毒……與支氣管哮喘（BA）鑒別：1.病史、誘因和肺部體征2.冬眠靈試驗—Wintermine12.5mgim,觀察五分鐘：陽性—CA陰性—BA七．搶救程序Foweler氏體位高流量（5L/min）酒精（70%）吸氧監測生命體征開通靜脈通道靜注嗎啡、速尿、地塞米松靜注氨茶堿、西地蘭靜脈滴注血管擴張劑1.嗎啡（Morphine）原則：早期、靜脈、足量劑量：4~5mgiv,q10~15′,可重復機理：鎮靜，抑制呼吸，擴張血管觀察：神志、呼吸、出汗、瞳孔變化有效：神清安靜、氣促緩解、出汗停止解救：納絡酮（Naloxone）0.4mgiv2.硝普鈉（SodiumNitroprussideSNP）指征:左室舒張末壓（LVEDP）↑之心衰方法:10%Glucose250ml＋SNP25mgivdrip,從100ug／min開始，逐步增加劑量機理:增加cAMP，松馳血管平滑肌，擴張血管，減輕心臟負荷監測:SBP↓≤90mmHg減慢滴速，同時在SNP液中加入多巴胺（Dopamine）80~100mgivdrip

3.硝酸甘油（Nitroglycerine）

用法：10%Glucose250mlNitroglycerine10mgivdrip機理:＜50ug/kg.min擴張小靜脈5～100ug/.