精選優質文檔-----傾情為你奉上精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業專心---專注---專業精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業公共場所衛生許可申請表申請單位申請日期申請單位經濟性質單位地址郵編負責人職工人數體檢人數聯系人固定電話及手機使用面積申請許可類別初申請□復核□申請經營項目1）賓館□旅店□招待所□2）飯館□咖啡館□酒吧□茶座□3）公共浴室□（浴場、桑拿中心、浴室、溫泉浴、足浴等）4）理發店□美容店□5）影劇院□錄像廳(室)□游藝廳(室)□舞廳□音樂廳□商場(店)□書店□展覽館□博物館□美術館□圖書館□6）體育場(館)□游泳場(館)□7）候車（機、船）室□公共交通工具□承諾書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規范、標準和規定。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申報單位（蓋章）：法人或負責人（簽字）：年月日衛生設施用房組成主營營業場所名稱間數面積（m2）備注名稱間數面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室廁所備品庫更衣室沐浴室布草間吸煙室機房注：營業場所提供人群主要活動的場所空調通風設施名稱額定功率額定新風量額定每人新風量Kvm3xhm4/hm4/h/人完全式中央空調系統（）不完全式中央空調系統（）局部式空調系統（）新風系統（）回風系統（）排風系統（）公共用具消毒設施蒸汽（）；煮沸（）；藥物（）注明具體藥物名稱：用途：消毒柜：遠紅外（）；紫外線（）；臭氧（）。用途：一次性用具：種類：拖鞋（）茶杯（）剃刀（）襪套（）口紅（）其它一次性用具：收到申請書日期：年月日簽字：監督員意見：簽字:年月日領導審批意見：簽字：年月日衛生行政審批許可項目：（公章）年月日發證日期：年月日許可證編號：證字()第號有效期限：年月日至年月日所附資料（請在所提供資料前的□內打√）：□1、公共場所衛生許可申請表；□2、工商營業執照副本復印件或企業名稱預先核準通知書復印件；□3、經營場所平面布局圖（需標明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關設備位置和衛生防護設施位置），場所地址方位示意圖；□4、法定代表人或負責人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復印件；具有法人資格的需提供法人資格證明）；□5、房屋所有權證或租賃證明（復印件）□6、衛生管理組織及各項衛生管理制度；□7、從業人員健康證和衛生知識培訓合格證原件、復印件;□8、主要衛生設施配置情況；□9、現場監測報告（出具報告單位蓋章）□10、公共場所衛生監督量化分級評分表（由衛生監督機構出具）；□11、法律、法規、規章規定或衛生行政部門要求申報的其他資料；注：復核需提交《公共場所衛生許可證》正、副本原件。填表說明1、本申請表一律用鋼筆或簽字筆填寫，所提交材料盡可能反正面打印、復印。2、申請材料內容應完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料必須打印，用A4紙4號字，并要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法