室性心動過速診斷處理彭道泉中南大學湘雅二醫院室性心動過速診斷處理彭道泉167歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診.血壓80/40.其診斷和下一步如何處理?67歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診.血壓82寬QRS心動過速定義：心動過速發作時的QRS>0.12秒

分類：SVT伴束支阻滯SVT伴房室旁道傳導VT寬QRS心動過速3室性心動過速診斷處理可達龍peng課件4診斷評估全面評估：重視病史癥狀體征+ECG病史：嚴重心臟疾病提示室速：心梗后發生多為室速；病史超過3年室上速并差傳可能大，但特發性室速數十年體征：S1強弱不一血流動力學不穩定，首先考慮室速心電圖診斷評估全面評估：重視病史癥狀體征+ECG5心律失常處理的原則要考慮的問題：——是哪一種心律失常？——是否伴有器質性心臟病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在誘發因素？處理的原則：——基礎疾病，基礎狀態和誘發因素的處理——循征醫學的證據——相應指南的建議——與具體患者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身心律失常處理的原則要考慮的問題：6室速分類根據臨床癥狀來分類

血液動力學穩定血液動力學不穩定根據心電圖來分類

非持續性室速（單形性、多形性）持續性室速（單形性、多形性）束支折返性心動過速雙向性室速尖端扭轉型室速室撲室顫根據心臟疾病來分類

室速分類根據臨床癥狀來分類7室性心律失常的分類以心臟基礎分類——不合并器質性心臟病——合并器質性心臟病以預后分類——良性：無器質性心臟病者發生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速。——潛在惡性：有器質性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。——惡性：有器質性心臟病，其心律失常為持續室性心動過速或心室顫動。

室性心律失常的分類以心臟基礎分類8血流動力學穩定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學狀態——不穩定者室速的可能性大，應考慮電復律第二步：血流動力學穩定——12導聯心電圖——室性心動過速——室上性心動過速伴差傳——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規則——規則：室速，室上速伴差傳——不規則：房顫伴差傳，預激，多行室速（包括扭轉性室速）血流動力學穩定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動9血流動力學穩定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷步驟——病史：能否提供既往發作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮——12導聯心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可血流動力學穩定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷步驟10血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS整齊的心動過速——若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用維拉帕米，腺苷——室速或診斷不清，可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失常藥血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS整齊的心動過11血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS不規則的心動過速——房顫伴差傳：按一般房顫處理——房顫伴預激：注意避免可加速旁路傳導的藥物，必要時電復律——多形室速：電復律血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS不規則的心動12持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：I類寬QRS心動過速如果診斷不清，應按照VT處理（證據級別：C）——病史，12導聯心電圖——血流動力學狀態并不能區別機制持續單形性VT伴有血流動力學異常時，推薦鎮靜下給予直流電復律（證據級別：C）——不能預防復發

持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC13持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：IIa類穩定的持續單形性VT患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（證據級別：B）血液動力學不穩定的持續性單形性VT患者，如電轉復效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復發，建議靜脈給予胺碘酮（證據級別：C）對于電轉復效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復發作的持續單形性VT，經靜脈導管起搏終止可能有用（證據級別：C）持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC14持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：IIb類穩定的持續性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關的，可首先靜脈給予利多可因。（證據級別：C）

III類對于不明原因的寬QRS波心動過速，特別是有心功能不全病史的患者，應避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據級別：C）持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC15中止反復單形性VT①發生于CHD和特發性②指由連發室早形成的短陣NSVT③靜注胺碘酮、BBs、普酰胺Ⅱa、C中止反復單形性VT①發生于CHD和特發性16持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南藥物治療：——注意低血壓和促心律失常作用——胺碘酮負荷可用于不穩定和反復的VT，特別是除顫和其他藥物后復發——胺碘酮在靜脈后可以口服——胺碘酮在院外除顫無效的VF好于利多卡因——胺碘酮轉復穩定的VT并不理想——普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓——與缺血有關的VT利多卡因有效持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC17胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩定的快速室性心律失常的急性期應用

負荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時——第一個24小時內用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復發或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據心律失常的發作情況和患者的其他情況進行調節靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩定的快速室性心律失常的急性期應18無休止的室性心動過速VT風暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過無休止室速：持續超過數小時可有多種機制，可有間歇依賴現象無臨床試驗資料多見于器質性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調整ICD參數病因治療無休止的室性心動過速VT風暴：定義為超過2次/24小時，但可19無休止的室性心動過速

建議：I類急性心肌缺血導致的反復發作或無休止的VT，推薦靜脈應用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運重建（證據級別：Ｃ）

IIa類反復發作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據級別：Ｂ）

IIb類室性心動過速風暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨使用或聯合應用有效（證據級別：Ｃ）反復發作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據級別：Ｃ）反復發作或無休止的VT，可考慮脊髓調節（Spinalcordmodulation）（證據級別：Ｃ）無休止的室性心動過速建議：I類20多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等應鑒別有無QT延長——伴QT延長者為扭轉性室速——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發多形性室速治療上以糾正誘因為主，抗心律失常藥物為輔，可用β－阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫21多形性室速-急性缺血多形性室速-急性缺血22室性心動過速診斷處理可達龍peng課件23中止多形性VT①持續性多形性VT、血流動力學受損，DC復律Ⅰ、B②疑有缺血引起或不能排除的，靜注BBsⅠ、B③基線QT正常，與先天或后天長QT無關，反復發作者靜注胺碘酮Ⅰ、C④不能排除心肌缺血，急診造影、冠脈重建Ⅰ、C⑤急診心肌缺血或AMI中發生，利多卡因為Ⅱb、C中止多形性VT①持續性多形性VT、血流動力學受損，D24尖端扭轉室速（TorsadesdePointes）多形性室速伴QT延長QTC>500ms或QT>600ms.多由長間隙后發作多為醫源性可為先天性的尖端扭轉室速（TorsadesdePointes）多形性25室性心動過速診斷處理可達龍peng課件26QT延長的原因先天性QT延長綜合征獲得性QT延長：——電解質紊亂：低鉀，低鎂——心動過緩：高度房室阻滯，竇緩——藥物：某些抗心律失常藥，大環內酯類抗菌素，三環抗抑郁藥，抗組織胺藥等——液體蛋白飲食，減肥QT延長的原因先天性QT延長綜合征27長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補鉀補鎂心動過緩者可用臨時起搏器，等待時可用提高心率的藥物：異丙胺碘酮等III類藥物禁忌先天性可考慮用β－阻滯劑（有起搏器）或利多卡因長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物28急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南積極的血運重建以及β阻滯劑的應用使VF（出現在ACS發生48小時之內）的發生率降低應用利多卡因進行預防可以減少ACS的VF發生率，但可導致心動過緩而使死亡率增加，因此目前已經很少采用AMI時使用β阻滯劑可預防VF的發生，對于適合的病例，應鼓勵使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質紊亂可導致VF，應積極糾正最近的一項隨機臨床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表現的患者，在傳統治療的基礎上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD的風險降低37%急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ES29急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南無脈的室性心動過速/心室顫動：——標準的ACLS方案開始實施

——VF復蘇成功后，可使用藥物預防再發，通常使用胺碘酮加用β阻滯劑。室性自主心律和非持續性室性心動過速：——ACS患者的室性自主心律或NSVT（持續短于30秒）是將出現VF的可靠標志——加速性室性自主心律與再灌注有關，無需預防性使用抗心律失常藥。——持續的、伴或不伴血液動力學障礙的VT，應積極處理急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ES30急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南不穩定的持續性室性心動過速：

——單形性的、EF值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因——單形性的、EF值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg靜推，推注時間大于10分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推）——多形性的，同時基線QT正常，應強調糾正缺血及電解質紊亂。可隨后或同時給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾——多形性VT同時EF值低，推薦給予胺碘酮150mg，推注時間大于10分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ES31電除顫加大劑量胺碘酮搶救急性心肌梗死電風暴1例男，48歲，省雷防站職員。因持續性心前區壓榨性疼痛1小時，突發暈厥1分鐘患者意識喪失，呼吸音和心音均未聞及，血壓測不到，心電監護示室顫。電除顫加大劑量胺碘酮搶救急性心肌梗死電風暴1例男，48歲，省32搶救經過：14日：9點10-9:40胸外心臟按壓、上氧、人工呼吸、靜脈推注腎上腺素（1mg，3mg），電擊除顫（第一次200焦耳，第二次300焦耳均無效，第三次為360焦耳于9:45出現逸博心律）后，予阿托品1mg靜推、利多卡因100mg靜滴、多巴胺200mg﹢阿拉明100mg靜滴搶救經過：14日：9點10-9:40胸外心臟按壓、上氧、33搶救經過：14日9:50至11:50先后10次發生室顫，其中三次分別給予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘內推完），每次給予360焦耳非同步電擊除顫后均能轉復竇性心律，同時加用異丙腎上腺素1mg、阿拉明120mg靜脈滴注，將利多卡因改為胺碘酮2mg/min靜滴搶救經過：14日9:50至11:50先后10次發生室顫，34搶救經過：12:20再發室顫，給予360J電除顫3次后無效，遂立即予腎上腺素5mg靜推，胺碘酮300mg加入5%葡萄糖溶液20ml中快速靜推（2分鐘內推完），并第17次給予電除顫，此次患者成功轉復竇性心律，繼續給予胺碘酮1mg/min靜滴維持搶救經過：12:20再發室顫，給予360J電除顫3次后無效35恢復2月15日15:00恢復神志，胺碘酮靜脈用藥改為口服，每日600mg，同時加用抗凝、抗血小板、抗炎等對癥支持治療，病情逐漸好轉，未再發作室顫。2月16日0:20拔除氣管插管，停用呼吸機，2月23日停用升壓藥。復查心肌酶學基本恢復正常。能逐漸下床活動，于3月6日出恢復2月15日15:00恢復神志，胺碘酮靜脈用藥改為36室性心動過速診斷處理可達龍peng課件37體會室顫：持續發生，不能放棄搶救胺碘酮增加電復律的機會，足量：2400mg/4h,與交感興奮，缺血反復、再灌注等有關b阻滯劑可能更有幫助大量腎上腺素：13mg/4hr，可能有致心律失常作用體會室顫：持續發生，不能放棄搶救38無器質性心臟病的室速

發作時的治療：——對起源于右室流出道的特發性室速（心動過速圖形為LBBB+電軸正常或右偏）可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉復，心室快速刺激——對左室特發性室速（心動過速圖形為RBBB＋LAH），首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續發作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復無器質性心臟病的室速

發作時的治療：39快速室性心律失常急性治療

靜脈胺碘酮國內外指南推薦用法用量僅供內部培訓,不得用于任何場合的銷售介紹。-2007年5月快速室性心律失常急性治療

靜脈胺碘酮國內外指南推薦用法用量僅4067歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診.血壓80/40.其診斷和下一步如何處理?67歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診.血壓841A.室速；同步電復律治療B.WPW綜合癥伴房顫；靜注普魯卡因胺C.SVT伴差傳；電復律.D.SVT伴差傳和心衰；I.V.胺碘酮A.室速；同步電復律治療42謝謝！謝謝！43樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。01:03:2601:03:2601:0311/6/20221:03:26AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2201:03:2601:03Nov-2206-Nov-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。01:03:2601:03:2601:03Sunday,November6,2022安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2211月-2201:03:2601:03:26November6,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年11月6日1:03上午11月-2211月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創效益，憑服務樹立形象。06十一月20221:03:26上午01:03:2611月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。十一月221:03上午11月-2201:03November6,2022作業標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/11/61:03:2601:03:2606November2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。1:03:26上午1:03上午01:03:2611月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。11月-2211月-2201:0301:03:2601:03:26Nov-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/11/61:03:26Sunday,November6,2022相信相信得力量。11月-222022/11/61:03:2611月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-2244樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。01:03:2601:03:2601:0311/6/20221:03:26AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2201:03:2601:03Nov-2206-Nov-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。01:03:2601:03:2601:03Sunday,November6,2022安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2211月-2201:03:2601:03:26November6,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年11月6日1:03上午11月-2211月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創效益，憑服務樹立形象。06十一月20221:03:26上午01:03:2611月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。十一月221:03上午11月-2201:03November6,2022作業標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/11/61:03:2601:03:2606November2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。1:03:26上午1:03上午01:03:2611月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。11月-2211月-2201:0301:03:2601:03:26Nov-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/11/61:03:26Sunday,November6,2022相信相信得力量。11月-222022/11/61:03:2611月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-2245室性心動過速診斷處理彭道泉中南大學湘雅二醫院室性心動過速診斷處理彭道泉4667歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診.血壓80/40.其診斷和下一步如何處理?67歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診.血壓847寬QRS心動過速定義：心動過速發作時的QRS>0.12秒

分類：SVT伴束支阻滯SVT伴房室旁道傳導VT寬QRS心動過速48室性心動過速診斷處理可達龍peng課件49診斷評估全面評估：重視病史癥狀體征+ECG病史：嚴重心臟疾病提示室速：心梗后發生多為室速；病史超過3年室上速并差傳可能大，但特發性室速數十年體征：S1強弱不一血流動力學不穩定，首先考慮室速心電圖診斷評估全面評估：重視病史癥狀體征+ECG50心律失常處理的原則要考慮的問題：——是哪一種心律失常？——是否伴有器質性心臟病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在誘發因素？處理的原則：——基礎疾病，基礎狀態和誘發因素的處理——循征醫學的證據——相應指南的建議——與具體患者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身心律失常處理的原則要考慮的問題：51室速分類根據臨床癥狀來分類

血液動力學穩定血液動力學不穩定根據心電圖來分類

非持續性室速（單形性、多形性）持續性室速（單形性、多形性）束支折返性心動過速雙向性室速尖端扭轉型室速室撲室顫根據心臟疾病來分類

室速分類根據臨床癥狀來分類52室性心律失常的分類以心臟基礎分類——不合并器質性心臟病——合并器質性心臟病以預后分類——良性：無器質性心臟病者發生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速。——潛在惡性：有器質性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。——惡性：有器質性心臟病，其心律失常為持續室性心動過速或心室顫動。

室性心律失常的分類以心臟基礎分類53血流動力學穩定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學狀態——不穩定者室速的可能性大，應考慮電復律第二步：血流動力學穩定——12導聯心電圖——室性心動過速——室上性心動過速伴差傳——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規則——規則：室速，室上速伴差傳——不規則：房顫伴差傳，預激，多行室速（包括扭轉性室速）血流動力學穩定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動54血流動力學穩定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷步驟——病史：能否提供既往發作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮——12導聯心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可血流動力學穩定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷步驟55血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS整齊的心動過速——若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用維拉帕米，腺苷——室速或診斷不清，可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失常藥血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS整齊的心動過56血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS不規則的心動過速——房顫伴差傳：按一般房顫處理——房顫伴預激：注意避免可加速旁路傳導的藥物，必要時電復律——多形室速：電復律血流動力學穩定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS不規則的心動57持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：I類寬QRS心動過速如果診斷不清，應按照VT處理（證據級別：C）——病史，12導聯心電圖——血流動力學狀態并不能區別機制持續單形性VT伴有血流動力學異常時，推薦鎮靜下給予直流電復律（證據級別：C）——不能預防復發

持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC58持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：IIa類穩定的持續單形性VT患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（證據級別：B）血液動力學不穩定的持續性單形性VT患者，如電轉復效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復發，建議靜脈給予胺碘酮（證據級別：C）對于電轉復效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復發作的持續單形性VT，經靜脈導管起搏終止可能有用（證據級別：C）持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC59持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：IIb類穩定的持續性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關的，可首先靜脈給予利多可因。（證據級別：C）

III類對于不明原因的寬QRS波心動過速，特別是有心功能不全病史的患者，應避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據級別：C）持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC60中止反復單形性VT①發生于CHD和特發性②指由連發室早形成的短陣NSVT③靜注胺碘酮、BBs、普酰胺Ⅱa、C中止反復單形性VT①發生于CHD和特發性61持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南藥物治療：——注意低血壓和促心律失常作用——胺碘酮負荷可用于不穩定和反復的VT，特別是除顫和其他藥物后復發——胺碘酮在靜脈后可以口服——胺碘酮在院外除顫無效的VF好于利多卡因——胺碘酮轉復穩定的VT并不理想——普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓——與缺血有關的VT利多卡因有效持續性單形性室性心動過速

2006ACC/AHA/ESC62胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩定的快速室性心律失常的急性期應用

負荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時——第一個24小時內用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復發或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據心律失常的發作情況和患者的其他情況進行調節靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩定的快速室性心律失常的急性期應63無休止的室性心動過速VT風暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過無休止室速：持續超過數小時可有多種機制，可有間歇依賴現象無臨床試驗資料多見于器質性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調整ICD參數病因治療無休止的室性心動過速VT風暴：定義為超過2次/24小時，但可64無休止的室性心動過速

建議：I類急性心肌缺血導致的反復發作或無休止的VT，推薦靜脈應用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運重建（證據級別：Ｃ）

IIa類反復發作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據級別：Ｂ）

IIb類室性心動過速風暴的患者，靜脈胺碘酮和β阻滯劑單獨使用或聯合應用有效（證據級別：Ｃ）反復發作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據級別：Ｃ）反復發作或無休止的VT，可考慮脊髓調節（Spinalcordmodulation）（證據級別：Ｃ）無休止的室性心動過速建議：I類65多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等應鑒別有無QT延長——伴QT延長者為扭轉性室速——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發多形性室速治療上以糾正誘因為主，抗心律失常藥物為輔，可用β－阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫66多形性室速-急性缺血多形性室速-急性缺血67室性心動過速診斷處理可達龍peng課件68中止多形性VT①持續性多形性VT、血流動力學受損，DC復律Ⅰ、B②疑有缺血引起或不能排除的，靜注BBsⅠ、B③基線QT正常，與先天或后天長QT無關，反復發作者靜注胺碘酮Ⅰ、C④不能排除心肌缺血，急診造影、冠脈重建Ⅰ、C⑤急診心肌缺血或AMI中發生，利多卡因為Ⅱb、C中止多形性VT①持續性多形性VT、血流動力學受損，D69尖端扭轉室速（TorsadesdePointes）多形性室速伴QT延長QTC>500ms或QT>600ms.多由長間隙后發作多為醫源性可為先天性的尖端扭轉室速（TorsadesdePointes）多形性70室性心動過速診斷處理可達龍peng課件71QT延長的原因先天性QT延長綜合征獲得性QT延長：——電解質紊亂：低鉀，低鎂——心動過緩：高度房室阻滯，竇緩——藥物：某些抗心律失常藥，大環內酯類抗菌素，三環抗抑郁藥，抗組織胺藥等——液體蛋白飲食，減肥QT延長的原因先天性QT延長綜合征72長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補鉀補鎂心動過緩者可用臨時起搏器，等待時可用提高心率的藥物：異丙胺碘酮等III類藥物禁忌先天性可考慮用β－阻滯劑（有起搏器）或利多卡因長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物73急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南積極的血運重建以及β阻滯劑的應用使VF（出現在ACS發生48小時之內）的發生率降低應用利多卡因進行預防可以減少ACS的VF發生率，但可導致心動過緩而使死亡率增加，因此目前已經很少采用AMI時使用β阻滯劑可預防VF的發生，對于適合的病例，應鼓勵使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質紊亂可導致VF，應積極糾正最近的一項隨機臨床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表現的患者，在傳統治療的基礎上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD的風險降低37%急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ES74急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南無脈的室性心動過速/心室顫動：——標準的ACLS方案開始實施

——VF復蘇成功后，可使用藥物預防再發，通常使用胺碘酮加用β阻滯劑。室性自主心律和非持續性室性心動過速：——ACS患者的室性自主心律或NSVT（持續短于30秒）是將出現VF的可靠標志——加速性室性自主心律與再灌注有關，無需預防性使用抗心律失常藥。——持續的、伴或不伴血液動力學障礙的VT，應積極處理急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ES75急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南不穩定的持續性室性心動過速：

——單形性的、EF值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因——單形性的、EF值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg靜推，推注時間大于10分鐘；或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推）——多形性的，同時基線QT正常，應強調糾正缺血及電解質紊亂。可隨后或同時給予β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾——多形性VT同時EF值低，推薦給予胺碘酮150mg，推注時間大于10分鐘，或利多卡因0.5～0.75mg/kg靜推急性冠脈綜合征相關的心律失常

2006ACC/AHA/ES76電除顫加大劑量胺碘酮搶救急性心肌梗死電風暴1例男，48歲，省雷防站職員。因持續性心前區壓榨性疼痛1小時，突發暈厥1分鐘患者意識喪失，呼吸音和心音均未聞及，血壓測不到，心電監護示室顫。電除顫加大劑量胺碘酮搶救急性心肌梗死電風暴1例男，48歲，省77搶救經過：14日：9點10-9:40胸外心臟按壓、上氧、人工呼吸、靜脈推注腎上腺素（1mg，3mg），電擊除顫（第一次200焦耳，第二次300焦耳均無效，第三次為360焦耳于9:45出現逸博心律）后，予阿托品1mg靜推、利多卡因100mg靜滴、多巴胺200mg﹢阿拉明100mg靜滴搶救經過：14日：9點10-9:40胸外心臟按壓、上氧、78搶救經過：14日9:50至11:50先后10次發生室顫，其中三次分別給予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘內推完），每次給予360焦耳非同步電擊除顫后均能轉復竇性心律，同時加用異丙腎上腺素1mg、阿拉明120mg靜脈滴注，將利多卡因改為胺碘酮2mg/min靜滴搶救經過：14日9:50至11:50先后10次發生室顫，79搶救經過：12:20再發室顫，給予360J電除顫3次后無效，遂立即予腎上腺素5mg靜推，胺碘酮300mg加入5%葡萄糖溶液20ml中快速靜推（2分鐘內推完），并第17次給予電除顫，此次患者成功轉復竇性心律，繼續給予胺碘酮1mg/min靜滴維持搶救經過：12:20再發室顫，給予360J電除顫3次后無效80恢復2月15日15:00恢復神志，胺碘酮靜脈用藥改為口服，每日600mg，同時加用抗凝、抗血小板、抗炎等對癥支持治療，病情逐漸好轉，未再發作室顫。2月16日0:20拔除氣管插管，停用呼吸機，2月23日停用升壓藥。復查心肌酶學基本恢復正常。能逐漸下床活動，于3月6日出恢復2月15日15:00恢復神志，胺碘酮靜脈用藥改為81室性心動過速診斷處理可達龍peng課件82體會室顫：持續發生，不能放棄搶救胺碘酮增加電復律的機會，足量：2400mg/4h,與交感興奮，缺血反復、再灌注等有關b阻滯劑可能更有幫助大量腎上腺素：13mg/4hr，可能有致心律失常作用體會室顫：持續發生，不能放棄搶救83無器質性心臟病的室速

發作時的治療：——對起源于右室流出道的特發性室速（心動過速圖形為LBBB+電軸正常或右偏）可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉復，心室快速刺激——對左室特發性室速（心動過速圖形為RBBB＋LAH），首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續發作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復無器質性心臟病的室速

發作時的治療：84快速室性心律失常急性治療

靜脈胺碘酮國內外指南推薦用法用量僅供內部培訓,不得用于任何場合的銷售介紹。-2007年5月快速室性心律失常急性治療

靜脈胺碘酮國內外指南推薦用法用量僅8567歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診.血壓80/40.其診斷和下一步如何處理?67歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診.血壓886A.室速；同步電復律治療B.WP