精品文檔目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、醫療質量管理制度 3\o"CurrentDocument"二、處方制度 3\o"CurrentDocument"三、差錯、事故登記報告處理制度 5\o"CurrentDocument"四、出、入院制度 6\o"CurrentDocument"五、轉院、轉科制度 7\o"CurrentDocument"六、院內感染管理制度 8\o"CurrentDocument"七、手術制度 9\o"CurrentDocument"八、手術前討論制度 11九、閉合性腹部外傷患者等應急預案 12\o"CurrentDocument"十、創傷性休克等應急搶救預案 12十一、住院病人突發呼吸心跳驟停的應急預案 14精品文檔一、醫療質量管理制度一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。二、科室要建立健全質量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。三、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。四、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。五、科室要加強對本科人員的質量管理教育，組織其參加管理活動。六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。七、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合。二、處方制度一、醫師（士）處方權，由科主任提出意見，經醫務科審查，報業務院長批準，辦理手續，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業及進修醫師（土）一般工作三個月以上，根據實際情況，亦可照此辦理。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡不合規定處方，藥劑人員有權拒絕調配及發藥。精品文檔三、有關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規定執行。具有主治醫師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫師，經院長批準，并報衛生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權。四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫師簽全名配方，發藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權拒絕發藥。五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，過期須經醫師更改日期，重新調配。六、醫師（士）不得為自己及直系親屬開處方。七、處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權限對照簽字留樣卡片嚴格執行，不準超越權限范圍使用，對無處方權的處方或不合格的處方應拒發藥并予登記、處罰。八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及時匯報，醫務科及時解決。九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急,”字圖章。十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛生部、省廳頒發的藥品標準為準。如因醫療需要必須超過劑量時，醫師必須在劑量旁重加簽字方可調配，對于國家未規定的藥品名稱，可用通用名。精品文檔十一、處方藥品數量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標明數量。十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。十三、醫師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權者使用，一經發現即予嚴肅處理。十四、藥劑師（士）有權監督醫生科學用藥，合理用藥，對于違反規定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權拒絕發藥，情節嚴重者，應報告醫務科檢查處理。十五、藥劑人員及醫技科室人員不得開專業用藥之外的處方，特殊情況報請業務院長批準后，方有處方權。三、差錯、事故登記報告處理制度一、醫務科、護理部及醫療、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結。二、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫務科或護理部報告。發生嚴重差錯或醫療事故后，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。精品文檔對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫療事故登記表。三、差錯、事故發生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發現，要根據情節輕重予以嚴肅處理。四、差錯、事故發生后，醫務科護理部及其它有關部門，要認真調查事發的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫院依照有關規定進行處理，并上報上級衛生行政部門。五、醫務科、護理部在組織調查處理醫療事故或醫療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。六、為查明事故和醫療糾紛原因，必要時由醫務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫療措施。八、各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發生。四、出、入院制度精品文檔一、由本院門診或急診醫師按病情決定病人住院。門診醫師與住院處病房聯系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續。二、病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規則和病房有關制度。三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手續。四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續。五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。六、由主治醫師或負責醫師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應憑結帳單簽發出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫院慨不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫院送回。五、轉院、轉科制度一、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請院長或業務副院長批準（本院職工需保健科同意），提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。精品文檔二、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。三、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。四、病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。六、院內感染管理制度一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。三、醫務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。精品文檔四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。一旦發生差錯事故除進行應急處理外，要及時向主治醫師、科主任匯報。七、手術制度一、凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規檢查，明確診斷（難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義），并進行術前計論。凡較大或復雜手術，科主任均須召集術者、麻醉師和護理人員進精品文檔行術前會診計論。特大手術、新開展手術由分管院長組織計論。討論內容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術適應癥、指征及禁忌癥；術式、麻醉方法；術中、術后處理和可能發生的問題及對策；確定術者和助手。二、手術及麻醉醫師，術前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結果，充分掌握病情。三、施行手術前必須征得家屬或單位負責人簽字同意（急癥手術來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫師簽字），經科主任或分管院長批準執行。四、各項術前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術的征象，均應及時準確處理糾正。五、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑（擇期手術），由護理人員負責實施（包括備皮等）。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術切口標記，必要時可協助手術室準備特殊器械。六、除急癥手術外，手術前一天由主管醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（藥品、器械）。對于重癥患者，術后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。七、各級醫師參加手術范圍，低年資住院醫師（本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年）可擔任一類手術（普通常規中小手術）的術者、二類手術（中度難度較大手術）的第一助手；高年資住院醫師可擔精品文檔任二類手術的術者，一部分三類手術（難度比較大的手術）的第一助手；總住院醫師、主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術；正、副主任醫師擔任四類手術（重大手術、新開展的手術及科研項目）的術者，并指導總住院醫師、主治醫師進行三、四類手術及科內新開展的手術。八、術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或科主任、醫務科、業務院長報告，以便及時組織搶救處理。十五、病區護士應根據手術的性質，作好手術病員回病房前的一切準備工作，如病床、各種治療器具（輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等）。八、手術前討論制度一、凡難度較大及大手術和新開展的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。二、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料）提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。三、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施。四、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。五、術前討論意見及結論應及時記入病案。精品文檔九、閉合性腹部外傷患者等應急預案【風險預案】.立即通知醫生的同時，應盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量，盡量使用套管針或9號頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。.遵醫囑靜脈給予各種止血劑，全血或706代血漿等。.嚴密觀察生命體征變化，用心電監護儀監測血壓、心率、血氧飽和度，根據生命體征情況，遵醫囑應用升壓藥物，必要時微量注入。.協助醫生做腹腔穿刺，以明確診斷。.遵醫囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。.患者應絕對臥床休息，取平臥位，以保證腦部供血，保持室內安靜，清潔，空氣新鮮，注意為患者保暖。.遵醫囑做好術前準備、備皮、注射術前藥物，待手術。.做好患者心理護理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】立即通知醫生一開放靜脈通路一配合搶救一監測生命體征一腹穿一胃腸減壓一絕對臥床休息一做好術前準備一做好心理護理十、創傷性休克等應急搶救預案精品文檔【應急預案】.及時通知醫生的同時，迅速建立患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補充血容量，由于失血過多，末梢循環不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發生肺水腫。.遵醫囑給予止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續出現血壓下降，心率〉120/min、血壓＜80/50mmHg,且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現失血性休克，應迅速補充血容量，應及時查找原因是否有合并內臟破裂，及時請有關科室會診，同時臨時結扎肢體出血部位。.準備好各種搶救物品及藥品。.搶救創傷性休克期間每15?30min測生命體征一次，病情穩定后改為1?2h一次，同時應用心電監護，病情允許時，去手術室處理（必要時）。.密切觀察患者的神志