復旦大學附屬第五人民醫院內分泌科孫田歌糖尿病酮癥酸中毒-教學病例糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—定義定義：

是糖尿病的一種急性并發癥，在代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經β氧化產生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統稱為酮體。當酮體生成超過機體氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統稱為酮癥。乙酰乙酸、β羥丁酸可以大量消耗體內儲備堿，代謝紊亂進一步加重，血酮體增高超過機體處理能力，則發生代謝性酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—誘因誘因：1.感染：2.飲食不當：3.治療不當：胰島素治療中斷或不適當減量。4.其他應激：創傷、妊娠與分娩、大手術等呼吸道感染，初體溫可不升高，疾病緩解后體溫升高顯現飲大量飲料糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—病理生理脂肪酸乙酰輔酶A三羧酸循環乙酰乙酸、β羥丁酸丙酮肝外組織（饑餓時占腦能量來源的25%-75%）酮體葡萄糖草酰乙酸×嚴重失水

原因：1高血糖加重滲透性利尿、酮體排出均可帶走大量水分2酸中毒加重水分丟失3胃腸道癥狀使水分攝入減少、體液丟失。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—病理生理電解質紊亂血鉀、鈉、氯等大量丟失，但在病程早期血鉀濃度可正常或升高原因:

脫水血液濃縮、酸中毒，經補液、胰島素應用及糾酸等治療后血鉀可下降，此時應積極補鉀，在治療期間應密切監測電解質水平。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—病理生理血鉀6.2mmol/l攜帶氧系統失常酸中毒時，血紅蛋白與氧的親和力降低，有利于向組織供氧，2,3-DPG降低，又使血紅蛋白與氧的親和力增加，一般前者作用大于后者，但后者作用慢而持久。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—病理生理糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—臨床表現臨床表現1多尿、多飲及乏力等癥狀加重2胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐等3頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣中有爛蘋果味4嚴重脫水、尿量減少、脈細速、血壓下降等休克癥狀，晚期可出現昏迷

有的可表現為腹痛，值得注意，避免誤診與漏診糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷：①有糖尿病史，結合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結合力、血氣分析等，不難作出診斷。②對不明原因昏迷伴酸中毒、休克表現均要考慮有無酮酸可能。③對呼氣中有爛蘋果味的意識障礙病人，應及時作相關檢查明確有無酮酸。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療治療：單純性酮癥：

鼓勵進食進水、輸液、根據血糖調整胰島素劑量，使血糖控制良好。DKA一經診斷，需立即搶救糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療DKA搶救治療措施：輸液小劑量靜脈胰島素治療糾正電解質及酸堿平衡失調處理誘發病和防治并發癥加強護理

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療輸液的原則：先快后慢

先鹽后糖補液總量：公斤體重的10%

老年患者或有心臟病者應根據心率、血壓、尿量、末梢循環情況(有條件者可測中心靜脈壓)來調整輸液量及速度。開3路：時間1路（NS）2路（NS）3路(NS+胰島素)第1小時500ml500ml0.1U/kg/h第2小時500ml500ml0.1U/kg/h第3小時500ml第4小時500ml前12小時內輸入總液體量的2/3（4000ml）其余部分在24小時內補足糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療補足熱量當血糖降至13.9mmol/L時，改為輸5%葡萄糖液或糖鹽水，并加入胰島素，根據血糖結果調整葡萄糖與胰島素的比例（2-4：1）。血糖監測每小時監測血糖，直至血糖降至13.9mmol/L，血糖每小時降低速度為3.9~6.1mmol/L。血糖降至13.9mmol/L改為輸5%葡萄糖液或糖鹽水，并加入胰島素，根據血糖結果調整葡萄糖與胰島素的比例糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療轉為糖尿病飲食：隨著酮癥酸中毒的糾正，患者納差逐漸改善，先鼓勵患者飲水，再改為半流質飲食，待病情穩定改為糖尿病飲食減少補液，改為皮下胰島素注射糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療糾正酸中毒：

重度者方需補堿，注意補堿不宜過多過快，否則易加重顱內酸中毒，出現腦水腫及低血鉀常用5%SB100~200ml(2~4ml/kg)糖尿病酮癥酸中毒