中心靜脈置管護理

第一頁，共六十三頁。住院病人90％門診病人50％

幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護士用于輸液時間＞75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時間已占到住院治療時間的70％門診病人50％第二頁，共六十三頁。工具多樣化頭皮鋼針靜脈留置針中心靜脈導管（CVC）經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）植入式靜脈輸液港(PORT)第三頁，共六十三頁。第四頁，共六十三頁。概述中心靜脈導管：經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。第五頁，共六十三頁。解剖第六頁，共六十三頁。適應癥外周靜脈穿刺困難的患者需接受長期輸液治療的患者需大量、快速輸血、補液的患者，可利用中心靜脈壓測定調節輸入量和速度嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人手術中可能出現血流動力學變化的患者需要輸注高滲或有刺激性的溶液進行血液透析、濾過或血漿置換的患者需經導管安置心臟起搏器的患者第七頁，共六十三頁。禁忌癥廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部皮膚感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人第八頁，共六十三頁。導管類型單腔、雙腔、三腔、四腔導管第九頁，共六十三頁。穿刺置管途徑鎖骨下靜脈頸內靜脈股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈第十頁，共六十三頁。頸內靜脈穿刺置管刺激性小、成功率高；但固定較困難；導管易于脫出；給病人頸部活動造成不便，一般置管長度為14～18cm。股靜脈穿刺置管由于下肢靜脈回流滯緩，易形成深靜脈血栓；且靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，感染幾率較大；一般置管長度為20～25cm。鎖骨下靜脈穿刺置管由于其解剖標志明顯，易于識別；不影響氣管插管及人工呼吸；置管后不影響病人活動，便于護理，是中心靜脈置管的首先途徑。易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。第十一頁，共六十三頁。鎖骨下深靜脈置管第十二頁，共六十三頁。頸內靜脈置管第十三頁，共六十三頁。股靜脈置管第十四頁，共六十三頁。

鎖骨下深靜脈置管第十五頁，共六十三頁。術前護理1、心理護理：熱情、主動，耐心細致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術后有可能出現的并發癥，讓患者及家屬做出選擇。2、了解患者的病史,簽《深靜脈穿刺置管術告知書》。第十六頁，共六十三頁。術前準備中心靜脈穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素鹽水碘伏。第十七頁，共六十三頁。體位

去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°～15°第十八頁，共六十三頁。

選擇右側穿刺優于左側

RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側鎖骨下靜脈靠中間，離肺較遠，斜角平直左側有胸導管，胸膜頂較高第十九頁，共六十三頁。常用鎖穿方法鎖骨上路：胸鎖乳突肌外緣與鎖骨形成的夾角的角平分線上距頂點0.5-1cm鎖骨下路：1.鎖骨中內1/3點下方1-2cm2.鎖骨中點下方2cm，向內旁開1-2cm3.鎖骨中點下方2cm，向外旁開1cm，4.鎖骨中外1/3點下方2cm5.三中點法：鎖骨中點與腋窩褶皺連線中點，指向鎖骨中點第二十頁，共六十三頁。穿刺點圖示BACA點：鎖骨中內1/3點B點：鎖骨中點C點：鎖骨中外1/3點第二十一頁，共六十三頁。穿刺點位置、體表標志第二十二頁，共六十三頁。局部麻醉：用1%利多卡因在穿刺部位行局部麻醉局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉第二十三頁，共六十三頁。穿刺：緩慢進針并保持針管內一定負壓針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續保持針管內一定負壓。第二十四頁，共六十三頁。見回血后，判斷是否進入鎖骨下靜脈第二十五頁，共六十三頁。放入導絲，拔出穿刺針第二十六頁，共六十三頁。擴皮第二十七頁，共六十三頁。沿導絲放置深靜脈導管第二十八頁，共六十三頁。拔出導絲，檢查導管是否通暢，注入肝素鹽水封管第二十九頁，共六十三頁。固定導管第三十頁，共六十三頁。敷貼固定第三十一頁，共六十三頁。第三十二頁，共六十三頁。術中護理1、熟悉穿刺置管部位血管、神經的解剖和走行方向，嚴格執行無菌技術操作，避免在同一部位反復多次穿刺，以防醫源性感染的發生。2、嚴密觀察病情變化：術中盡量給予關心、體貼及耐心細致地解釋、指導。對躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當地應用小劑量鎮靜劑。3、置管成功見回血后，妥善固定導管，方可輸液，置管深度一般為12～15cm。第三十三頁，共六十三頁。插管時的并發癥肺與胸膜的損傷：氣胸動脈及靜脈損傷胸導管損傷：發生于左側，可見清亮淋巴液滲出空氣栓塞導管栓子導管位置異常：進入頸內靜脈心臟并發癥：插入過深，導管質地過硬，可發生心律失常，心肌穿孔第三十四頁，共六十三頁。滴速的觀察液體泄漏的觀察更換敷料中心靜脈置管后的護理沖管與封管更換輸液附加裝置第三十五頁，共六十三頁。1、滴速的觀察液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上。若重力滴速很慢應檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動;若患者煩躁不安，可適當鎮靜。如經導管不能順利抽得回血，可能導管從靜脈內脫出，或導管有血凝塊。定時沖管，檢查重力滴速是否正常，以便及時發現問題。第三十六頁，共六十三頁。2、液體泄漏的觀察當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體泄漏。如發現上述情況，應立即更換導管。如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管相關血流感染。第三十七頁，共六十三頁。3、更換敷料更換原則1、無菌透明敷料：應至少每7d更換一次，2、無菌紗布敷料：應至少每3d更換一次；3、定時觀察穿刺部位皮膚的完整性，若穿刺部位發生紅、腫、滲液、滲血時應及時更換敷料；4、穿刺部位的敷料發生松動、污染等完整性受損時應立即更換第三十八頁，共六十三頁。3、更換敷料敷貼的去除去除敷料應一手固定導管柄，另一只手自下而上揭去敷貼，勿將導管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內的皮膚和導管，以免污染無菌區域。第三十九頁，共六十三頁。3、更換敷料以穿刺點為中心，由內向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小10cm×10cm，待自然干燥，以導管穿刺點為中心以無張力性黏貼技術覆蓋敷料，保持敷料清潔、干燥，消毒范圍＞敷料覆蓋范圍。第四十頁，共六十三頁。4、更換輸液附加裝置1、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口，經輸液接頭（接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。3、輸液器應每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。4、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換。5、肝素帽或無針接頭應至少每7d更換一次；肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后應立即更換。第四十一頁，共六十三頁。第四十二頁，共六十三頁。5、沖管與封管1、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，檢查導管有無打折或扭曲或堵塞，不應強行沖洗導管。2、沖管和封管應使用10mL及以上注射器。輸液完畢應使用導管容積加延長管容積2倍的肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：可用0—10U/m。

3、脈沖式沖管，即推一下、停一下，在導管內形成渦流，有利于把導管內各個方向的殘留藥物沖洗干凈。

層流渦流第四十三頁，共六十三頁。導管堵塞導管相關血流感染

深靜脈血栓導管留置期間并發癥的預防與護理

導管斷裂導管脫出及移位第四十四頁，共六十三頁。1、導管堵塞原因（1）靜脈導管內血液凝固（2）靜脈導管扭曲或受壓（3）輸液系統內出現異物阻塞（4）留置導管的靜脈血栓形成部分堵塞：能通過導管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液第四十五頁，共六十三頁。導管堵塞處理（1）正確封管。（2）用內含尿激酶5000U/ml的溶液反復抽推，待導管內血塊溶解后抽出血塊。（3）更換導管。第四十六頁，共六十三頁。對阻塞導管的溶栓和沖洗1、關閉延長管開關（水止卡），連接三通、10ml空注射器、含有溶栓劑（5000U/ml尿激酶溶液）的2ml注射器第四十七頁，共六十三頁。對阻塞導管的溶栓和沖洗2、打開延長管夾（水止卡），旋轉三通，使10ml空注射器與導管管腔相通第四十八頁，共六十三頁。對阻塞導管的溶栓和沖洗3、回抽10ml注射器針栓至8～9ml刻度，使導管管腔內形成負壓第四十九頁，共六十三頁。對阻塞導管的溶栓和沖洗4、旋轉三通，使2ml注射器與導管管腔相通，在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔第五十頁，共六十三頁。對阻塞導管的溶栓和沖洗5、旋轉三通，關閉導管管腔，使溶栓劑在管腔內停留30分鐘第五十一頁，共六十三頁。對阻塞導管的溶栓和沖洗6、旋轉三通，用10ml注射器抽吸約2ml血液，以確定導管暢通，棄去回抽的血液第五十二頁，共六十三頁。對阻塞導管的溶栓和沖洗7、用10ml注射器以脈沖方式沖洗導管第五十三頁，共六十三頁。2、導管相關血流感染帶有血管內導管或拔除血管內導管48h內的患者出現菌血癥或真菌血癥,并伴有發熱（體溫>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

第五十四頁，共六十三頁。原因：

未嚴格執行無菌操作技術機體抵抗力弱導管留置時間過長局部組織損傷、血腫、感染灶輸液種類：高滲、高粘稠、血液制品第五十五頁，共六十三頁。預防：嚴格無菌操作，操作前后要洗手，靜脈推注和連接導管時要消毒。每隔24h更換輸液裝置。導管留置時間不宜過長，30天至45天。定時更換敷料，若有污染及時更換。使用抗生素加強營養，增強機體抵抗力第五十六頁，共六十三頁。3、深靜脈血栓（1）護理觀察觀察置管側肢體、頸部、肩部皮膚腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、功能活動情況。（2）診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫生協商，血管B超檢查。（3）處理措施拔管、應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫。第五十七頁，共六十三頁。4、導管脫出、移位原因（1）由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出（2）病人煩躁不配合，自行拔出處理（1）加強宣教，適當鎮靜、制動預防（2）選擇置管部位、敷貼類別（3）導管脫出部分勿送入血管內,以防止造成感染（3）拔管第五十八頁，共六十三頁。5、導管斷裂原因超期限使用致使硅膠管老化，日常生活中穿、脫衣服等活動程度大，強行拉扯等。處理：選用優質的中心靜脈導管、加強護理、避免導管折曲和過度牽拉是預防的主要措施。第五十九頁，共六十三頁。中心靜脈導管拔除病人取仰臥位碘伏消毒導管拔出時囑病人屏住呼吸檢查導管的完整性無菌敷料密封傷口24h拔管后病人需靜臥30min不要過度按壓或用力摩擦頸動脈拔管后外涂抗生素軟膏第六十頁，共六十三頁。中心靜脈置管的護理體會妥善固定，防止脫落；保持干燥