第三節太陽病變證痞證上熱下寒證火逆證2022/11/42第三節太陽病變證·痞證（一）成因及證候特點【原文】151條脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡，但氣痞耳?！咎嵋勘碜C誤下致痞及痞證的特點。2022/11/4陜西中醫學院董正華3第三節太陽病變證·痞證【解析】151條脈浮而緊以脈代證原發病為太陽傷寒

本當汗解而復下之誤下緊反入裏

表邪乘勢內陷中焦

徒傷脾胃則作痞

自覺心下胃脘部堵塞不適滿悶不舒按之柔軟不硬不痛按之自濡但氣痞耳無形寒熱邪氣內陷中焦氣機壅塞2022/11/4陜西中醫學院董正華4第三節太陽病變證·痞證（二）痞證證治1．大黃黃連瀉心湯證【原文】154條心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！咎嵋繜崞Φ淖C治。2022/11/4陜西中醫學院董正華5第三節太陽病變證·痞證【解析】154條無形之邪熱熾盛于中焦，熱壅氣滯病因病機：心下痞按之濡

自覺心下胃脘堵塞不適滿悶不舒但按之柔軟、不硬不痛

其脈關上浮數—無形邪熱熾盛伴見心煩、口渴，或吐衄出血、小便短赤、口舌生瘡、口臭、舌紅苔黃等

中焦熱壅氣滯證候治療：大黃黃連瀉心湯—泄熱消痞

藥物：方中當有黃芩一兩煎服法：麻沸湯漬須臾，即開水浸泡2022/11/4陜西中醫學院董正華6第三節太陽病變證·痞證【臨床應用】臨床應用主要有三個方面：其一火熱內盛之熱痞、胃脘痛、癲狂、便秘、以及外科疔癤瘡瘍等；其二火熱上炎之頭痛、眩暈、牙痛、口舌生瘡等；其三熱盛迫血妄行之各種出血證，如吐血、衄血、咯血、便血等證。臨證使用本方可根據所治病證而采用開水浸泡或水煎法，并隨癥加味：如熱盛者加石膏、知母、梔子等，毒熱盛者加金銀花、連翹、蒲公英等，血熱出血者加生地、丹皮、白茅根、柏葉、三七、蒲黃等。2022/11/4陜西中醫學院董正華7第三節太陽病變證·痞證2．附子瀉心湯證【原文】155條心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃二兩

黃連一兩

黃芩一兩附子一枚炮去皮破別煮取汁上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。【提要】熱痞兼表陽虛的證治。2022/11/4陜西中醫學院董正華8第三節太陽病變證·痞證【解析】155條無形之邪熱熾盛于中焦，熱壅氣滯兼表陽虛病因病機：心下痞自覺心下胃脘堵塞不適滿悶不舒但按之柔軟、不硬不痛

而復惡寒汗出—表陽虧虛伴見心煩、口渴、小便短赤等

熱壅氣滯表陽虧虛證候治療：附子瀉心湯—泄熱消痞，扶陽固表

2022/11/4陜西中醫學院董正華9第三節太陽病變證·痞證3．半夏瀉心湯證【原文】149條傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯；此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！咎嵋勘娌窈鷾C誤下后的三種轉歸及證治。2022/11/4陜西中醫學院董正華10第三節太陽病變證·痞證【解析】傷寒五六日嘔發熱寒熱往來心煩喜嘔柴胡湯證具而以它藥下之宜用小柴胡湯和解少陽

柴胡證仍在者復與柴胡湯不爲逆必蒸蒸而振卻發熱汗出而解心下滿而鞕痛此爲結胸也大陷胸湯主之寒熱錯雜痞證但滿而不痛者心下痞滿按之柔軟不硬不痛；伴惡心嘔吐腸鳴下利，心煩口苦舌淡苔滑或黃膩等診斷：此爲痞治禁：治療：宜半夏瀉心湯柴胡不中與之2022/11/4陜西中醫學院董正華11第三節太陽病變證·痞證方義分析君半夏辛開散結除痞苦降和胃止嘔溫燥以散寒臣干姜辛溫散寒降逆止嘔黃芩黃連苦寒降泄清腸止利辛開苦降寒熱并用佐使人參大棗炙甘草健脾益氣補虛扶正調和諸藥甘補“塞因塞用”寒溫并調消補兼施和胃消痞半夏瀉心黃連芩干姜甘草棗人參2022/11/4陜西中醫學院董正華12第三節太陽病變證·痞證4．生姜瀉心湯證【原文】157條傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之?！咎嵋空摵疅徨e雜水氣食滯痞的證治。

2022/11/4陜西中醫學院董正華13第三節太陽病變證·痞證【解析】157條寒熱錯雜于中焦，脾胃不和，升降紊亂，氣機壅塞，水氣食滯內停病因病機：心下痞鞕自覺心下胃脘堵塞不適滿悶不舒，但按之稍硬乾噫食臭腹中雷鳴下利者—胃中不和脅下有水氣（伴心煩口苦或泛酸小便不利，下肢浮腫）中焦寒熱錯雜水氣食滯內停

證候治療：生姜瀉心湯—和中降逆，散水消痞即半夏瀉心湯減少干姜用量另加生姜而成2022/11/4陜西中醫學院董正華14第三節太陽病變證·痞證5．甘草瀉心湯證【原文】158條傷寒、中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔、心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之?！咎嵋亢疅徨e雜，脾胃重虛，痞利俱甚的證治。2022/11/4陜西中醫學院董正華15第三節太陽病變證·痞證【解析】158條脾胃重虛，寒熱錯雜于中焦，升降紊亂，氣機壅塞因機：心下痞鞕而滿自覺心下胃脘堵塞脹滿按之堅硬下利日數十行谷不化腹中雷鳴瀉利頻繁，日數十行且瀉下物稀薄、完谷不化，腹中漉漉有聲

伴口苦，乏困無力，舌淡苔黃白膩，脈沉虛數中焦寒熱錯雜脾胃重虛痞利俱甚證候治療：甘草瀉心湯—和中消痞，補虛止利

即半夏瀉心湯重用炙甘草而成干嘔心煩不得安2022/11/4陜西中醫學院董正華16第三節太陽病變證·痞證【鑒別】半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證皆屬寒熱錯雜痞證。三者病機、證候、治法、用藥均相似，應注意同中求異?！九R床應用】半夏瀉心湯類方適用于痞證、嘔吐、泄瀉、胃脘痛、關格、狐蜮病等，證屬寒熱錯雜，虛實并見者?，F代臨床用其化裁治療急慢性胃炎、胃竇炎、膽汁返流性胃炎、胃腸炎、慢性腸炎、慢性結腸炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂癥、放療化療致消化道反應、慢性肝炎、慢性膽囊炎、白塞氏綜合征、慢性腎功能不全等疾病具備寒熱錯雜，升降逆亂，虛實兼見病機者。2022/11/4陜西中醫學院董正華17第三節太陽病變證·痞證半夏用量宜稍大9～15g；人參可用黨參，10～12g；黃連用量宜小，3～6g?！倦S癥化裁】熱甚者，重用芩連而減少干姜，加梔子、連翹、蒲公英；寒甚者，重用干姜而減少芩連，并加吳茱萸、附子；脾虛甚者，重用參、草，并加黃芪、白術、山藥；嘔逆甚者，重用半夏、生姜，酌加代赭石、旋復花；水濕甚者，酌加生姜、茯苓、薏苡仁；濕濁蒙蔽者，酌加藿香、佩蘭、菖蒲；氣滯甚者，加枳實、枳殼、陳皮、木香；反酸者，加瓦楞子、烏賊骨；脘腹疼痛者，加川芎、赤白芍、元胡等；食滯者，加萊菔子、雞內金、焦三味。本方以水煎內服為主，原方要求“去滓再煎”，不必拘泥。2022/11/4陜西中醫學院董正華18第三節太陽病變證·痞證七、上熱下寒證（黃連湯證）【原文】173條傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。【提要】上熱下寒，腹中痛、欲嘔吐的證治。2022/11/4陜西中醫學院董正華19第三節太陽病變證·痞證【解析】173條因機證候治療傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣—上熱下寒，寒熱格拒胸中有熱胃中有邪氣腹中疼痛欲嘔吐泛泛欲嘔或嘔吐頻劇烈胸胃有熱胃熱氣逆伴心煩口苦，嘈雜吞酸納差腹脹，便溏泄利等脾虛腸寒,寒凝氣滯黃連湯—清上溫下，和胃降逆上熱下寒即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成喜得溫按2022/11/4陜西中醫學院董正華20第三節太陽病變證·痞證【鑒別】

1.與半夏瀉心湯證的鑒別

2.與梔子干姜湯證的鑒別【臨床應用】適用于嘔吐、胃脘痛、腹痛、泄瀉等病，證屬上熱下寒者?，F代臨床化裁多用于急性胃炎、急性胃腸炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、復發性口瘡性口炎等疾病具備本證病機者。

2022/11/4陜西中醫學院董正華21第三節太陽病變證·痞證復習思考題1．何謂痞證？試述《傷寒論》對痞證的分類及辨治。2．大黃黃連瀉心湯證與附子瀉心湯證有何異同？3．比較說明寒熱錯雜痞證三方證治的異同。4．痞證諸方的煎藥法有何特殊之處？說明其機理。

5.試述黃連湯證的病機、證候、治法及方藥。6.比較說明黃連湯證與半夏瀉心湯證的異同。2022/11/4陜西中醫學院董正華22第三節太陽病變證·火逆證八、火逆證【原文】111條太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃；陽盛則欲衄，陰虛小便難；陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便。久則讝語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸牀。小便利者，其人可治?！咎嵋刻栔酗L誤用火劫發汗后的變證及預后。2022/11/4陜西中醫學院董正華23第三節太陽病變證·火逆證【原文】113條形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必讝語。弱者發熱，脈浮，解之，當汗出愈?！咎嵋刻枩夭〉闹畏罢`用火法的變證結合太陽病篇第6條理解。太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。

若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視，失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

2022/11/4陜西中醫學院董正華24第三節太陽病變證·火逆證【原文】114條太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必清血，名爲火邪。【提要】太陽病火法使用不當而發生便血?！驹摹?15條脈浮熱甚，而反灸之，此爲實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血?！咎嵋勘頍釋嵶C誤用灸法而致變證。

2022/11/4陜西中醫學院董正華25第三節太陽病變證·火逆證【原文】116條微數之脈，慎不可灸，因火爲邪，則爲煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮，宜以汗解；用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解?！咎嵋筷幪搩葻嶙C及表證誤用灸法所致的變證。2022/11/4陜西中醫學院董正華26第三節太陽病變證·火逆證八、火逆證概念：火逆證是指火法使用不當而造成的變證?；鸱ㄊ俏覈糯曰馂橹委熓侄蔚囊环N物理療法，具體有灸法、熨法、熏法、溫針、燒針、火針等多種?；鸱ň哂袦仃柹⒑瑴亟浿雇?，活血通痹，溫通氣血，回陽固脫，升陽舉陷等功效。主要適用于虛寒陰證，諸如寒濕痹證、脘腹冷痛、虛寒泄利、遺尿脫肛、亡陽虛脫以及陰證癰瘍等等。一切陽熱證及陰虛內熱證皆當禁之。2022/11/4陜西中醫學院董正華27第三節太陽病變證·火逆證太陽病表證是否能用火法？當視具體病證而定，表寒證者可用，表熱證則不宜用?！秱摗分刑柌∫蚧鸱ㄔ斐勺冏C的原因？一是醫者失察，將火法誤用于表熱證而致變，如第6條、113條、115條等；二是火法雖可發汗散寒解表，但某些火法因其發汗力量過于峻猛，以致火迫劫汗，損傷機體正氣而致變，如112條、117條、118條等。2022/11/4陜西中醫學院董正華28第三節太陽病變證·火逆證學習火逆證的意義？隨著時代的發展和科學的進步，一些原始火療方法正逐步被淘汰和改革，似乎仲景所述的各種火逆變證已不多見，但并不因此就失去了學習火逆諸證的意義和價值。如隨著火療法的改革和運用，現今的電熱褥、電溫針、電熱、紅外線等理療方法，實際也發揮著火療的作用，若用之不當，也有火逆之害。因此學習火逆內容，不要就事論事而拘泥于原文的字面意思，應該在掌握仲景基本精神的前提下，積極地擴大辨證思維，靈活地理解運用。2022/11/4陜西中醫學院董正華29第三節太陽病病案討論病案分析：1·李某，男，13歲，2003年10月7日初診。既往有支氣管哮喘病史，每于冬春季或受涼感冒后發病。一周前洗澡受涼，哮喘發作，咳嗽氣喘，咳少量白色稀痰，夜間喘促尤甚，某醫院給予青霉素、氨茶堿、強的松治療后，白天喘息減輕，但夜間仍有喘鳴。現癥見：精神差，食欲不振，面色少華，多自汗，形體偏瘦，惡寒怕風發熱，喘鳴氣促，胸悶，咳白色稀痰，雙肺聞及散在哮鳴音，舌淡紅、苔白滑，脈浮緩。

2022/11/4陜西中醫學院董正華30第三節太陽病變證2·郭某，男，63歲，工人，2007年1月12日初診。素體壯實，3天前勞動出汗后脫衣受涼，而病發熱惡寒，渾身疼痛，自服感冒通等藥未效，遂來就診。診見:形體壯實，面色微紅，發熱惡寒，無汗，頭痛，周身骨節疼痛，鼻塞聲重，心煩口渴，尿黃。舌尖紅、苔薄白，脈浮緊數。

2022/11/4陜西中醫學院董正華31附：如何分析病案？一．搜集資料：通過四診，獲得患者的臨床資料——怎么了？要求這些資料全面、詳盡、充實真實、準確、客觀主次分明、重點突出

主要解決怎么了？2022/11/4陜西中醫學院董正華32如何分析病案？一般在病案分析時，所給病案資料都比較全面，省去了自己收集資料的過程。可以按照病案所述做一簡要的摘要：原發病

素體因素

發病誘因

本次發病情況治療情況

演變過程

現證2022/11/4陜西中醫學院董正華33如何分析病案？

二．辨證分析——是什么？對所獲得的資料進行一系列的思維加工——即辨證分析、診斷的過程。1、首先應用中醫學基礎理論（陰陽五行、臟象經絡、氣血津液；病因病機），對所獲得的臨床資料進行綜合、分析；2022/11/4陜西中醫學院董正華34如何分析病案？

二．辨證分析——是什么？2、采用各種辨證方法（如病因辨證、氣血津液辨證、八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等）去歸納，明確其病因、病位、病性，概括出病機，從而掌握該疾病的本質，并