集團公司安全生產事故情況通報賀榮芳（2008年9月25日）同志們：根據會議安排，我通報集團公司1-9月份安全事故情況，并結合當前及今后一段時期安全生產工作，對下一步需要采取的防范措施進行安排。一、1-9月份安全事故情況2008年以來，集團公司及所屬企業在安全生產方面做了大量工作，杜絕了較大及以上安全事故，總體安全生產形勢穩定。1-9月份，集團公司共發生各類安全事故 36起，死亡44人。與去年同期相比，事故起數下降了 12.8%、死亡人數下降了32.3%o其中：發生工業生產安全事故22起，死亡21人，與去年同期相比，事故起數上升10%,死亡人數下降8.7%o各專業情況是：勘探開發專業發生工業生產事故 7起，死亡8人；煉化專業發生工業生產事故4起，死亡4人；銷售儲運專業發生工業生產事故2起，死亡1人；管道專業發生工業生產事故1起，死亡1人；工程技術服務專業發生工業生產事故 6起，死亡5人；工程建設專業發生工業生產事故 2起，死亡2人；裝備制造專業未發生工業生產事故。發生道路交通事故12起，死亡18人；與去年同期同比，事故起數下降33.3%,死亡人數下降56.1%o另外，發生2起住宅樓爆炸事故，死亡5人。在今年7月份召開的集團公司安全環保視頻會議上,上半年發生的生產安全事故已進行了通報。下面，我主要針對進入3季度以后，特別是，近期接連發生的多起安全事故進行通報。（一）近期工業生產亡人事故情況.青海油田公司高處墜落事故。 7月11日13時20分，青海油田供水供電公司供電車間安排人員拆除汆北線路3#鐵塔的避雷線和導線，由于3#鐵塔缺少1條內角拉線，當避雷線被拆除時，鐵塔失去平衡傾倒，一名作業人員隨鐵塔一起墜落到地面受重傷，經搶救無效死亡。.委內瑞拉項目物體打擊事故。 7月12日6時40分（當地時間），長城鉆探工程公司委內瑞拉項目 GW37隊一名中方機械師在作業區井場材料房內，尋找井架液壓站配件時，由于斜放在材料房內的鋼板傾倒，前胸被撞擊，導致肺和肝破裂，胸腔和腹部由血，經搶救無效死亡。.華北油田公司起重傷害事故。 7月26日18時20分，華北油田公司運輸公司二連項目部在蒙古國塔木察格作業區執行渤海鉆探公司M30667鉆井隊搬遷任務時，用吊車吊裝石粉爬犁過程中，由于地層深度 30公分以下土質比較疏松和濕潤，導致吊車右前液壓支腿下沉，吊車失去平衡，吊車司機被擠在駕駛室里，經搶救無效死亡。.大慶油田公司機械傷害事故。7月30日9時40分,大慶油田公司采油十廠第五油礦二工區二班班長帶領司機和一名大班工人乘車前往F166-110井，在沒有停抽油機的情況下，該班長進入抽油機曲柄運轉區域，被曲柄擠壓頭部，經搶救無效死亡。.管道公司承包商高處墜落事故。 8月25日，管道公司蘭成渝輸油分公司蘭州首站儲油罐進行大修施工。施工隊新鄉中惠防腐公司負責罐內防腐作業， 16時50分左右，施工結束后，一名施工人員發現個人物品遺留在儲罐內，隨即返回儲罐尋找，由于罐內通風機、照明燈都已關閉，現場光線昏暗，加之又沒有佩戴安全帶，在匆忙尋找過程中，該施工人員從腳手架上失足墜落，經送醫院搶救無效死亡。.西南油氣田承包商中毒事故。 8月26日，重慶科銳建設有限公司在承擔西南油氣田川東開發公司江北采輸作業部東7井污水池維修項目施工過程中， 由于施工人員在沒有采取任何通風和佩戴防護措施的情況下，違章在污水池底涂刷防腐層，從涂料中揮發生的有毒氣體，導致4名施工人員中毒，立即被送往醫院，經搶救無效2人死亡，1人重傷，1人輕傷。.大慶油田公司閃爆著火事故。 9月4日15時左右，大慶油田公司建設集團安裝公司安裝三處，執行第二采油廠第五作業區新南n-2含油污水處理站進行改造施工任務， 在焊接管線過程中，采用黃油拌黃土的方法進行封堵作業，由于封堵物在高溫、震動、敲擊等情況下，黃油融化、黃土下沉，致使封堵部位產生空隙，污水回收罐內可燃氣體串入管線的施工部位，遇電焊高溫，引起現場 1座700m3污水回收罐爆炸并著火，導致罐間閥室屋面蓋板塌落，將一名正在旁邊監護的人員砸倒，被蔓延到閥室的大火燒死。.大連石化公司火災事故。 9月12日16時19分，大連石化公司220萬噸/連續重整裝置PSA原料氣V2101緩沖罐附近一V錐流量計錐體及附件因焊接及設計缺陷， 在逆向高速氣流條件下脫落，并在高速氣流作用下直接撞擊該原料氣緩沖罐由口管線第5個彎頭，致使該彎頭產生豉包、劃痕、裂紋等機械損傷，裂紋擴展最后導致彎頭破裂，管線內氫氣泄露，遇高速氣流引起破口金屬斷面震動、磨擦產生的火花發生閃爆、著火，造成 1人死亡，1人重傷。（二）道路交通事故情況7月18日16時35分，吉林銷售四平分公司公主嶺經營處一輛本田轎車，自延邊返回四平行駛至長吉高速公路 92公里處，由于超速行駛并遇道路積水致車輛失控撞到防護欄上，造成車內1人死亡、2人受傷。（三）其它安全事故情況.長城鉆探公司井噴著火事故。 9月7日23時40分,長城鉆探井下作業公司鉆修一分公司 C12289隊在遼河油田公司所屬法52-46并執行解卡、打撈任務時，在活動解卡管柱，準備更換采油四通、安裝封井器的過程中，由于該區塊地層壓力系數低，拆井口、活動管柱解卡后 ，發生井漏，導致液面下降，天然氣大量浸入井筒， 引發井噴，井口下四通一側閘門未關閉，且未接由口管線，井噴發生后天然氣沿該閘門側向噴由，并沖擊砂石撞擊井架底座產生火花，造成火災，修井機井架燒毀.蘭州石化公司乙烯裝置裂解爐高溫超高壓蒸汽系統管線泄漏事故。9月8日10時15分，蘭州石化公司烯煌事業部46萬噸/年乙烯裝置化工三班，根據指令將廢堿單元流程由水運改為堿運，由于廢堿處理單元接脫鹽水總管來水進入廢堿儲罐的閥門未關嚴，致使廢堿竄入脫鹽水系統，導致5臺裂解爐超高壓蒸汽系統部分管線、彎頭等因堿應力腐蝕快速開裂而失效，相繼發生泄漏先后停車，造成汽油加氫裝置、丁二烯裝置、MTBE裝置、高壓聚乙烯等生產裝置停車。.華南銷售公司加油站火災事故。 9月13日16時47分，華南銷售公司福建安溪南方加油站在卸油過程中，由于當班計量員違反規定，私自用塑料桶作為容器從另外一個卸油口接油，導致靜電積聚并放電，引起著火，火勢迅速蔓延，燃燒近3個小時后，大火被撲滅。此次事故，損失汽油 10噸，柴油1噸，油罐車和1臺加油機等設備被燒毀。4.錦州市古塔區興業里住宅樓爆炸事故。 9月14日7時45分，錦州石化公司礦區服務事業部托管的錦州市古塔區興業里107號住宅樓，502室住戶由于家中灶具的燃氣膠管老化嚴重并脫落，燃氣從開啟的閥門中大量泄露，遇火源引起爆炸，導致該樓4層至6層住戶受災嚴重，相鄰樓房住戶不同程度受災，造成2人死亡，8人受傷。對于今年以來發生的安全事故，集團公司按照事故查處"四不放過"的原則，嚴肅追究事故有關責任人員，召開17次事故分析會，并及時下發事故通報，先后對2家企業的主要負責人進行了誡勉談話。各企業按照與所屬單位簽訂的安全環保責任書規定，嚴肅處理事故單位有關責任人，今年以來，有83人受到行政處分或組織處理，其中，受到處理的處級干部有29人，科級干部有32人。二、事故特點及原因分析（一）事故特點一是工程技術服務單位生產亡人事故多發。 在今年發生的19起生產亡人事故中，有7起屬于工程技術服務施工過程中發生的事故，造成7人死亡，分別占生產亡人事故起數的36.8%和死亡人數的33.3%。與去年同期相比，事故起數上升40%、死亡人數上升40%。二是承包商事故增多。截至目前為止，共發生3起承包商生產安全事故，死亡4人，分別占生產亡人事故起數15.8%和死亡人數的19%o與去年同期相比，事故起數上升50%、死亡人數上升100%。三是未遂傷亡事故時有發生。 進入9月份以來，陸續發生了3起生產安全事故，雖然沒有造成人員傷亡，但潛在的后果嚴重，事故的性質惡劣。四是非生產用車道路交通事故頻發。 截至目前，在今年發生的交通亡人事中，有8起事故發生在非生產用車環節，死亡13人，分別占道路交通事故起數的 67%和死亡人數的72%。五是礦區服務系統事故上開。 今年以來，后勤服務系統共發生住宅樓爆炸事故2起，死亡5人，受傷12人。與去年同期相比，事故起數上升 100%、死亡人數上升400%（二）事故原因分析按事故類別分析。火災爆炸、高處墜落、物體打擊、起重傷害仍是事故預防的重點，分別占生產亡人事故起數的52.2%和死亡人數的57.1%o中毒亡人事故增加，造成4人死亡，必須引起高度重視，需要嚴加防范。按專業類別分析。工程技術和道路交通等專業是事故的易發、多發領域。按發生原因分析。違反操作規程和勞動紀律仍是引發事故的主要原因。分別占生產安全事故起數的91.3%和死亡人數的90.5%o按事故發生的時間分析。從月份上統計，主要集中發生在7月份和9月份，分別占生產安全事故起數的 17.4%和26.1%o從季節上統計，秋、冬季節仍是事故的易發期。分析今年以來發生的各類安全事故，暴露生的主要問題，反映在以下五個方面：一是安全生產基礎工作不扎實。 主要表現在部分單位領導在生產穩定、安全生產形勢相對較好的時候，抓安全工作的力度在減弱，標準在降低，研究經營活動多，考慮安全生產少，強調要求多，具體措施少；工作部署多，檢查落實少；還有少數企業的一些基層干部抓安全生產工作的責任心不強，基層基礎管理薄弱，工作流程不嚴密，作業程序不嚴謹，事故查處不到位。安全教育培訓缺乏針對性，部分崗位員工安全意識不強，崗位操作規程沒有覆蓋生產作業每個環節，施工現場管理粗放，"低標準、老毛病、壞習慣"的現象依然存在。二是風險管理不落實。主要表現在HSE體系管理在現場不落實，基層干部員工缺乏風險識別意識，系統風險管理能力低，生產施工作業前，對施工設計、現場管理、工藝技術、設備設施、人員狀況等方面可能存在的潛在風險沒有全面識別，對識別由的風險削減措施落實不到位，沒有建立動態風險識別的良性機制。三是反違章的措施不得力。 主要表現在個別單位執行《集團公司反違章禁令》力度不夠，沒有制定切實有效的預防性措施，在辨識"三違"現象上不細、在督查"三違"行為上不實、在查處“三違"人員上不嚴；一些基層單位的部分管理人員對違章行為司空見慣、不管不問，甚至違章指揮。個別員工對反違章活動認識不清，還沒有形成自覺的行動；生產施工作業現場違章現象還依然存在，習慣性違章還時有發生。四是施工作業現場管理不嚴格。 主要反映在建設單位對承包商監管不嚴，管理不規范，對施工隊伍的資質、安全業績、人員素質、現場管理和施工監督等審查沒有具體的標準，還存在不嚴不細的問題，重資質，輕動態管理；重合同，輕現場監督；重書面審查，輕過程控制，依然存在 “以包代管"的現象，特別是對分包商放松管理。對進入生產場所和施工工地的人員準入把關不嚴；對施工方案審查論證不嚴肅；對施工作業人員技術交底和安全交底不明確；危險作業許可制度執行不到位。五是少數企業對事故管理不嚴肅。 《集團公司生產安全事故管理辦法》規定，任何企業發生任何安全事故都必須立即上報。但是，還有少數企業在事故發生后沒有在規定的時間內上報事故信息，極個別企業在事故發生后，沒有及時向地方政府安全監管部門報告。一些企業對事件管理不重視，對未遂事故原因不深究，對險兆預防無措施，對責任人處理避重就輕，導致重復的事故屢次發生。三、下一步預防措施結合秋、冬季節生產經營特點和集團公司安全工作的總體部署，為了防范重特大事故的發生，按照 "嚴、細、實"的工作要求，對當前和今年后3個月的安全生產工作，提由以下預防性措施。（一）要切實抓好當前和冬季安全生產工作。 冬季是事故多發季節，更是事故防范的關鍵時期，加強和落實冬季安全生產措施是當前和今后一段時期的首要任務，總結近年來公司的重、特大事故大都發生在冬季生產期間，造成嚴重的后果和負面影響，我們必須警鐘長鳴。隨著天氣的逐漸變冷，各企業要認真組織一次以"防凍凝、防滑、防交通事故、防工傷、防井噴、防火、防爆、防中毒窒息"等為重點內容的冬季安全生產"八防"檢查，特別是要重點對冬防保溫、冬季操作規程、消防設施、滅火器材等進行檢查，落實防凍、防滑、防霧、防火防爆等具體措施。要結合生產經營實際和冬季安全生產的特點，加強對全體員工的冬季安全生產教育培訓，強化對基層管理人員的冬季安全知識、 安全管理、安全技術、安全技能培訓，增強員工自我防范意識，提高員工安全操作技能和自我保護能力。要加強對外來施工人員的冬季安全生產常識教育和冬季操作技能專業培訓，嚴格考核上崗。要切實保證冬季生產不凍傷一人、不凍壞一臺設備、不發生一起因冬季原因造成的重大交通事故。（二）要切實狠抓"三違"行為。"三違"行為既是導致事故發生的重要原因，也是影響安全生產的突生問題。各企業要樹立違章就是事故的觀念，繼續加大反違章的工作力度，認真貫徹落實《集團公司反違章禁令》 ，大力整治駕駛員十大不安全行為，繼續強化對崗位員工反違章自覺性和事故案例教育，引導廣大員工自覺查找身邊的習慣性 "三違"現象，深刻認識"三違"的嚴重后果，增強自我防范意識，努力做到個人無違章，崗位無隱患。要進一步加大對基層管理人員違章指揮的處罰力度，增強各級領導干部抓違章的安全責任意識，做到令行禁止。要通過對違章的查處，客觀分析管理上存在的漏洞和薄弱環節，有的放矢地采取措施；要加強對所屬單位反違章工作的監督、考核，定期通報反違章情況，要對照"六條禁令"認真梳理今年以來查生的違章行為處理情況，特別是督查事故單位對違章人員的查處是否符合 "禁令"規定，堅決取得反違章工作的階段性成果。（三）要切實狠抓風險管理。 風險管理是保障生產施工作業安全的基礎工作。各企業要加強系統風險管理，全面識別人、機、料、環境、制度規程等方面可能存在的風險，搞好生產經營全過程、全方位的風險管理，要認真開展施工作業前的風險識別、施工過程中的動態管理、異常情況的應急處置；要針對每個作業活動辨識評估由關鍵生產施工段和關鍵作業環節，并設置重要風險控制點，落實相應的風險管理責任人。基層單位的崗位員工要掌握本崗位的危險及防范措施，進一步強化施工作業票證管理與審批。尤其是要加強民爆物品采購、運輸、儲存、使用、銷毀、清線等環節的安全措施落實。要針對冬季道路交通特點，搞好道路風險識別和削減，嚴肅準駕制度和由車審批制度，嚴格控制車輛由行，確保萬無一,失。（四）要切實狠抓工藝設備管理。 完整的設備、成熟的工藝是生產運行的基本條件。各企業要廣泛推行危險與可操作性分析的方法，全面評估設備、工藝可能存在的潛在危害，尤其是設計階段對設備選型的評估，切實制定可行的預防措施；要進一步完善崗位操作規程；切實加強設備的日常維護保養工作，進一步強化對設備設施安全性能的物資采購管理。要不斷加強對崗位員工的"四懂三會"和應急避險能力的培訓。要抓好大型機組和要害設備設施"五位一體"管理；嚴格落實鍋爐、壓力容器、壓力管道、安全附件等定期檢驗檢測制度，嚴禁設備帶病運行。要加強工藝管理，嚴格執行工藝紀律、操作紀律，嚴格落實工藝指標變更審批、連鎖摘除恢復審批制度，以及崗位巡回檢查制度，不能走捷徑、圖省事，更不能隨意更改作業方案和操作規程， 切實把"規定動作"做準確，堅決杜絕"自選動作:做到"平穩、均衡、效率、受控、協調"o（五）要切實狠抓施工作業安全管理。 施工作業是企業安全管理的重要環節。各企業要認真落實屬地管理責任，嚴格承包商的安全考核，繼續狠抓施工單位準入審查，制定對承包商施工資質、HSE業績、隊伍素質、施工監督和現場管理等檢查標準。特別是要嚴格審查施工單位安全資質和特種作業人員資格，扎實做好外來施工作業人員的安全教育和培訓。要認真搞好安全技術交底，嚴格落實安全施工方案各項措施。要加強現場安全監督檢查和對重點工序施工作業的許可審批，嚴把施工作業源頭管理。要下大力氣抓好”施工現場標準化、崗位操作標準化、基層管理標準化"工作，尤其是要切實抓好對臨時施工作業的安全監管。堅持工期服從質量、技術保證安全、管理必須科學，不能突擊施工搶