一例心梗后心源性休克合并(hébìng)肺部感染患者的病例討論第一頁，共四十二頁。患者基本(jīběn)情況性別(xìngbié)：男年齡：64歲身高：170cm體重：65kg體重:指數(shù)

22.49體表面積：1.788m2肌酐清除率：82.9ml/min主訴：突發(fā)胸痛6小時(xiǎoshí)住院科室：心血管內科住院時間：2017.05.20出院時間：2017.06.02第二頁，共四十二頁。既往(jìwǎnɡ)病史

既往有“青光眼”病史5年。否認“肝、肺、脾、腎”等重要(zhòngyào)臟器疾病史。否認“結核、乙肝”等傳染病史否認有“高血壓、糖尿病、冠心病”病史。既往用藥史

無藥物過敏史青霉素個人史吸煙30余年，1包/天，已戒5年，否認飲酒嗜好

第三頁，共四十二頁。現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)

患者入院前6小時突發(fā)出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣，非撕裂樣，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，無向左上肢放射，持續(xù)性，走平路或稍活動可加重，與呼吸無關，伴大汗淋漓，四肢濕冷，無呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，無心悸、黑朦、暈厥，無發(fā)熱、咯血，就診當?shù)蒯t(yī)院行心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，測得血壓60/40mmHg，予“阿司匹林、波立維”等藥物口服及升壓藥應用(yìngyòng)后，出現(xiàn)嘔吐1次，遂急診我院。

第四頁，共四十二頁。輔助(fǔzhù)檢查器械(qìxiè)檢查：（20170520）平和縣醫(yī)院心電圖：提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高。（）市醫(yī)院床邊心電圖：1、竇性心律急性下壁心梗。實驗室檢查：(20170520):*谷草轉氨酶

53.7

U/L，肌酸激酶

573

U/L，肌酸激酶同工酶

71.00

U/L，*氯

111.4

mmol/L，*血糖

6.94

mmol/L，尿酸

434.2

umol/L；白細胞總數(shù)

12.72

10^9/L，嗜中性粒細胞比例

88.70

%；肌紅蛋白

>1000.0

ng/ml，肌鈣蛋白I

9.15

ng/ml；D二聚體

1088.64

ng/mL，B型鈉尿肽測定未見異常。第五頁，共四十二頁。體格檢查

體溫:36.6℃

脈搏:96次/分

呼吸:19次/分

血壓:132/82mmHg。神志清楚，查體合作，雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率96次/分，心律(xīnlǜ)齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。本次患病以來，精神尚可(shànɡkě)，食欲一般，睡眠尚可(shànɡkě)，未解大便，小便尚可(shànɡkě)，體重無明顯改變。第六頁，共四十二頁。入院(rùyuàn)診斷1、冠狀動脈性心臟病:急性(jíxìng)下壁心肌梗死

KillipIV級.2、青光眼第七頁，共四十二頁。

患者于2017-05-20在局麻下行急診冠狀動脈造影術+經(jīng)靜脈臨時起搏器置入術+冠狀動脈支架置入術。

術前體溫：36.2℃，血壓：77/53mmHg，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲腎上腺”升壓、擴容等處理(chǔlǐ)，血壓升至100/62mmHg，造影提示左主干未見明顯狹窄，前降支中遠段狹窄90-95%，局部扭曲明顯，遠端血流TIMI2-3級；回旋支及其分支未見明顯狹窄，遠端血流TIMI3級；右冠近段狹窄70-80%，中段狹窄80-90%，遠段管壁不規(guī)則，遠端血流TIMI2-3級；于右冠中段病變處、右冠近段病變處，前降支中遠段病變處各植入1枚支架2017-05-20（D1）術中診斷：冠狀動脈性心臟病:急性下壁心肌梗死(雙支血管病變(bìngbiàn)（累及前降支、右冠）)

心源性休克

心功能Ⅳ級(KILLIP分級)

。簡要病程記錄及用藥(yònɡyào)日記第八頁，共四十二頁。初始治療(zhìliáo)方案：藥物名稱劑量途徑頻次起止時間阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)100mgpoqd201705020-20170602替格瑞洛片(特批藥)(倍林達)90mgpobid201705020-20170602雷貝拉唑鈉腸溶片(信衛(wèi)安)10mgpoac201705020-20170528阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mgpoqn201705020-20170531低分子肝素鈉針(齊征)5000IUihq12h201705020-201705280.9%氯化鈉針(生理鹽水)冠心寧針(限心內科使用)250ml40mlivgttqd201705020-20170527第九頁，共四十二頁。藥物名稱劑量途徑頻次起止時間0.9%氯化鈉針(生理鹽水)22ml多巴胺針80mg44ml160mg靜泵qd臨時0.9%氯化鈉針(生理鹽水)25ml去甲腎上腺素針4mg50ml8mg靜泵qd臨時5%葡萄糖氯化鈉針（軟袋）氯化鉀注射液25%硫酸鎂注射液500ml1.5g10mlivgttqd臨時0.9%氯化鈉針(生理鹽水)注射用泮托拉唑鈉(潘妥洛克)100ml40mgivgttqd臨時0.9%氯化鈉針(生理鹽水)替羅非班針(魯南恒康))40ml2.5mg靜泵qd臨時5%葡萄糖氯化鈉針（軟袋）維生素B6注射液維生素C注射液500ml100mg2givgttqd臨時第十頁，共四十二頁。2017-5-21（D2）

PCI術后第1天，心電監(jiān)測提示：自主心律，未見起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除臨時起搏器。床邊胸片15：54（）心肺未見明顯

患者18:30再次出現(xiàn)反復胸痛發(fā)作，復查心電圖提示前壁導聯(lián)較前抬高，不排除急性支架內血栓形成，急診行冠狀動脈造影術+冠狀動脈內溶栓劑注射。造影提示右冠支架通暢，未見明顯狹窄，遠端血流TIMI3級；左主干(zhǔgàn)未見明顯狹窄，前降支中遠段支架通暢，未見明顯狹窄，遠段見一心肌橋，收縮期管腔壓縮約30%，遠端血流TIMI2-3級；回旋支及其分支未見明顯狹窄，遠端血流TIMI3級；送入SION導絲至前降支遠端，送入Marverick2

2.0×15mm球囊（已刺破）于前降支遠端，沿球囊邊推注邊回撤“硝普鈉100ug”，沿冠脈內推注“替羅非班”后，復造影提示前降支遠端血流TIMI3級。術中見前降支痙攣。簡要病程記錄及用藥(yònɡyào)日記第十一頁，共四十二頁。深靜脈置管及小搶救(qiǎngjiù)記錄

患者外周靜脈輸液不暢，血壓、心率等生命征不穩(wěn)定，在局麻下為患者行深靜脈置管。此過程中，患者仍反復出現(xiàn)胸悶，并出現(xiàn)頭暈，血壓曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心電監(jiān)護示室性逸搏心率，立即予阿托品1mgiv，加大多巴胺、去甲腎上腺素藥量，患者血壓、心率逐漸上升，血壓波動于137-150/70-85mmHg，心率波動于120-150次/分，竇性心率，血氧飽和度持續(xù)維持(wéichí)在99%，血壓、心率上升后患者神志仍逐漸轉嗜睡至淺昏迷，查體雙側瞳孔1mm，對光反射靈敏，雙側巴氏征陽性，之前左右鎖骨下穿刺點、右頸內靜脈穿刺點血腫形成，右上胸部腫脹，立即壓迫止血。體溫：37.9℃

第十二頁，共四十二頁。

輔助檢查器械檢查：床旁B超見右上胸部見血腫，未見活動性動靜脈出血，胸腔、心包未見積液，為排除顱腦疾患，立即聯(lián)系行頭顱CT、胸部、上腹部CT（）:1.左肺及右肺中、下葉多發(fā)斑片、索條影及實變影，考慮炎癥可能，建議復查；2.雙側胸腔少量積液；3.前列腺增生并鈣化斑形成(xíngchéng)；4.未除雙側額葉少許小出血灶，建議MR檢查；5.雙側上頜竇及篩竇少量炎癥。床邊心電圖：竇性心律急性下壁、后壁心梗。實驗室檢查(jiǎnchá)：(20170521):*白細胞總數(shù)20.5210^9/L，嗜中性粒細胞比例89.2%;BNP

285pg/ml，肌紅蛋白109.8ng/ml，肌鈣蛋白I49.60ng/ml，凝血四項+D2聚體+FDP(20170521):D二聚體1088.64ng/mL，降鈣素原0.56ng/ml。第十三頁，共四十二頁。請神經(jīng)內科會診后（口頭）：未見明顯腦出血、腦梗塞表現(xiàn)，考慮止痛鎮(zhèn)靜藥物作用可能，繼續(xù)觀察。請呼吸內科急會診后（口頭）：左肺部炎癥可能。

患者神志(shénzhì)逐漸好轉，嗜睡狀態(tài)，血壓波動在120-137/70-85mmHg，心率106-114次/分，竇性心率，血氧100%。第十四頁，共四十二頁。診療(zhěnliáo)措施：藥物名稱劑量途徑頻次起止時間硝酸異山梨酯緩釋片(暢欣達)20mgpoq1220172鹽酸地爾硫卓片(合心爽)15mgpotid201730.9%氯化鈉針(生理鹽水)注射用泮托拉唑鈉100ml40mgivgttqd201710.9%氯化鈉針(生理鹽水)萬古霉素粉針(穩(wěn)可信)100ml1givgttqd20178莫西沙星針(拜復樂)0.4givgttqd20172第十五頁，共四十二頁?；颊咴V胸痛較前緩解，無胸悶、心悸，無黑朦、氣促，無頭暈、視物旋轉，無惡心(ěxīn)、嘔吐，無尿量減少，雙下肢浮腫等。穿刺點血腫處無明顯腫痛。查體:體溫:

37.5℃

脈搏:

94次/分

呼吸:

19次/分

血壓:

127/85mmHg。2017-5-22（D3）床邊心電圖示（）:竇性心律房性早搏肢導聯(lián)低電壓房性逸搏。床旁彩超：于患者所指處右側胸壁皮下軟組織內探及一低回聲區(qū)，大小(dàxiǎo)：30㎜×16㎜×10㎜，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內回聲欠均勻，前緣距體表20mm。檢查提示：右側胸壁皮下軟組織異常回聲區(qū)：血腫可能。簡要(jiǎnyào)病程記錄及用藥日記輔助檢查：(20170522)腎功電解質:鉀3.43mmol/L，鈣1.74mmol/L，血糖9.37mmol/L，低密度脂蛋白2.40mmol/L。第十六頁，共四十二頁。藥物名稱劑量途徑頻次起止時間5%葡萄糖針氯化鉀注射液500ml1.5givgttqd2017.05.22-2017.05.255%葡萄糖針氯化鉀注射液維生素B6注射液500ml1.5g100mg10mlivgttqd2017.05.22-2017.05.2710%KCL溶液10mlpotid臨時診療(zhěnliáo)措施：第十七頁，共四十二頁。

患者無訴明顯胸痛(xiōnɡtònɡ)，無胸悶、心悸，無黑朦、氣促，無頭暈、視物旋轉，無惡心、嘔吐，無尿量減少，雙下肢浮腫等。穿刺點血腫處無明顯腫痛。查體:體溫:

36.9℃

脈搏:

82次/分

呼吸:

18次/分

血壓:

132/81mmHg。2017-5-23（D4）輔助檢查：床旁胸部正位（2017-05-23）左肺炎癥。

急診肌紅+肌鈣I測定(cèdìng)(20170523):肌紅蛋白69.0ng/ml，肌鈣蛋白I12.37ng/ml，糞常規(guī)未見異常。簡要(jiǎnyào)病程記錄及用藥日記診療措施:改用:鹽酸地爾硫卓片（合心爽）30mgpotid停用：替羅非班2.5mg+0.9%氯化鈉針40ml靜脈泵入第十八頁，共四十二頁。2017-5-24（D5）

患者無胸痛(xiōnɡtònɡ)，無胸悶、心悸。查體:血壓:

147/80mmHg。雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率82次/分，心律齊，心音正常。輔助檢查：實驗室檢查(20170524):B型鈉尿肽146pg/ml，白細胞總數(shù)11.7110^9/L，嗜中性(zhōngxìng)粒細胞總數(shù)9.4510^9/L，嗜中性粒細胞比例80.70%，*血紅蛋白100g/L，鉀3.50mmol/L，*鈣1.88mmol/L，凝血酶原時間國際單位1.04，活化部分凝血活酶時間52.9秒，活化凝血活酶時間比率1.56，纖維蛋白原5.69g/L，D二聚體1044.82ng/m。

簡要(jiǎnyào)病程記錄及用藥日記診療措施:加用:呋塞米（速尿）20mg

poqd第十九頁，共四十二頁。2017-5-26（D7）患者無胸痛，無胸悶、心悸(xīnjì)等。穿刺點血腫處無明顯腫痛，較前消退。查體:血壓:

104/69mmHg。雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率63次/分，心律齊。簡要病程記錄及用藥(yònɡyào)日記診療措施(cuòshī):停用:注射用艾司奧美拉唑鈉40mgivgttqd去甲腎上腺素針8mg+0.9%氯化鈉針50ml靜脈泵入多巴胺針160mg+0.9%氯化鈉針50ml靜脈泵入第二十頁，共四十二頁。2017-5-28（D9）

患者(huànzhě)咳嗽、咳痰基本好轉，無胸悶、胸痛，無氣喘。查體：血壓：110/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。低分子(fēnzǐ)肝素鈉針(齊征)5000IU

ihbid萬古霉素粉針1gpoq12h停用：診療(zhěnliáo)措施:簡要病程記錄及用藥日記第二十一頁，共四十二頁。加用：曲伏前列(qiánliè)素滴眼液（蘇為坦）0.05ml，滴患眼qd2017-5-30（D11）

患者咳嗽、咳痰基本好轉，無胸悶、胸痛，無氣喘。患者訴眼部不適(bùshì)，考慮眼壓高加重青光眼。余同前診療(zhěnliáo)措施:簡要病程記錄及用藥日記第二十二頁，共四十二頁。2017-5-31（D12）

患者無訴不適。查體：BP

110/62mmHg，雙肺呼吸(hūxī)音清，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：實驗室檢查(20170531):血紅蛋白103g/L，肌鈣蛋白I

0.09

ng/ml，餐后2小時血糖11.40

mmol/L；谷丙轉氨酶

101.7

U/L，*谷氨酰轉酞酶

74.8

U/L，*白蛋白

33.00

g/L，谷草轉氨酶

49.7

U/L，鈣

2.08

mmol/L；實驗室檢查(20170531):降鈣素原<0.05ng/ml，空腹血糖4.51

mmol/L；餐后2小時血糖13.00mmol/L，糖化血紅蛋白5.40%。

器械檢查：胸部CT（）1.原雙肺炎癥較前略吸收、減少：建議治療后復查；2.雙側胸腔少量積液較前略增多。簡要病程記錄及用藥(yònɡyào)日記第二十三頁，共四十二頁。診療方案：加用：雙環(huán)(shuānɡhuán)醇片25mgpotid

多烯磷脂酰膽堿膠囊456mgpotid第二十四頁，共四十二頁。2017-6-2（D14）

患者無胸悶、胸痛，無氣促，查體：血壓：107/60mmHg，神志清楚，雙肺未聞及干濕性啰音，聽診心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。病情好轉，予辦理(bànlǐ)出院手續(xù)。簡要病程記錄及用藥(yònɡyào)日記第二十五頁，共四十二頁。出院(chūyuàn)診斷1、冠狀動脈性心臟病:急性(jíxìng)下壁心肌梗死(雙支血管病變，累及前降支、右冠)

KillipIV級.2、雙肺炎

3、雙側胸腔積液

4、糖尿病(2型可能)

5、輕度貧血

6、肝功能異常(藥物性肝損可能)

7、電解質紊亂8、青光眼

第二十六頁，共四十二頁。出院(chūyuàn)帶藥藥物名稱劑量途徑頻次阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)100mgpoqd替格瑞洛片(特批藥)(倍林達)90mgpobid地爾硫卓緩釋片90mgpopn鋁碳酸鎂咀嚼片(達喜)

1gpotid泮托拉唑腸溶片(潘妥洛克)

40mgpoqd單硝酸異山梨酯緩釋片40mgpoqd呋塞米片(速尿)20mgpoqd瑞舒伐他汀鈣片(可定)5mgpoqn雙環(huán)醇片(百賽諾)25mgpotid多烯磷脂酰膽堿膠囊(易善復)456mgpotid第二十七頁，共四十二頁。問題一：患者青霉素過敏肺部感染抗感染治療方案(fāngàn)是否合理？藥物名稱劑量途徑頻次起止時間莫西沙星針0.4givgttqd2017.05.21-2017.06.020.9%氯化鈉針(生理鹽水)萬古霉素粉針(穩(wěn)可信)100mg1givgttq12h2017.05.21-2017.05.28（13:54）床旁胸部正位：心肺未見明顯病變。（23:24）胸部CT：左肺及右肺葉、下葉多發(fā)斑片、索條影及實變影，考慮炎癥可能(kěnéng)，建議復查，雙側胸腔少量積液。床旁胸部正位：左肺炎癥。床旁胸部正位：原雙肺炎癥較前略吸收、減少；建議治療后復查第二十八頁，共四十二頁。時間WBCNEU%PCT血培養(yǎng)12.7288.7

13.6483.820.5289.20.56

11.7180.7

5.21采集無菌生長9.2869.7﹤0.05

患者的體溫變化圖及感染(gǎnrǎn)實驗室指標第二十九頁，共四十二頁。社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確(míngquè)潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發(fā)病的肺炎?！?016中國(zhōnɡɡuó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》第三十頁，共四十二頁。重癥CAP的診斷標準:符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時可收住ICU治療（IIA）主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇(fùsū)后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙和或定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L;⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復蘇；

《2016中國成人社區(qū)(shèqū)獲得性肺炎診斷和治療指南》第三十一頁，共四十二頁。按照指南的診斷標準，該患者年齡64歲，動脈收縮壓＜90mmHg，非重癥肺炎。CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見對于需住院的CAP患者初始經(jīng)驗治療建議單B內酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)合用藥相比(xiānɡbǐ)，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不需要皮試。故給予患者莫西沙星合理。第三十二頁，共四十二頁。

冠脈造影手術理論上無需使用抗生素預防感染，但因患者(huànzhě)手術操作時間長，患者(huànzhě)的白細胞及體溫在術后均有明顯升高，為預防導管相關的血源性感染，皮膚表面的定植菌為金黃色葡糖球菌偏陽性菌，理論上應給予第一、二代頭孢菌素針對性預防感染，但患者(huànzhě)青霉素過敏故給予萬古霉素預防感染?；颊吣I功能正常，無需調整2種抗菌藥物的給藥劑量用法用量合理?；颊呓o予萬古霉素一周的使用療程合理。針對肺部感染(gǎnrǎn)給予莫西沙星的用藥療程在7-14天內合理。第三十三頁，共四十二頁。問題二：患者(huànzhě)加用硝酸異山梨酯+鹽酸地爾硫卓的原因？第三十四頁，共四十二頁?；颊咝g中提示有前降支冠脈痙攣。

近段冠脈痙攣導致心肌透壁缺血已為冠脈造影(zàoyǐng)所證實?！?015年冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國(zhōnɡɡuó)專家共識》冠狀動脈痙攣是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生(fāshēng)痙攣的部位、嚴重程度以及有無側支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征(coronaryarteryspasmsyndrome，CASS)。第三十五頁，共四十二頁。CCB是療效最肯定且應用最廣泛的防治且應用最廣泛的防治CASS的藥物。地爾硫卓：適用于心率偏快且心功能良好的患者，清晨(qīngchén)發(fā)作者，可以睡前口服長效制劑。

硝酸酯類藥物其預防CASS復發(fā)的療效不如CCB，常用于不能使用(shǐyòng)CCB時的替代或當CCB療效不佳時與之聯(lián)合。由于有耐藥性，硝酸酯類藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應盡