2020.12.30病歷書寫規范、知情同意、告知技能考核請各醫師相互轉告，五個工作日內完成考核,考核結果納入當月科室醫療質量管理分基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________工號：________________________一、病歷書寫規范考題1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。[判斷題]*對錯【正確答案】2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。[判斷題]*對【正確答案】錯3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。[判斷題]*對錯【正確答案】4.主訴中的時間數字要統一使用阿拉伯數字。[判斷題]*對【正確答案】錯5.診斷依據可以書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。[判斷題]*對錯【正確答案】6.如患者入院24小時內轉科，由接收科室(轉入科室)書寫完成入院記錄。[判斷題]*對錯【正確答案】7.搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內容必須記錄搶救時間，具體到分。[判斷題]*對【正確答案】錯8.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。[判斷題]*對【正確答案】錯9、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征【正確答案】B.初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷【正確答案】C.診斷依據應充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總情況【正確答案】D.疾病診斷非常明確時(如癌癥術后化療)，鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”【正確答案】E.診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施。【正確答案】10、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。【正確答案】B.新入院患者應有連續3天的病程記錄。【正確答案】C.對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，【正確答案】D.中等以上手術應當有術前討論(應當在手術醫囑下達之前完成)。【正確答案】E.術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄11、告知范圍：（）*A.病危病重的告知【正確答案】B.各種手術、有創操作的告知【正確答案】C.麻醉方式、風險等內容的告知【正確答案】D.特殊治療、特殊檢查的告知【正確答案】E.貴重藥品、高值耗材的告知【正確答案】12、現病史內容包括（）*A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況【正確答案】B.伴隨癥狀【正確答案】C.診療經過及結果【正確答案】D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果【正確答案】E.性別、年齡、職業13、住院志的書寫形式包括（）*A.入院記錄【正確答案】B.死亡病例討論記錄C.24小時內入出院記錄【正確答案】D.24小時內入院死亡記錄【正確答案】E.再次或多次入院記錄【正確答案】14、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）*A.死亡時間【正確答案】B.疾病的治療【正確答案】C.死亡原因【正確答案】D.疾病的診斷【正確答案】E.死亡診斷【正確答案】15、輸血治療知情同意書，記錄的內容包括（）*A.住院病歷號【正確答案】B.診斷【正確答案】C.輸血指征【正確答案】D.輸血前有關檢查【正確答案】E.醫師簽名并填寫日期【正確答案】二、知情告知、告知技能類考題1.知情同意權的行使人哪項錯誤*[單選題]*患者本人監護人委托代理人患者親屬【正確答案】2知情同意權是誰的權利*[單選題]*醫生患者家屬患者本人【正確答案】朋友3.在執行知情同意制度的書面告知規定時，如果未得到告知對象的同意應在相應的上簽字*[單選題]*記錄單知情同意書【正確答案】檢查申請單報告單4.醫療機構及其醫務人員在履行告知義務時，應根據具體情況選擇告知病人或其家屬，告知的對象首先應當是*[單選題]*患者配偶患者子女患者父母患者本人【正確答案】5.知情同意倫理原則的含義是*[單選題]*讓病人了解有關醫療關系讓病人自主選擇醫療方案病人無條件服從醫務人員提出的醫療方案病人在知情基礎上對醫療方案作出自主選擇【正確答案】6.患方的權利不包括*[單選題]*享有合理限度的醫療自由知情權和同意在醫方未告知的情況下，患者對自己的診療選擇作出決定【正確答案】隱私權7.知情同意權的主體在一般情況下是*[單選題]*患者本人【正確答案】患者的代理人患者的配偶患者的子女8.關于知情同意，下列說法錯誤的是*[單選題]*包括“知情”和“同意”兩方面是手術治療的重要原則主體是病人或家屬所有的病人和家屬都有知情同意的權利【正確答案】9.知情同意的目的不包括*[單選題]*保護病人或受試者保護醫院的利益【正確答案】促進個人的自主性鼓勵醫務人員自律10.知情同意權包括哪幾方面的權利？**主動知悉權【正確答案】被動