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文檔簡介
危重病人的病情(bìngqíng)觀察程德平第一頁,共十六頁。觀察患者的病史和現狀進行全面系統評估,對病情做出綜合判斷(pànduàn)的過程,以便協助醫生確診,給予及時的治療及制定適宜的護理措施觀察是連續性的,因病情變化是動態的,開展的,要求護士要有扎實的醫學知識和豐富的臨床經驗來觀察病情。是從病癥到體征,從生理到精神、心理的全面細致的觀察。通過有目的、有方案認真仔細的觀察,及時準確地掌握和預見病情變化,為危重患者的搶救贏得珍貴時間。第二頁,共十六頁。病情(bìngqíng)觀察病情(bìngqíng)觀察的意義及護理人員要具備條件病情觀察的方法病情觀察的內容第三頁,共十六頁。意義(yìyì)及護理人員要具備條件通過觀察,及時發現病人的病情(bìngqíng)變化,提供相應治療護理措施,促進患者恢復健康。護士必須具備一醫學知識,嚴謹的工作作風,一絲不茍、高度的責任心及敏銳觀察能力。做到“五勤〞勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。第四頁,共十六頁。
視診
聽診
觸診(chùzhěn)
叩診
嗅診觀察除以上五種方法外,還可以通過與醫生、家屬、親友的交談、床邊和書面(shūmiàn)交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其相關資料獲取有關病情的信息,到達對患者疾病全面、細致觀察的目的病情(bìngqíng)觀察的方法第五頁,共十六頁。病情(bìngqíng)觀察的內容一、一般情況的觀察1.發育(fāyù)與體型正常發育(fāyù)是頭部的長度為身高1/7~1/8、腰圍為身高1/2、雙上肢展開的長度約等于身高、坐高約等于下肢的長度。2.飲食與營養狀態3.面容與表情健康的人表情自然、大方、神態安逸。某些疾病開展到一定程度時,可出現特征性的面容與表情
第六頁,共十六頁。臨床(línchuánɡ)上常見的典型面容急性病容:表現為表情痛苦、面頰潮紅(cháohóng)、呼吸急促、鼻翼煽動、口唇皰疹等,一般見于急性感染性疾,如肺炎球菌肺炎的患者。慢性病容:表現面色蒼白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦無力等,常見于慢性消耗疾病,如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等患者。二尖瓣面容:表現為雙頰紫紅、口唇發紺,一般風濕性心臟病患者。貧血面容:表現為面色蒼白、唇色及結膜色淡、表情疲憊乏力,見于各種類型的貧血患者。第七頁,共十六頁。病情觀察(guānchá)的內容一,一般情況的觀察4.體位主動、被動、強迫體位。5.姿勢與步態6.睡眠7.皮膚與黏膜主要是觀察顏色、溫度、濕度、彈性、及有無出血(chūxiě)、水腫、皮疹、皮下囊腫等情況。
如貧血患者,其口唇、結膜、指甲蒼白;肺心病、心力衰竭等缺氧患者,其口唇、面頰、鼻尖等部位發紺;熱性疾患者皮膚發紅;休克患者皮膚濕冷;嚴重脫水、甲狀腺功能減退者,皮膚彈性差;心性水腫,可表現為下肢和全身水腫;腎性水腫,多為晨起眼瞼、顏面水腫。第八頁,共十六頁。病情觀察(guānchá)的內容一、一般情況的觀察8.嘔吐物〔1〕時間:清晨—妊娠嘔吐夜晚或凌晨—幽門梗阻〔2〕方式:中樞性嘔吐—不伴隨惡心,嘔吐呈噴射狀,常見腦腫瘤,膈膜炎,腦膜炎等顱內壓升高(shēnɡɡāo)的患者。反射性嘔吐—與進食有關,發生時間有規律,嘔吐物中可發現有致病菌,且嘔吐后可緩解不適感。〔3〕性狀:幽門梗阻—宿食高位小腸梗阻者—伴有膽汁霍亂、副霍亂—米泔〔4〕量:成人胃內容量300ml,如嘔吐物超過胃內容量,應考慮有無幽門梗阻或其他情況
第九頁,共十六頁。〔5〕顏色:鮮紅色—急性大出血時咖啡色--陳舊性出血或出血緩慢(huǎnmàn)黃綠色—膽汁反流暗紅色—胃內容物有腐敗性改變且滯留胃內時間較長〔6〕氣味:普通嘔吐物—酸味胃內出血者—堿味含有大量膽汁—苦味幽門梗阻—腐臭味腸梗阻—糞臭味酮癥酸中毒—爛蘋果味〔7〕伴隨病癥:伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內壓升高嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙9.排泄物應注意觀察排泄物的性狀、量、色、氣味及伴隨病癥等第十頁,共十六頁。病情(bìngqíng)觀察的內容生命體征的觀察生命體征的觀察貫穿于對患者護理的全過程,T、P、R、BP均受大腦皮質的控制和神經、體液的調節,保持相對恒定。當機體患病時,生命體征會發生(fāshēng)不同程度的改變。第十一頁,共十六頁。病情(bìngqíng)觀察的內容意識狀態的觀察意識障礙〔distubanceofconsciousness)是指個體外界環境刺激(cìjī)缺乏正常反響的一種精神狀態。嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷臨床上還可以根據格拉斯哥昏迷評分〔GCS〕:睜眼反射、語言反射、運動反射。同時還應對患者伴隨病癥與生命體征、血氣分析、大小便、營養、水電解質、活動和睡眠的變化進行觀察。第十二頁,共十六頁。病情(bìngqíng)觀察的內容瞳孔的觀察1.瞳孔的形狀、大小和對稱性正常情況下,瞳孔呈圓形、位置(wèizhi)居中、邊緣整齊,兩側等大等圓。在自然光線下,瞳孔直徑一般為2~5mm。瞳孔直徑>2mm瞳孔縮小瞳孔直徑>1mm針尖樣瞳孔瞳孔直徑<5mm瞳孔散大2.形狀3.對光反射第十三頁,共十六頁。病情(bìngqíng)觀察的內容心理狀態的觀察患者心理的觀察應從患者的理解、對疾病的認識、處理和解決問題的能力、對疾病和住院的反響、價值觀、信念等方面來觀察。特殊檢查或藥物治療的觀察1.特殊檢查后的觀察:重點了解其本卷須知、生命體征、傾聽患者的主訴,防止并發癥的發生。2.特殊藥物治療時:應注意觀察其療效、副作用及毒性反響。對患者除了以上的觀察內容外,還應該注意觀察患者自理能力。了解患者自理能力可以有助于護士對患者進行針對性的護理,同時(tóngshí)協助分析患者疾病的狀況。第十四頁,共十六頁。謝謝(xièxie)!第十五頁,共十六頁。內容(nèiróng)總結危重病人的病情觀察。
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