出血、血栓與止血檢測《診斷學●血栓與止血》血栓病概述

血栓類疾病是一組因各種原因使血液在血管內或心臟中，流動的液體變為凝固的固體,致使血流發生不同程度受阻后所形成的綜合病征。?血栓栓塞可見于內、外、婦產科、兒科、五官、燒傷等臨床各科?血栓栓塞可遍及腦、心、肝、脾、肺、腎、四肢與皮膚等。生理性止血機制第一節止血機制構成血管壁、血小板凝血、抗凝系統纖維蛋白溶解系統血流

一血管壁的止血機制正常血管

內皮細胞

基膜

平滑肌細胞

膠原纖維 紅細胞

血小板

管腔

白細胞2、中膜層：由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維等組成，含豐富的TF、PGI-2合成酶等。3、外膜層：由結締組織組成，起支持和分隔作用4.局部粘度增高：血管收縮，血流減慢，血管通透性升高，血漿外滲。5.抗止血功能減弱：PGI-2、t-PA、

AT-Ⅲ合成分泌減少。外膜表面鏈接管道系統肌動蛋白微絲致密(d-)顆粒a-顆粒溶酶體線粒體二、血小板的作用（一）結構及組成：

血小板側面圖血小板縱切面d-granulea-granuleGPIb-IXreceptor-complexvonWillebrand-Factor纖維蛋白原GPIIb-IIIareceptor-complexReleaseof

糖蛋白vWF

纖維蛋白原

凝血因子ReleaseofADP5-HTcalciumetc內皮細胞lplatelet正常血小板功能collagenfibers（二）血小板止血功能：粘附反應（plateletadhesionreaction)：血小板粘附于內皮下組織或其他異物表面的功能。（膠原-vWF-GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ-血小板）

2.聚集反應(plateletaggregationreation)：血

小板與血小板之間相互粘附（血小板-

GPⅡb/Ⅲa-纖維蛋白原-GPⅡb/Ⅲa-血小板）

3.釋放反應(plateletreleasereaction)：血小

板顆粒內容物通過OCS釋放到血小板外

釋放條件：ADP（fromRBC)、起始凝血酶

致密體顆粒：ADP、ATP、5-HT、APα-顆粒：PF4、PDGF、TSP、Fg、vWF、FV5.促凝活性（plateletprocoagulant

activity,PPA)：PF3、PF4、釋放凝血

因子及凝血因子激活劑4.收縮功能(retractionfunction)：血小

板收縮蛋白，即肌動蛋白及肌球蛋白

等相互作用，使血凝塊中纖維蛋白網

發生收縮，使凝血塊更加堅固。（二）凝血機制：瀑布學說1.內源凝血途徑：從FⅫ激活至FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3的形成（內源性因子Ⅹ轉化復合物）固相激活：FⅫ的激活：由膠原、玻璃、白陶土激活液相激活：由KK水解激活2.外源凝血途徑：從FⅢ釋放至TF-Ⅶa-Ca2+的形成(外源性因子Ⅹ轉化復合物）3.共同凝血途徑：從FⅩ激活至纖維蛋白形成FⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3（凝血酶原酶）激活凝血酶原（FⅡ）四、抗凝系統1.細胞抗凝：a.

單核-巨噬細胞系統吞噬及清除作用b.

肝細胞的攝取和滅活作用及分泌抗凝作用物質（AT-Ⅲ）c.

內皮細胞合成釋放PGI2、TM、t-PA2.體液抗凝：抗凝血酶Ⅲ及肝素：AT-Ⅲ主要由肝及內皮細胞合成，肝素由肥大細胞合成，與AT-Ⅲ協同，可滅活FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa、Ⅻa，約占生理抗凝活性的60%蛋白Ｃ系統：PC、PS、TM。APC可滅活Ⅴa、Ⅷa和激活纖溶系統。c.TFPI：抑制TF-Ⅶa復合物、FⅩa（二）機制：1.纖溶因子

–PLG-PLa.內激活途徑：ＦⅫａ、K、凝血酶等激活

繼發性纖溶b.外激活途徑：ｔ-ＰＡ、u-PA釋放激活

原發性纖溶c.外源激活途徑：SK、UK溶栓治療2.纖維蛋白（原）溶解

a.纖維蛋白原降解（Fg）：原發性纖溶

b.非交聯纖維蛋白降解（FbⅠ及FbⅡ）

c.交聯纖維蛋白降解（FbⅠ-Ⅱ）：繼發性

纖溶D-dimer

3.纖維蛋白（原）降解產物(FDPs）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：

第二部分

止凝血障礙常用檢驗方法BleedingTimeTestTimerisstarteduponincisionBT=Timetocompletecessationoffreebloodflow臨床意義：BT延長：①血小板明顯減少，②血小板功能異常③嚴重缺乏某些凝血因子

如vWD、DIC。④血管異常⑤藥物影

響BT縮短：臨床意義不大2、血管性血友病因子（vWF)抗原測定Laurell免疫火箭電泳法：94.1%±32.5%ELISA法：70%~150%。意義減低：見于血管性血友病（vWD），是診斷vWD及分型的指標之一。增高：見于血栓性疾病。3血管性血友病因子活性（vWF:A)測定

原理：抗凝血漿血小板上GPIb受體結合吸附于膠乳顆粒的特異單抗，膠乳顆粒和受檢血漿中的vWF發生聚集，受檢血漿濁度出現變化。vWD的分型診斷vWF:AgvWF:AFⅧ：cvWF:A/vWF:AgFⅧ：c/vWF:Ag

診斷

NNN排除血友病A,vWD

≈1≈1vWDⅠ型＜0.7vWD2A2B2M＜0.7vWD2N和血友病A＞1.0血栓性疾病血小板檢測1、血塊收縮試驗在PRP中加入Ca2+或凝血酶，使血漿凝固形成血漿凝塊。血小板收縮蛋白使血小板伸出偽足拋于纖維蛋白索上，當血小板向心性收縮時，使纖維蛋白網眼縮小、血清析出。測量析出的血清體積可以反映血小板血塊收縮的能力。[參考值]收縮率（%）=［血清（ml）/全血(ml)×（100%-Hct］×100%。2h開始收縮，18h-24h完全收縮

析出的血清/全血量

65.8%±11%

2h18h-24h臨床意義：1.減低：（＜40%）見于ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細胞增多癥、低（無）纖維蛋白血癥、MM、原發性巨球蛋白血癥。2.增高：先天性或獲得性ⅩⅢ缺陷癥。血小板相關免疫球蛋白測定類型：PAIgG、PAIgM、PAIgA測定方法：ELISA、FCM。臨床意義：ITP、同種免疫性、藥物性血小板減少性紫癜、淋巴瘤、慢活肝、SLE、CLL、MM、Evan`s綜合征。免疫性血小板減少癥（ITP)診斷標準（2009）1、血小板計數減低（＜100×109/L)兩次以上2、脾一般不大3、骨髓象：巨核細胞增生正常，伴成熟障礙4、排除繼發性血小板減少癥，如：自身免疫病，甲亢，藥物免疫性血小板減少，同種免疫，淋巴細胞增值病，MDS，惡性腫瘤，脾亢。血小板P-選擇素測定P-選擇素/α-顆粒膜蛋白-140（GMP-140):血小板活化指標，可反映體內血小板的激活程度。臨床意義：P-選擇素增高是診斷急性心肌梗死、心絞痛、血管病變、深靜脈血栓形成、原發性血小板增多癥、腎病綜合征等的特異指標。血栓烷B2測定（TXB2)測定方法：ELISA法功能：促血管收縮和促血小板聚集，

TXA2PGI2意義：血栓前狀態和血栓性疾病二凝血和抗凝血試驗[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）意義：

主要檢測內凝途徑凝血因子缺陷APTT延長見于：◆內源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、

Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥。(先天性XII缺乏不出血）◆共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原◆

嚴重肝病、DIC.◆

循環中抗凝物質增多◆

普通肝素應用的首選監測指標－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內凝和共同途徑)縮短：

高凝狀態（腦血栓、心梗、DIC高凝期）2.血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

原理與方法

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固啟動外源性凝血系統Normal:11-13s;應有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++[意義]主要檢測外凝途徑凝血因子缺陷PT延長:1．遺傳性VII缺乏2.遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病縮短：高凝狀態（hypercoagulationstate）

4．纖溶亢進（如DIC后期）5．循環中抗凝物質增加，如SLE6．口服抗凝劑首選監測指標：PT延長

2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:國際正常化比值=PTRISI,ISI:國際靈敏度指標，正常：1.0±0.1；口服抗凝：2-2.5)3凝血時間（clottingtime,CT)玻璃試管靜脈血采血血液凝固Ⅻ玻璃、白陶土纖維蛋白4~12min

臨床意義：CT延長Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少。凝血酶原、因子V、X重度減少。纖維蛋白原嚴重減少。應用肝素、口服抗凝藥。纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加。循環抗凝物質增加.DICCT縮短：高凝狀態4血漿凝血酶時間（ThrombinTimeTT）原理：

血漿+凝血酶→纖維蛋白形成；（16－18s)

超過正常對照3s為延長。血漿標準凝血酶

臨床意義延長見于：①低纖維蛋白原血癥；②異常纖維蛋白原血癥；③FDP↑（FDP有抗凝血作用，DIC）④血漿中存在肝素樣抗凝物質5甲苯胺藍糾正實驗在TT延長的受檢血漿中加入少量的甲苯胺藍再測TT，若能糾正表示受檢血漿中存在類肝素物質或肝素增多。TT縮短＞5秒。意義：嚴重肝病、DIC、過敏性休克。6血漿抗凝血酶(AP)活性測定原理：受檢血漿加入過量凝血酶，抗凝血酶與AP形成1:1復合物，剩余凝血酶與S-2238作用顯色，顯色深淺與AT呈負相關意義：增高：血友病、白血病、AA、口服抗凝治療。減低：先天或獲得性AT缺陷癥，見于血栓性疾病、DIC、肝臟疾病。7血漿蛋白C活性測定原理：蛇毒液中protac為蛋白C特異激活劑，活化的蛋白C（APC)與特異發色底物作用，顯色。意義：PC可在凝血酶與凝血酶調節蛋白復合物作用下轉變為APC，APC可滅活因子Ⅷa、Ⅴa和促進纖溶活性，起抗凝血作用。8、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest,3Ptest)如果受檢血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產物復合物，則魚精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體并自行聚合成肉眼可見的纖維狀物。是原發纖溶和繼發纖溶的鑒別試驗之一。陽性：DIC早、中期陰性：正常人、晚期DIC或原發性纖溶9、血漿纖維蛋白原降解產物（FDPs）測定測定方法：膠乳法或ELISA法意義：陽性見于原發和繼發性纖溶癥10、血漿D-二聚體（D-dimer,D-D)

D-D陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞的重要試驗。陽性是診斷DIC和監測溶栓治療有效實驗，見于原發或繼發性纖溶癥11、血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物（plasmin-antiplasmincomplex,PAP)測定方法：ELISA法意義：反應纖溶酶活性，增高見于血栓前狀態和血栓性疾病。檢驗項目的選擇和應用一、止凝血疾病的篩檢試驗：

（一）、一期止血的篩檢試驗

原因BTPLT

血小板減少延長減少血小板增多延長增多血小板功能缺陷延長正常過敏、單純紫癜正常正常（二）、二期止血缺陷的篩檢試驗1.PT：外源性凝血途徑異常2.APTT：內源性凝血途徑異常原因PTAPTT

外源途徑缺陷AN

內源途徑缺陷NA

共同途徑缺陷AAFⅩⅢ缺陷NN（三）、纖溶亢進的篩檢試驗1.FDP：纖溶亢進2.D-dimer：繼發性纖溶亢進纖溶活性FDPD-dimer

原發性纖溶增高陰性繼發性纖溶增高陽性繼發性纖溶陰性陽性纖溶活性NNN抗血栓和溶栓治療的監測一、口服抗凝劑的監測1、凝血酶原時間測定（PT）2、控制指標：a.血漿凝血酶原時間比率（PTR）

1.5~2.0。b.國際標準化比率（INR）2.0~2.5。二、溶栓治療的監測1、可能發生出血的指標：a.纖維蛋白原（Fg)數小時降至1g/L以下。b.治療3天時的血小板<100×109/L。c.APTT延長2.5倍。2、溶栓治療有效的指標：a.凝血酶時間（TT）：正常的1.5～

2.5倍。b.纖維蛋白降解產物（FDP）：300～400mg/L。c.Fg:1.2-1.5g/L3、抗血小板藥物的監測藥物：阿司匹林、氯吡格雷、阿昔單抗a.BT:1-2倍b.PLT計數：50-60×109/L。c.血小板聚集實驗：振幅在基礎值：40-50%。4、降纖藥治療監測藥物：東菱克栓酶、蝮蛇抗酸酶a.Fg:1.0-1.5g/Lb.PLT:50-60×109/L。3、抗凝溶栓治療簡易監測方案實驗方法控制指標臨床意義

PTINR：2.0~3.0口服抗凝劑監測經典方法抗凝APTT對照值1.5~2.0肝素治療時延長

TT對照值1.5~2.5肝素治療時延長纖維蛋白原<1.0g/L有危險纖維蛋白溶解異常D-D二聚體↑↑纖維蛋白溶解異常的指標，可用于療效判斷DIC項目的選擇與應用彌散性血管內凝血（DIC)是由多種致病因素導致全身血管內微血栓形成和多臟器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發性纖溶亢進，造成臨床血栓-出血綜合征。血液高凝狀態廣泛血管內凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機制障礙出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發性纖亢進Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質血癥血液低凝狀態抗凝作用促凝物質入血或其它因素DIC臨床表現癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀▲出血（多部位性）▲低血壓或休克（不明性）▲栓塞（廣泛性）▲溶血（微血管性）實驗室表現1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）1）PLT↓2）PT延長3）Fib↓4）ATIII含量及活性↓5）血漿因子VIII:C活性↓2、繼發性纖維蛋白溶解亢進1）纖溶酶原含量及活性↓2）纖維蛋白（原）降解產生FDP明顯↑3）3P實驗+4）D-二聚體↑顯性失代償性DIC的積分診斷1）危險性評估：若存在易致DIC的原發病記2分，不存在記0分。2)計分標準

PLTFDPPTFg記分

＞100×109未增高延長＜3S≥1.0g/L0＜100×109延長3~6S＜1.0g/L1＜50×109中度增高延長＞6S2

重度增高3累計記分≥5分符合顯性DIC，小于5分提示非顯性DIC病案討論