心臟鈍挫傷寧醫大總院急診科：馬林瑞病例分享患者老年女性，主因“車禍致頭痛、頭暈伴胸痛、氣短10小時”入院?；颊呷朐呵?0小時乘坐小轎車時（轎車后排中間）不慎發生翻車事故，當即致患者頭痛、頭暈伴胸部疼痛、氣短及雙側肩部、腰背部疼痛不適，無意識喪失，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，無四肢抽搐不適。心臟查體未查及陽性體征。病例分享胸部CT提示：1、雙肺間質改變。雙肺挫傷。2、雙側液氣胸。3、側多發肋骨骨折，右側部分肋骨可疑骨折。雙側鎖骨骨折，周圍軟組織腫脹、積氣。頸根部及右側胸壁皮下軟組織積氣。心電圖、心臟彩超檢查未見異常。心梗三項：CK-MB6.3ng/mL;MYO216ng/mL;TNI1.91ng/mL心臟鈍挫傷（MyocardialcontusionMC）

既往對于心臟鈍挫傷的概念1.心臟震蕩：心肌損傷但不伴有心肌死亡。2.心臟挫傷：心肌損傷伴有心肌死亡。

現在統稱為心肌鈍挫傷（Lin-TiChang美國麻省醫院教授）不同概念對臨床診治工作的影響：心肌震蕩和心臟挫傷無法通過臨床表現加以區別，需要依靠病理才能區分。心臟鈍挫傷（MyocardialcontusionMC）

發生于15%--30%胸部創傷患者，大部分來自于交通事故（約占患者總數77%），以右心室受傷較為常見。

常見病因常見病因1.直接暴力：如汽車事故（約占77%）、墜落傷、運動傷等，致傷力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱之間的心臟受到擠壓。2.突然加速或減速：使懸垂于胸腔的心臟被撞擊受傷。3.爆裂傷：胸部受暴力沖撞，胸腔內壓力突然升高。4.間接暴力：腹部及下肢的嚴重擠壓傷，使血管內靜水壓升高，再加上腹腔內臟器上移，膈肌升高，胸腔內壓力被驟然增加。5.醫源性損傷：心內手術、體外心臟按壓、球囊擴張術等。病理生理主要為心臟損傷后心肌收縮力下降，協調功能下降，最終導致射血分數下降，心排出量下降，出現各種相應臨床表現。相關輔助檢查及病情評估ⅠⅡⅢCK、CK-MB、cTn、MYO、AST、LDH、α-HBD....一、心肌酶學檢查二、心電圖檢查超聲心動、CT、MRI等三、影像學檢查相關輔助檢查及病情評估心肌酶學檢查CK（肌酸激酶）在心肌細胞的含量僅次于骨骼肌，CK陽性率與ECG的ST段異常相近（95%）。但因其半壽期明顯較其它酶類短，48—72小時恢復正常。假陽性率為10%-15%。

相關輔助檢查及病情評估心肌酶學檢查CK-MB（肌酸激酶同工酶）在心肌含量較高，因此，相對于總CK，其特異性和敏感性更強。此同工酶還占骨骼肌CK的3%，也少量存在于小腸，膈肌，卵巢，前列腺之中。因此，在以上器官受到損傷時，其特異性也受到了限制，在骨骼肌損傷時，CK-MB可以加強表達，導致CK-MB同工酶含量增多，進一步限制了其特異性。注：一般認為血清CK-MB≥6%是心肌損傷的特異性指標。骨骼肌病變時CK-MB也可增高，但通常<5%。只有CK－MB／CK在4％－25％之間才考慮心肌損傷。相關輔助檢查及病情評估心肌酶學檢查

cTn（肌鈣蛋白）是肌肉組織收縮的調節蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中。它由肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白C三個亞單位組成。心肌細胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對心肌損傷有高度敏感和特異。cTnI因在心肌中無其它亞型存在，是一種理想的心肌細胞特異性標志物，特異性好于cTnT，另外，cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在心肌損傷時比cTnT早釋放入血，從上述兩個方面看，cTnI更優于cTnT。

注：cTnI高值達到0.09ug/ml，保持5-7d高水平，持續達14d左右，則提示患者存在心肌損傷。抽血樣時間在傷后6-8h更有臨床意義。cTnI對診斷MC有指導作用！??！相關輔助檢查及病情評估心肌酶學檢查

MYO（肌紅蛋白）是橫紋肌特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中。它是MC中最早出現的生化標志物，心肌受損后1小時即由受損的心肌細胞釋放入血，2-4小時血中明顯升高，24小時后恢復正常。注：當合并骨骼肌損傷時，易造成MC診斷假陽性。

相關輔助檢查及病情評估心肌酶學檢查LDH(血清乳酸脫氫酶)在心肌細胞中的含量僅次于腎臟，LDH升高較其它酶類遲緩，其半壽期較長，增高持續時間為5—10天。但其廣泛存在于人體的多種臟器、組織中。特異性也不很高。

Ⅱ二、心電圖檢查相關輔助檢查及病情評估心電圖檢查心電圖在心臟外傷的臨床應用是一種簡便方法，但它對MC診斷不敏感且特異性差，輕度MC患者的心電圖通常顯示正常，此時重復多次或連續監測非常有必要。相關輔助檢查及病情評估Ⅲ超聲心動、CT、MRI等三、影像學檢查相關輔助檢查及病情評估超聲心動圖超聲心動圖具有無電離輻射、檢查快速簡便、可重復等優點，可對心臟解剖進行評估，檢出與動態觀察心包積液、心肌挫傷、瓣膜破壞和室壁運動異常，協助心臟創傷診斷，對于MC臨床首選超聲心動圖，如果胸部外傷并發異常心電圖或血流動力學不穩定者均要進行該項檢查。注：超聲心動圖對于心臟創傷診斷的特異性和敏感性均高于X線檢查與核醫學檢查。相關輔助檢查及病情評估CT檢查胸部螺旋CT可以快速直接檢出縱膈血腫、肋骨骨折、心包積液和胸腔積液。對于心臟創傷的CT間接征象有：瓣膜破裂（如三尖瓣破裂的CT間接征象：對比劑回流下腔靜脈、冠狀靜脈竇擴張、上腔靜脈和下腔靜脈腫大）心包壓塞（CT間接征象：上下腔靜脈擴張，直徑等于或大于相鄰主動脈，對比劑反流入奇靜脈，門靜脈周圍淋巴水腫）室壁破裂、低血容量等征象注：心臟創傷的CT檢查價值主要是創傷部位的解剖學定位，多平面重建（MPR）圖像有助于描繪心肌損傷或破裂。相關輔助檢查及病情評估MRI檢查心臟MRI采用多種檢查序列可以顯示心臟解剖與評估心臟功能，同時MRI波譜分析憑借技術的優勢，可反映心臟的組織生化環境及磷氫代謝，另外MRI對心臟創傷積液性質與成分進行分析時，可借助心包脂肪與積液對比，容易對積液作出定性診斷。注：當臨床提示患者存在心肌損傷，超聲心動圖為陰性結果，心臟MRI卻能發現與顯示心肌病灶，對于病情穩定的心臟創傷患者是一個明確診斷與鑒別的重要檢查方法。MRI檢查時間較長，不適于病情兇險患者的診治。MC的分級MC的治療

有心包腔積血造成心臟壓塞著，應行心包穿刺抽液或行劍突下心包開窗引流術。對有活動性出血者，應及早開胸探查，以解除心臟壓迫和止血。若仍有頑固性心源性休克者，應用主動脈內球囊反博?？墒盏搅己眯ЧC的治療心包破裂冠狀動脈破裂心臟破裂手術指征：心包積血經臨床、影像學檢查或穿刺證實者；心包填塞；有持續增大的大量血胸患者小結

在美國，一切創傷是35歲以下年齡組死亡的主要原因。創傷可分為穿通性與非穿通性兩類，后者發生率超過90%。心臟鈍挫傷的臨床意義不僅在于其早期病情經過風險死亡率高，而且即使已進入慢性期后，其所潛匿的后遺癥仍可同樣的隨時威脅病人生命，若還并有嚴重心律失常、進行性充血性心力衰竭等并發癥，則更可增加死亡率，故救治心臟損傷成功的關鍵是早期診斷和及時手