新生兒呼吸窘迫綜合征

NewbornRespiratoryDistressSyndrome,NRDS1新生兒呼吸窘迫綜合征

NewbornRespirator課程結構概念病因和病理臨床表現輔助檢查鑒別診斷治療護理預防2課程結構概念2

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

NRDS指新生兒出生后不久即出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。罕見于成熟兒，主要見于早產兒。尤其是胎齡小于32～33周的早產兒。其基本特點為肺發育不成熟、肺表面活性物質缺乏而導致的進行性肺泡不張、肺液轉運障礙、肺毛細血管-肺泡間高通透性滲出性病變。其病理特征為肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。因此該病也稱為：肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)3新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)3PS的產生與作用覆蓋肺泡表面PS卵磷脂（PC）磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白質占13%表面活性物質蛋白孕18~20周開始產生，緩慢增加，35~36周迅速增加，達肺成熟水平。孕26~30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達高峰，隨后下降，足月時約為高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮細胞含量較恒定，只在孕28~30周出現小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩定肺泡內壓減少液體自毛細血管向肺泡滲出與磷脂結合增加表面活性作用糖類極少4PS的產生與作用覆PS卵磷脂（PC）磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂NRDS發病與年齡關系

胎齡愈小，發病率愈高胎齡

(wks)發病率

(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~55NRDS發病與年齡關系

胎齡愈小，發病率愈病因和病理PS合成量愈少早產兒胎齡愈小肺順應性愈差通氣/血流降低低氧代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡性循環6病因和病理PS合成量愈少早產兒胎齡愈小肺順應通氣/血流降低低

臨床表現進行性加重的呼吸窘迫(12小時內)

氧合不足滿足增加的肺擴張壓（代償）防止肺泡萎陷（代償）呼吸急促鼻翼扇動呼氣呻吟吸氣性三凹征發紺多數生后第2、3天病情嚴重，72小時后明顯好轉增加氣道橫截面積呼氣時聲門不完全開放呼吸輔助肌參與通氣減少氣流阻力（代償）提示還原血紅蛋白高于50克/升肺內氣體潴留產生正壓嚴重時：呼吸淺表，呼吸節律不整、呼吸暫停及四肢松弛胸廓扁平呼吸音減低呼氣時肺泡萎陷潮氣量小細濕啰音肺泡有滲出代償潮氣量減少7臨床表現進行性加重的呼吸窘迫(12小時內)

氧合不足滿動脈導管未閉（PDA）：恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；心臟動脈導管左向右分流導致動脈導管再次開放——PDA臨床表現：喂養困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續性雜音；嚴重者出現左心衰竭臨床表現8動脈導管未閉（PDA）：恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；

輔助檢查--實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒9

輔助檢查--實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒輔助檢查--影像學檢查特征性的X線表現：毛玻璃樣改變支氣管充氣征白肺10輔助檢查--影像學檢查特征性的X線表現：10

輔助檢查--影像學檢查兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網狀影，即毛玻璃樣改變（如圖）11

輔助檢查--影像學檢查11在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（如圖）輔助檢查--影像學檢查12輔助檢查--影像學檢查12雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（如圖）輔助檢查--影像學檢查13輔助檢查--影像學檢查13鑒別診斷濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝14鑒別診斷濕肺14鑒別診斷--濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后上述改變消失，肺野正常15鑒別診斷--濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，24小時后上述濕肺相同點：1.表現為呼吸增快、重者有發紺和呻吟2.聽診呼吸音減低，可有濕啰音。不同點：1.為暫時性呼吸增快（一般2~3天癥狀緩解消失），多見于足月兒，為自限性疾病2.多數吃奶佳、哭聲響亮及反應好3.X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀，云霧影，常見毛發線（葉間積液）。16濕肺相同點：不同點：16鑒別診斷--B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現與RDS不易區分17鑒別診斷--B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現與RDS不易區分17B組鏈球菌肺炎不同點：1.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史2.母血或宮頸拭子培養有B組鏈球菌生長3.機械通氣時所需參數較低4.病程不同,國內甚少見。相同點：臨床表現、X線胸片表現與本病難以區別18B組鏈球菌肺炎不同點：相同點：18鑒別診斷--膈疝胸片左側胸腔內可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向對側移位19鑒別診斷--膈疝胸片左側胸腔內可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向不同點：1.呼吸急促通常為陣發性2.患側胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.腹部凹陷4.胸片：患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向對側移位。膈疝相同點：表現為呼吸增快、發紺20不同點：膈相同點：20

常規

治療保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監測體溫、呼吸、心率、血壓、血氣保證液體和營養供應第1天5%或10%葡萄糖液70~80ml/（㎏·d）糾正酸中毒逐漸增加到120~150ml/（㎏·d），并補充電解質病情好轉后改為經口喂養，熱卡不足時輔以部分靜脈營養關閉動脈導管抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應依據細菌培養和藥敏結果選擇相應抗生素。限制液體量靜點吲哚美辛口服布洛芬考慮手術結扎糾正缺氧，改善循環，預防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導管仍不關閉治療21常規保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監測體溫、呼吸、心率、治療PS替代療法適應癥常用PS使用方法氣管插管緩慢注入肺內預防RDS發生或減輕RDS嚴重程度改善肺順應性和通換氣功能，降低呼吸機參數已確診的RDS或產房內防止RDS的預防性應用天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）改進的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重組PS：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，如Surfaxin2013版歐洲指南：胎齡較小、出生體重較低，確診RDS，立即給予。每種PS產品均有各自的推薦劑量，多數首次100~200mg/kg，部分RDS仍在進展患兒需使用第二劑或第三劑PS(100mg/kg)。兩劑以上優于單劑給藥。22治療PS替代療法適應癥常用PS使用方法PS替代療法注意事項1.使用前最好拍胸片確認氣管插管的準確位置2.表面活性物質有粘滯性易阻塞氣道，每次給藥后應用復蘇氣囊加壓通氣3.應用PS后，當朝氣量迅速增加時，應及時下調PIP及PEEP，以免發生肺氣漏4.預防性應用PS時，應避免因氣管插管時間過長而發生低氧血癥，導致早產兒腦損傷23PS替代療法注意事項1.使用前最好拍胸片確認氣管插管的準確位PS治療前后的胸片比較PS治療前

PS治療后24PS治療前后的胸片比較PS治療前PS治治療PIPPEEPRRTI

(cmH2O)(cmH2O)(bpm)(sec)RDS初調參數

20~254~620～400.3～0.5調節幅度1~21~250.05～0.1

氧療和輔助通氣25治療PIPPEEPRRTI

(cmH2O)關閉動脈導管注意事項1.嚴格限制入液量2.靜點吲哚美辛：共三劑：首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥緩慢滴注，用藥后12、24小時可再重復1次，每次0.1mg/kg。減少PDA和顱內出血3.布洛芬：共三劑：首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時、48小時后再重復1次，每次劑量5mg/kg。有較低的腎臟不良反應對胎齡<27周的早產兒用藥應慎重4.若藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時，行手術結扎治療26關閉動脈導管注意事項1.嚴格限制入液量護理常規護理氧療護理PS用藥護理對癥護理機械通氣監護27護理常規護理27一

常規護理

1嚴密觀察病情維持有效呼吸

根據缺氧程度選擇合適的吸氧方式，

注意患兒體位，給予肩下墊一軟枕，保持呼吸道通暢，及時清除口、鼻、咽部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸機管道28一常規護理

1嚴密觀察病情維持有效呼吸282維持患兒體溫的恒定①維持適宜的環境溫度，室溫：24～26℃，相對濕度：55～65%之間，體表溫度：36～37℃，使體內消耗量維持在最低水平。

②每2h監測一次體溫，根據體溫調節箱溫一

常規護理292維持患兒體溫的恒定一常規護理293保證液體和熱量

①每天詳細記錄出入量并測量體重

，

監測末梢血糖，防止發生低血糖。

②耐心喂養，每2～3h

喂哺一次，≤20ml/kg/d。選用母乳、低體重兒配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂養，避免喂哺過急而嗆咳，不能吸吮可用鼻飼或靜脈營養以保證能量供給

③

給予靜脈高營養時注意血管情況，嚴格控制輸液速度以免發生靜脈炎和肺水腫

一

常規護理303保證液體和熱量一常規護理30二氧療的護理1.根據發紺程度選用鼻導管、面罩或頭罩吸氧，因早產兒不耐受高濃度氧，易發生氧中毒和晶體組織后纖維化，維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa)和TcSO285%-93%為宜，不超過95%。如吸氧濃度超過30%，仍有低氧血癥，即應早期使用氣道正壓給氧（CPAP）.31二氧療的護理1.根據發紺程度選用鼻導管、面罩或頭罩吸2.常用鼻塞CPAP維持至少5cmH2O氣道正壓,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP氧濃度超過60%，壓力大于7cmH2O，動脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續酸血癥（PH<7.2），需用有創機械通氣治療。二氧療的護理322.常用鼻塞CPAP維持至少5cmH2O氣道正壓,如患兒頻繁三PS用藥護理

滴藥前徹底吸凈氣道內分泌物，用時將氣管插管暫時脫離呼吸機，使用三通接頭將ps注射器、氣管插管、復蘇囊連于一體。將溶解好PS的注射器通過三通接頭從氣管插管中直接滴入肺中。滴入時轉動患兒體位，分仰臥、右側、左側、半臥位，各滴入PS

總量的1/4，使藥物較均勻進入各肺葉。每一體位滴完后均用呼吸氣囊加壓呼吸2分鐘。滴藥半小時后復查血氣分析，6小時內禁止氣管內吸痰，6小時后復查胸片結果，根據血氣分析和胸片結果決定是否再次使用PS。33三PS用藥護理滴藥前徹底吸凈氣道內分泌物，用時將

（一）預防感染

1.嚴格執行消毒隔離制度，室內物品定期更換消毒，確?？諝夂臀锲非鍧?/p>

2.強化洗手意識，每次接觸患兒前后要洗手。嚴禁非本室工作人員入內，防止交叉感染

3.做好患兒皮膚和口腔護理，臍帶脫落前后都要保持清潔和干燥

4.給予抗感染對癥治療

四對癥護理34四對癥護理34

（二）預防呼吸機相關性肺炎

1.霧化吸入治療，防止喉頭水腫，稀釋痰液。

2.高頻呼吸機治療的患兒，每1～2小時為患兒翻身、拍背、吸痰。3.無菌操作動作輕柔，每次吸痰時間小于15s，以免氣道黏膜充血水腫甚至出血。四對癥護理35四對癥護理35

（三）多巴胺的護理

遵醫囑多巴胺每分鐘3—5ug/kg微量輸液泵靜滴升壓。密切觀察血壓、心率、尿量、外周血管灌流情況。多巡視，觀察局部皮膚顏色、溫度、彈性有無腫脹、滲出。如滲出，立即更換注射部位，外滲部位用50%硫酸鎂砂布濕敷局部至藥液吸收、滲出好轉四對癥護理36（三）多巴胺的護理四對癥護理36五機械通氣監測與護理（一）監測項目：

呼吸系統、循環系統、胸片、血氣分析、腦血流動力學、呼吸機工作狀態（二）機械通氣的護理

37五機械通氣監測與護理（一）監測項目：37

（一）機械通氣時的監測1.呼吸系統的監測：有無自主呼吸，是否人機同步如一側胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側通氣（常為右側），也可能并發氣胸觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護理提供主要證據PS治療后，肺血管阻力下降，肺動脈導管轉為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險性。密切觀察肺出血的先兆癥狀：如聽診肺部出現呼吸音減低或在短期內出現大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應及時報告醫師處理。38（一）機械通氣時的監測1.呼吸系統的監測：382.循環系統的監測：血壓下降、心率改變及心律失常.其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴張可反射性引起副交感神經興奮，使心率、血壓下降。過高的PEEP將影響心臟的回心血量，降低心輸出量導致低血壓同時增加肺血管阻力。應用高頻通氣后病人的心率和血壓會下降，因此在應用高頻通氣前先糾正血容量和心肌功能問題通氣量過大時CO2迅速排出，對心血管交感神經的興奮作用突然消失，周圍血管張力下降，使血壓明顯下降伴心率增快（一）機械通氣時的監測392.循環系統的監測：（一）機械通氣時的監測393.床邊X線胸片監測：呼吸機應用前后常規攝X線胸片，有條件者應每日或隔日攝X線胸片，如有病情變化，隨時攝胸片高頻通氣時因PEEP較常頻通氣時高，增加胸腔壓力，阻礙血液回流，導致胸壓的改變，必須在高頻通氣30-60分鐘內進行胸部X線檢查，監測肺擴張情況，防止氣胸，判斷平均氣道壓是否壓迫心臟，判斷病情變化指導叁數調節，初始階段應每6小時進行一次胸部X線。（一）機械通氣時的監測403.床邊X線胸片監測：（一）機械通氣時的監測404.血氣分析的監測：用PS后30分鐘.呼吸機初調參數或參數變化前后30分鐘.機械通氣期間每4-6小時監測一次.（一）機械通氣時的監測41（一）機械通氣時的監測415.腦血流動力學的監測：給PS后10分鐘內腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復正常，應注意給藥時動作輕柔，給藥后1小時內避免搬動患兒，集中護理操作。生后3天內做頭顱B超，注意與早產、缺氧等因素所致的顱內出血鑒別。（一）機械通氣時的監測425.腦血流動力學的監測：（一）機械通氣時的監測426.呼吸機工作狀態的監測每小時記錄各項叁數：吸氣時間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等臨床通過動脈血氣分析結果評估機械通氣效果，指導呼吸機通氣模式的選擇和叁數的調節，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來維持血氣在正常范圍。（一）機械通氣時的監測436.呼吸機工作狀態的監測（一）機械通氣時的監測43（二）機械通氣的護理1.體位:每2小時翻身一次，頸肩部墊一2cm～3cm的小毛巾，輕度仰伸位2.氣道濕化：濕化加熱器內及時添加無菌蒸餾水，新生兒機械通氣時不論是插管或鼻塞均應維持氣體溫度在氣管導管接口處達37℃，濕度100%。44（二）機械通氣的護理1.體位:每2小時翻身一次，頸肩部墊一23.口腔護理：每次吸痰后生理鹽水有效的口腔清潔，減少口咽部細菌下行感染。4.胸部叩擊：應用空心掌自外周向肺門拍擊，震動胸部使痰液松動易于吸出。出生體重小于1000g以下、心力衰竭、休克、嚴重的低氧血癥、顱內出血的患兒不宜進行胸部叩擊。（二）機械通氣的護理453.口腔護理：每次吸痰后生理鹽水有效的口腔清潔，減少口咽部細5.選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導管內徑的1/2。(氣管插管的型號即內徑(mm)＝體重(kg)/2＋2)6.吸痰時機：發現患兒忽然發紺、呼吸急促、躁動不安；患兒體位變化前后；插管口溢痰或痰鳴時；有人機對抗，肺部聽診有痰鳴音時應及時吸痰（二）機械通氣的護理465.選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導管內徑的1/2

吸痰方法：

操作中嚴格遵守無菌操作,兩人配合進行。對不耐受吸痰者，在操作前給患兒吸入高濃度氧1-2分鐘,SPO2100%。吸痰的負壓0.08～0.13MPa，吸引時間小于15秒

（二）機械通氣的護理47吸痰方法：（二）機械通氣的護理47預防--預防早產

加強高危妊娠和分娩的監護及治療；對欲行剖宮產或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度48預防--預防早產

48預防--促進胎肺成熟

對孕24～34周需提前分娩或有早產跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松49預防--促進胎肺成熟

49

預防—盡早應用PS

胎齡<30～32周的早產兒，力爭生后30分鐘內應用，若條件不允許也應爭取24小時內應用50

預防—盡早應用PS

胎齡<30～32周的早產兒

總結NRDS的病因：PS缺乏臨床表現：進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征、呼吸衰竭和PDA特征性的X線表現：毛玻璃樣改變、支氣管充氣征、白肺鑒別診斷：濕肺、B組鏈球菌肺炎、膈疝治療與護理：對癥支持治療、氧療和輔助通氣、PS替代療法預防：預防早產、促進胎肺成熟、盡早應用PS51總結NRDS的病因：PS缺乏謝謝聆聽52謝謝聆聽52

新生兒呼吸窘迫綜合征

NewbornRespiratoryDistressSyndrome,NRDS53新生兒呼吸窘迫綜合征

NewbornRespirator課程結構概念病因和病理臨床表現輔助檢查鑒別診斷治療護理預防54課程結構概念2

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

NRDS指新生兒出生后不久即出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。罕見于成熟兒，主要見于早產兒。尤其是胎齡小于32～33周的早產兒。其基本特點為肺發育不成熟、肺表面活性物質缺乏而導致的進行性肺泡不張、肺液轉運障礙、肺毛細血管-肺泡間高通透性滲出性病變。其病理特征為肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。因此該病也稱為：肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)55新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)3PS的產生與作用覆蓋肺泡表面PS卵磷脂（PC）磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白質占13%表面活性物質蛋白孕18~20周開始產生，緩慢增加，35~36周迅速增加，達肺成熟水平。孕26~30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達高峰，隨后下降，足月時約為高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮細胞含量較恒定，只在孕28~30周出現小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩定肺泡內壓減少液體自毛細血管向肺泡滲出與磷脂結合增加表面活性作用糖類極少56PS的產生與作用覆PS卵磷脂（PC）磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂NRDS發病與年齡關系

胎齡愈小，發病率愈高胎齡

(wks)發病率

(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~557NRDS發病與年齡關系

胎齡愈小，發病率愈病因和病理PS合成量愈少早產兒胎齡愈小肺順應性愈差通氣/血流降低低氧代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡性循環58病因和病理PS合成量愈少早產兒胎齡愈小肺順應通氣/血流降低低

臨床表現進行性加重的呼吸窘迫(12小時內)

氧合不足滿足增加的肺擴張壓（代償）防止肺泡萎陷（代償）呼吸急促鼻翼扇動呼氣呻吟吸氣性三凹征發紺多數生后第2、3天病情嚴重，72小時后明顯好轉增加氣道橫截面積呼氣時聲門不完全開放呼吸輔助肌參與通氣減少氣流阻力（代償）提示還原血紅蛋白高于50克/升肺內氣體潴留產生正壓嚴重時：呼吸淺表，呼吸節律不整、呼吸暫停及四肢松弛胸廓扁平呼吸音減低呼氣時肺泡萎陷潮氣量小細濕啰音肺泡有滲出代償潮氣量減少59臨床表現進行性加重的呼吸窘迫(12小時內)

氧合不足滿動脈導管未閉（PDA）：恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；心臟動脈導管左向右分流導致動脈導管再次開放——PDA臨床表現：喂養困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續性雜音；嚴重者出現左心衰竭臨床表現60動脈導管未閉（PDA）：恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；

輔助檢查--實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒61

輔助檢查--實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒輔助檢查--影像學檢查特征性的X線表現：毛玻璃樣改變支氣管充氣征白肺62輔助檢查--影像學檢查特征性的X線表現：10

輔助檢查--影像學檢查兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網狀影，即毛玻璃樣改變（如圖）63

輔助檢查--影像學檢查11在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（如圖）輔助檢查--影像學檢查64輔助檢查--影像學檢查12雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（如圖）輔助檢查--影像學檢查65輔助檢查--影像學檢查13鑒別診斷濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝66鑒別診斷濕肺14鑒別診斷--濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后上述改變消失，肺野正常67鑒別診斷--濕肺胸片生后2小時見雙肺細顆粒影，24小時后上述濕肺相同點：1.表現為呼吸增快、重者有發紺和呻吟2.聽診呼吸音減低，可有濕啰音。不同點：1.為暫時性呼吸增快（一般2~3天癥狀緩解消失），多見于足月兒，為自限性疾病2.多數吃奶佳、哭聲響亮及反應好3.X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀，云霧影，常見毛發線（葉間積液）。68濕肺相同點：不同點：16鑒別診斷--B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現與RDS不易區分69鑒別診斷--B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現與RDS不易區分17B組鏈球菌肺炎不同點：1.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史2.母血或宮頸拭子培養有B組鏈球菌生長3.機械通氣時所需參數較低4.病程不同,國內甚少見。相同點：臨床表現、X線胸片表現與本病難以區別70B組鏈球菌肺炎不同點：相同點：18鑒別診斷--膈疝胸片左側胸腔內可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向對側移位71鑒別診斷--膈疝胸片左側胸腔內可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向不同點：1.呼吸急促通常為陣發性2.患側胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.腹部凹陷4.胸片：患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向對側移位。膈疝相同點：表現為呼吸增快、發紺72不同點：膈相同點：20

常規

治療保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監測體溫、呼吸、心率、血壓、血氣保證液體和營養供應第1天5%或10%葡萄糖液70~80ml/（㎏·d）糾正酸中毒逐漸增加到120~150ml/（㎏·d），并補充電解質病情好轉后改為經口喂養，熱卡不足時輔以部分靜脈營養關閉動脈導管抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應依據細菌培養和藥敏結果選擇相應抗生素。限制液體量靜點吲哚美辛口服布洛芬考慮手術結扎糾正缺氧，改善循環，預防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導管仍不關閉治療73常規保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監測體溫、呼吸、心率、治療PS替代療法適應癥常用PS使用方法氣管插管緩慢注入肺內預防RDS發生或減輕RDS嚴重程度改善肺順應性和通換氣功能，降低呼吸機參數已確診的RDS或產房內防止RDS的預防性應用天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）改進的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重組PS：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，如Surfaxin2013版歐洲指南：胎齡較小、出生體重較低，確診RDS，立即給予。每種PS產品均有各自的推薦劑量，多數首次100~200mg/kg，部分RDS仍在進展患兒需使用第二劑或第三劑PS(100mg/kg)。兩劑以上優于單劑給藥。74治療PS替代療法適應癥常用PS使用方法PS替代療法注意事項1.使用前最好拍胸片確認氣管插管的準確位置2.表面活性物質有粘滯性易阻塞氣道，每次給藥后應用復蘇氣囊加壓通氣3.應用PS后，當朝氣量迅速增加時，應及時下調PIP及PEEP，以免發生肺氣漏4.預防性應用PS時，應避免因氣管插管時間過長而發生低氧血癥，導致早產兒腦損傷75PS替代療法注意事項1.使用前最好拍胸片確認氣管插管的準確位PS治療前后的胸片比較PS治療前

PS治療后76PS治療前后的胸片比較PS治療前PS治治療PIPPEEPRRTI

(cmH2O)(cmH2O)(bpm)(sec)RDS初調參數

20~254~620～400.3～0.5調節幅度1~21~250.05～0.1

氧療和輔助通氣77治療PIPPEEPRRTI

(cmH2O)關閉動脈導管注意事項1.嚴格限制入液量2.靜點吲哚美辛：共三劑：首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥緩慢滴注，用藥后12、24小時可再重復1次，每次0.1mg/kg。減少PDA和顱內出血3.布洛芬：共三劑：首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時、48小時后再重復1次，每次劑量5mg/kg。有較低的腎臟不良反應對胎齡<27周的早產兒用藥應慎重4.若藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時，行手術結扎治療78關閉動脈導管注意事項1.嚴格限制入液量護理常規護理氧療護理PS用藥護理對癥護理機械通氣監護79護理常規護理27一

常規護理

1嚴密觀察病情維持有效呼吸

根據缺氧程度選擇合適的吸氧方式，

注意患兒體位，給予肩下墊一軟枕，保持呼吸道通暢，及時清除口、鼻、咽部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸機管道80一常規護理

1嚴密觀察病情維持有效呼吸282維持患兒體溫的恒定①維持適宜的環境溫度，室溫：24～26℃，相對濕度：55～65%之間，體表溫度：36～37℃，使體內消耗量維持在最低水平。

②每2h監測一次體溫，根據體溫調節箱溫一

常規護理812維持患兒體溫的恒定一常規護理293保證液體和熱量

①每天詳細記錄出入量并測量體重

，

監測末梢血糖，防止發生低血糖。

②耐心喂養，每2～3h

喂哺一次，≤20ml/kg/d。選用母乳、低體重兒配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂養，避免喂哺過急而嗆咳，不能吸吮可用鼻飼或靜脈營養以保證能量供給

③

給予靜脈高營養時注意血管情況，嚴格控制輸液速度以免發生靜脈炎和肺水腫

一

常規護理823保證液體和熱量一常規護理30二氧療的護理1.根據發紺程度選用鼻導管、面罩或頭罩吸氧，因早產兒不耐受高濃度氧，易發生氧中毒和晶體組織后纖維化，維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa)和TcSO285%-93%為宜，不超過95%。如吸氧濃度超過30%，仍有低氧血癥，即應早期使用氣道正壓給氧（CPAP）.83二氧療的護理1.根據發紺程度選用鼻導管、面罩或頭罩吸2.常用鼻塞CPAP維持至少5cmH2O氣道正壓,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP氧濃度超過60%，壓力大于7cmH2O，動脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續酸血癥（PH<7.2），需用有創機械通氣治療。二氧療的護理842.常用鼻塞CPAP維持至少5cmH2O氣道正壓,如患兒頻繁三PS用藥護理

滴藥前徹底吸凈氣道內分泌物，用時將氣管插管暫時脫離呼吸機，使用三通接頭將ps注射器、氣管插管、復蘇囊連于一體。將溶解好PS的注射器通過三通接頭從氣管插管中直接滴入肺中。滴入時轉動患兒體位，分仰臥、右側、左側、半臥位，各滴入PS

總量的1/4，使藥物較均勻進入各肺葉。每一體位滴完后均用呼吸氣囊加壓呼吸2分鐘。滴藥半小時后復查血氣分析，6小時內禁止氣管內吸痰，6小時后復查胸片結果，根據血氣分析和胸片結果決定是否再次使用PS。85三PS用藥護理滴藥前徹底吸凈氣道內分泌物，用時將

（一）預防感染

1.嚴格執行消毒隔離制度，室內物品定期更換消毒，確?？諝夂臀锲非鍧?/p>

2.強化洗手意識，每次接觸患兒前后要洗手。嚴禁非本室工作人員入內，防止交叉感染

3.做好患兒皮膚和口腔護理，臍帶脫落前后都要保持清潔和干燥

4.給予抗感染對癥治療

四對癥護理86四對癥護理34

（二）預防呼吸機相關性肺炎

1.霧化吸入治療，防止喉頭水腫，稀釋痰液。

2.高頻呼吸機治療的患兒，每1～2小時為患兒翻身、拍背、吸痰。3.無菌操作動作輕柔，每次吸痰時間小于15s，以免氣道黏膜充血水腫甚至出血。四對癥護理87四對癥護理35

（三）多巴胺的護理

遵醫囑多巴胺每分鐘3—5ug/kg微量輸液泵靜滴升壓。密切觀察血壓、心率、尿量、外周血管灌流情況。多巡視，觀察局部皮膚顏色、溫度、彈性有無腫脹、滲出。如滲出，立即更換注射部位，外滲部位用50%硫酸鎂砂布濕敷局部至藥液吸收、滲出好轉四對癥護理88（三）多巴胺的護理四對癥護理36五機械通氣監測與護理（一）監測項目：

呼吸系統、循環系統、胸片、血氣分析、腦血流動力學、呼吸機工作狀態（二）機械通氣的護理

89五機械通氣監測與護理（一）監測項目：37

（一）機械通氣時的監測1.呼吸系統的監測：有無自主呼吸，是否人機同步如一側胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側通氣（常為右側），也可能并發氣胸觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護理提供主要證據PS治療后，肺血管阻力下降，肺動脈導管轉為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險性。密切觀察肺出血的先兆癥狀：如聽診肺部出現呼吸音減低或在短期內出現大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應及時報告醫師處理。90（一）機械通氣時的監測1.呼吸系統的監測：382.循環系統的監測：血壓下降、心率改變及心律失常.其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴張可反射性引起副交感神經興奮，使心率、血壓下降。過高的PEEP將影響心臟的回心血量，降低心輸出量導致低血壓同時增加肺血管阻力。應用高頻通氣后病人的心率和血壓會下降，因此在應用高頻通氣前先糾正血容量和心肌功能問題通氣量過大時CO2迅速排出，對心血管交感神經的興奮作用突然消失，周圍血管張力下降，使血壓明顯下降伴心率增快（一）機械通氣時的監測912.循環系統的監測：（一）機械通氣時的監測393.床邊X線胸片監測：呼吸機應用前后常規攝X線胸片，有條件者應每日或隔日攝X線胸片，如有病情變化，隨時攝胸片高頻通氣時因PEEP較常頻通氣時高，增加胸腔壓力，阻礙血液回流，導致胸壓的改變，必須在高頻通氣30-60分鐘內進行胸部X線檢查，監測肺擴張情況，防止氣胸，判斷平均氣道壓是否壓迫心臟，判斷病情變