癌癥患者三階梯止痛治療南京軍區總醫院項丹

1癌癥患者三階梯止痛治療疼痛的定義？國際疼痛學會（IASP）1994年定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。內臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經病理性疼痛：自發的、燒灼樣、觸電樣疼痛2癌癥患者三階梯止痛治療與普通疼痛相比，癌癥疼痛有以下幾個特點：癌癥疼痛比較劇烈。持續時間比較長。常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。癌痛具有社會性。癌痛非常復雜。3癌癥患者三階梯止痛治療侵犯軟組織、骨骼、神經系統穿刺、手術、放化療褥瘡帶狀皰疹病因4癌癥患者三階梯止痛治療疼痛強度的評估方法1.數字分級法（NRS）▲可以口述或書面形成使用。最常用。▲可教會病人和家屬使用。可詳細記錄每日變化，利于治療前后對比。5癌癥患者三階梯止痛治療疼痛強度的評估方法6癌癥患者三階梯止痛治療疼痛強度的評估方法無痛劇痛7癌癥患者三階梯止痛治療新三階梯鎮痛原則1235個體化給藥注意具體細節按階梯給藥按時給藥4口服給藥8癌癥患者三階梯止痛治療

非甾體類藥物±輔助藥物阿片類藥物±非甾體類鎮痛藥±輔助藥物脊柱硬膜外阿片類藥物局部麻醉劑選擇性的神經阻滯神經毀損術全麻全面鎮靜疼痛消失輕中度疼痛中重度難治性疼痛新三階梯鎮痛方案及原則9癌癥患者三階梯止痛治療癌痛治療的代表藥物一階梯：NSAIDs阿司匹林、對乙酰氨基酚、賽來昔布等二階梯：弱阿片類受體激動劑可待因三階梯：強阿片類受體激動劑嗎啡、羥考酮、芬太尼阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。在新修訂的指南進一步強調阿片藥物在癌痛治療中的地位。10癌癥患者三階梯止痛治療常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等11癌癥患者三階梯止痛治療NSAID是指一類不含皮質激素而具有抗炎、鎮痛和解熱作用的藥物鎮痛機制:抑制前列腺素的生成NSAIDS特點：鎮痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性,但有劑量極限性（天花板效應）治療骨轉移疼痛病人，聯合阿片類藥可明顯提高療效NSAIDS不良反應:1消化系統：消化性潰瘍消化道出血2血液系統：血小板功能障礙3肝腎功能損傷12癌癥患者三階梯止痛治療阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。13癌癥患者三階梯止痛治療輔助藥物類型皮質類固醇，抗炎鎮痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥，神經病理性疼痛有效14癌癥患者三階梯止痛治療可待因可待因是WHO推薦的弱阿片類受體激動劑，主要用于治療中度癌性疼痛。它作用機理與嗎啡相似，鎮痛效果為嗎啡的1/4～1/6，并具有中樞鎮咳作用。口服吸收快，生物利用度為40%～70%，鎮痛時間4～6小時。15癌癥患者三階梯止痛治療嗎啡嗎啡是WHO推薦的強阿片類藥物，最常用于治療中到重度癌性疼痛。嗎啡和阿片受體結合起鎮痛和鎮靜作用。作用維持時間4～6小時。口服吸收后在肝臟與葡萄糖醛酸結合，代謝產物主要由腎臟排出，一次用藥后24小時絕大部分排出體外。目前多使用緩釋嗎啡制劑，如美施康定，一般從10mg開始，每12小時1次，逐步增加至有效劑量。副作用包括：頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴。16癌癥患者三階梯止痛治療羥考酮羥考酮為半合成強阿片類藥，屬阿片受體激動劑。它的等效止痛作用強度是嗎啡的兩倍。口服生物利用度高60%～87%，清除半衰期短，約4.5小時，代謝物主要經腎臟排泄。惡心、嘔吐等反應低于嗎啡。17癌癥患者三階梯止痛治療芬太尼芬太尼是強阿片類藥物，應用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期17小時。芬太尼透皮貼劑因其高效、低分子量和高脂溶性適于皮膚給藥，尤其適用于不能口服用藥的病人。藥物吸收速度與敷貼面積有關，經皮吸收生物利用度92%，首次給藥6～12小時產生鎮痛效果，12～24小時血藥濃度達穩定狀態，72小時更換可維持療效。18癌癥患者三階梯止痛治療阿片類藥物的劑量滴定起效快、半衰期短的藥物更適合滴定hh奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定19癌癥患者三階梯止痛治療2011ESMO指南提出：Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.如果每天處理爆發痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。20癌癥患者三階梯止痛治療奧施康定滴定法第1步疼痛評分≧4或出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受給藥60分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應口服奧施康定10mg*1（鎮痛作用60分鐘達峰）21癌癥患者三階梯止痛治療奧施康定滴定法第2步給藥60分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應VAS評分≥7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%)VAS評分≥4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%)VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估VAS評分≥7分增加50%速釋嗎啡劑量VAS評分≥4分維持速釋嗎啡劑量VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估持續評估至12小時，給予奧施康定10mg口服24小時總結阿片藥物總劑量轉換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量22癌癥患者三階梯止痛治療劑量滴定需熟練掌握的數據輕度疼痛（VAS1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VAS4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VAS7~10）阿片藥物加量50~100%口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h23癌癥患者三階梯止痛治療案例：

黃某，就診疼痛8分給予奧施康定10mg，1小時后評估6分，10mg嗎啡針，1小時后4分，10mg嗎啡針，1小時后2分，之后評分均小于4分,12小時時給奧施康定10mg病人第2天怎么用藥？

20mg+20*3/1.5=60mg60mg/2=30mg24癌癥患者三階梯止痛治療腎損傷與鎮痛藥物選擇25癌癥患者三階梯止痛治療特殊疼痛的處理

與炎癥有關的疼痛試用NSAIDs或糖皮質激素

不伴有腫瘤急癥的骨痛

神經壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質激素

預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變試用放療、激素或化療

神經病理性疼痛

阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和局部藥物合理劑量試用2-3周后結果不理想：考慮疼痛科轉診/疼痛專科醫師會診或求助于麻醉師/神經外科醫師26癌癥患者三階梯止痛治療阿片類藥物的副作用

便秘惡心、嘔吐鎮靜呼吸抑制軀體依賴27癌癥患者三階梯止痛治療便秘因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經的排便反射，因而造成便秘便秘一旦發生，不會逐漸耐受預防措施

刺激性瀉藥+大便軟化劑

阿片類藥物加量，瀉藥也應增加增加膳食纖維及液體攝入如果條件允許，適當參加鍛煉28癌癥患者三階梯止痛治療惡心/嘔吐惡心、嘔吐發生率為15％～33％。可能由興奮延髓催吐化學感受器、阿片類藥物有關的胃排空延遲引起。一般最初幾天明顯，以后逐漸減輕。女性、消化系腫瘤、合并放化療者易引起惡心、嘔吐。在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥。可加用精神神經安定劑來改善癥狀。避免使用5-HT3止吐藥。29癌癥患者三階梯止痛治療呼吸抑制納絡酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。靜注后可立即起效，并持續1～4小時。通常用納絡酮的稀釋液（0.4毫克溶于10毫升鹽水）即可治療癥狀性呼吸抑制，每分鐘用藥0.5毫升）。需要重復用，劑量應根據患者的呼吸頻率來調整，使能改善呼吸功能卻不拮抗鎮痛作用，避免導致快速撤藥反應。給氧、補液等對癥、支持治療。尼可剎米、二甲弗林等中樞神經興奮劑，因具有脊髓興奮作用可能引起驚厥，應慎用。30癌癥患者三階梯止痛治療口服給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經濟、易于接受穩定的血藥濃度療效確切，安全性高更易于調整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長期服藥2三階梯治療原則之二31癌癥患者三階梯止痛治療按時給藥

按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續的緩解反對單一按需給藥的PRN醫囑既要有長期醫囑，也要有即刻醫囑過量

鎮痛

疼痛持續預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

疼痛發作，需要服止痛藥PRN給藥方案3三階梯治療原則之三32癌癥患者三階梯止痛治療個體化給藥對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物無理想標準用量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量的藥物。